跌倒干预指南新新课件

内科：习娇《Morse评估表》的应用前言老年人跌倒不是一种意外，而是存在潜在的危险因素。老年人跌倒可以预防和控制。跌倒后果：死亡、大量残疾、活动能力、恐惧心理、生活质量下降。1.现状评估问题是什么？2.确认危险因素原因是什么？3.制定和评估干预措施

哪些方法有用？4.组织实施如何完成？干预流程:世界卫生组织推荐的四步骤公共卫生方法

《Morse跌倒评估量表》

1病人曾跌倒无=0,有=252病人有两个或两个以上诊断无=0,有=153行走时需要的辅助物无/完全卧床/护士辅助=0，丁行拐杖/手杖/四脚叉=15，依扶家具=304静脉输入无=0,有=205步态正常/卧床休息/轮椅=0，乏力=10损伤=206精神状况正常=0，忘记自己的限制=15总分一、病人曾跌倒→病人在入院前三个月或入院后曾经有跌倒（晕厥）的病史评分为25分，没有则为0分；

在评估过程中仍需注意,如向患者询问跌倒史时,患者不愿说出自己跌倒过,或有不服老的心理，以及有的因记忆力下降已忘记时,应询问与患者长期生活在一起的家属或照顾者。二、病人有两个或两个以上诊断神经系统疾病：卒中、帕金森病、脊椎病、小脑疾病、前庭疾病、外周神经系统病变；心血管疾病：体位性低血压、脑梗死、小血管缺血性病变等；影响视力的眼部疾病：白内障、偏盲、青光眼、黄斑变性等；心理及认知因素：痴呆、抑郁症;内分泌疾病：糖尿病等；其他：眩晕、惊厥、偏瘫、足部疾病及畸形等；感染、肺炎及其他呼吸道疾病、血氧不足、贫血、脱水以及电解质平衡紊乱；泌尿系统疾病或其他因伴随尿频、尿急、尿失禁等症状而匆忙去洗手间、排尿性晕厥等；有的患者对自己疾病并不了解或了解不全面,正确的方法是查看病历或询问医生；如有其中两个或两个以上诊断评分为15分，一个或无则为0分；药物

三、行走时需要的辅助物

→如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为0分。→病人使用丁形拐杖/手杖/学步车，或行走时需要的辅助物，则评分为15分;→患者一边走一边用手扶床头/床尾/柜台/墙,评分为30分;行走辅助条目实际是评估行动辅助用具的使用,主要通过观察和询问患者在行走或转移时是否需要辅助物来评估患者的活动能力及平衡能力,以此判断患者是否有行动和平衡功能障碍及因此而导致跌倒的风险,评估只依靠询问未对患者进行观察,是未能真正理解条目评估的内容。四、静脉输入→病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药)均评分为25分；→常规输液或没有输液评分为0分；

患者输液治疗增加跌倒的风险,原因是患者输液增加了尿量及排尿的次数,而尿频能增加跌倒风险。患者在下床如厕时由于有输液管道约束活动受到影响,一侧肢体输液不能活动,在遇到危险时也不能保护自己,而这些原因都有可能增加跌倒的机会。五、步态→正常步态/卧床休息/轮椅，病人自然挺胸，肢体协调，评分为0分；→乏力：病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑，评分为10分。病人年龄超过65岁或存在体位性低血压：评分为10分；→损伤步态：病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节直，小步态或病人不抬腿拖着脚走，评分为20分。（功能障碍、残疾）最常见的是将乏力和损伤评判错误,双下肢虚弱乏力的患者并不一定出现肌力及功能下降,而可能因年老、疾病或卧床时间长久未下地行走等原因影响体能感觉到双下肢力量不足。而损伤评估的是因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或双侧肢体运动感觉功能下降或残疾。

六、精神状况→病人表现为躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍知觉障碍（视觉、听觉、平衡能力、认知能力）或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分。

在认知障碍如记忆力、判断力下降时,患者可能不会正确地分析生活中的跌倒危险或忘记护士宣教的内容而发生跌倒。②观察患者的遵医行为:部分患者能接受和理解防跌倒的知识,但是并未转变为行为,有的患者尤其是老年人表现为过于自信,习惯难以改变,如上下床起身过快等。因此,在评估患者时,不仅要评估患者有无防跌倒意识,是否接受和遵守健康教育,还要评估是否存在认知障碍,并观察患者在日常活动中是否确实遵医、量力而行。

造成差异的主要原因双击添加标题文字概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念以询问代替观察23忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。1不同的护士对于莫尔斯跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价"静脉治疗"、“步态”以及“认知状态”三项差异较大。MORSE量表评估分级：0—24分→跌倒低度危险群；25—44分→中度危险群；≥45分→高度危险群≥45分→高度危险群：每天评估一次；≤35分：每周评估一次；护理记录:首次护记描述→“患者跌倒风险评估分示：45分，属于高度危险群，患者家属已签署《住院患者跌倒风险告书》，