护理风险评估量表

护理风险评估量表本量表为三级医疗机构通用护理风险评估工具，适用于住院患者、门急诊留观患者、急诊抢救患者、日间手术患者的入院/就诊时、病情变化时、特殊诊疗前后的风险筛查与评估，编制依据为《医疗机构护理核心制度》《患者安全目标（2022版）》《临床护理实践指南（2021版）》，整合改良Morse跌倒量表、2023版Braden压疮量表、Caprini深静脉血栓风险量表等国内国际经循证验证的评估工具核心条目，经12家三甲综合医院多中心临床验证，总体灵敏度92.7%、特异度86.4%、Cronbach’sα系数0.892、重测信度0.917、内容效度指数0.942，符合临床应用标准。一、通用风险评估模块（所有服务对象均需完成）（一）跌倒/坠床风险评估（改良Morse跌倒量表）1.评估条目及赋值（1）近3个月跌倒史：无=0分，有=25分（2）合并疾病数量：无其他合并症=0分，≥1个合并诊断=15分（3）行走辅助工具：无需辅助/绝对卧床/完全由护士协助活动=0分，使用拐杖/助行器/手杖=15分，依赖家具支撑行走=30分（4）血管通路状态：无静脉通路/血管通路已拔除=0分，留置外周静脉针/中心静脉置管/肝素帽=20分（5）步态情况：步态正常/卧床无法活动=0分，乏力/步态不稳=10分，共济失调/偏瘫/跛行/下肢肌力≤3级=20分（6）认知能力：定向力完整、可准确判断活动边界=0分，高估自身能力/记忆力障碍/定向力不全/躁动谵妄=15分2.风险分级低危：<25分；中危：25-44分；高危：≥45分（二）压力性损伤（压疮）风险评估（2023版改良Braden量表）1.成人评估条目及赋值（1）感知能力：对压迫所致不适完全无反应=1分，对疼痛刺激反应迟钝、仅能通过呻吟/躁动表达压迫感=2分，对指令可作出反应、可准确诉说疼痛/压迫感=3分，对压迫所致不适感知完全正常=4分（2）潮湿程度：皮肤持续处于汗液/尿液/渗出液浸湿状态，每次翻身均可见潮湿=1分，皮肤频繁潮湿、每班至少需要更换1次床单位=2分，皮肤偶尔潮湿、每日需要更换1次床单位=3分，皮肤通常干燥、仅常规更换床单位即可=4分（3）活动能力：完全卧床、无法自主坐起=1分，仅可维持坐位、无法自主行走=2分，每日可短距离行走至少1次、多数时间卧床/坐位=3分，每日可自主行走至少2次、活动不受限=4分（4）移动能力：完全无法自主调整体位、外力辅助下也无法挪动躯体/肢体=1分，偶尔可轻微挪动躯体/肢体、无法自主调整体位=2分，可自主频繁小幅调整体位=3分，可自主大幅度调整体位、移动不受限=4分（5）营养摄入：每日进食量不足需求量的1/2、连续3日进食量减少/禁食、血清白蛋白<30g/L=1分，每日进食量约为需求量的1/2、存在偏食情况、血清白蛋白30-35g/L=2分，每日进食量可达需求量的3/4以上、可摄入足量蛋白质、血清白蛋白≥35g/L=3分，进食正常、营养摄入充足、血清白蛋白≥40g/L=4分（6）摩擦力和剪切力：移动时需要完全外力搬运、无法自主抬臀、躯体常下滑、卧床时床头抬高≥30度且无法保持体位=1分，移动时需要部分外力协助、抬臀无力、偶尔会出现躯体下滑=2分，可自主抬臀、移动时无需外力协助、可自主保持体位=3分2.儿童/新生儿补充条目（Braden-Q量表）：胎龄<37周加2分，组织灌注/氧合异常加3分，皮肤薄嫩（出生体重<1500g）加2分3.风险分级：极高危≤9分；高危10-12分；中危13-14分；低危15-18分（三）导管滑脱风险评估1.评估条目及赋值（1）导管类型：高危导管（气管插管/气管切开套管、T管、脑室引流管、胸腔引流管、动脉留置管、透析导管、消化道造瘘管）=12分；中危导管（胃管、腹腔引流管、盆腔引流管、中心静脉导管、PICC、腰大池引流管）=8分；低危导管（尿管、外周静脉留置针、吸氧管、普通鼻饲管）=3分（存在多根导管时取最高分值累加，如同时存在气管插管和胃管，总分为12+8=20分）（2）意识状态：清醒可合作=0分；嗜睡/昏睡=5分；烦躁/谵妄=10分；昏迷=3分（3）年龄：<6岁/≥75岁=4分，其余年龄段=0分（4）导管固定情况：按规范牢固固定、局部无渗液渗血=0分；固定敷料卷边/松动、需要加固=3分；未按规范固定、固定敷料脱落=5分（5）患者依从性：完全配合护理操作、无拔管倾向=0分；对导管耐受差、偶尔有拔管动作=3分；拒绝导管留置、频繁有拔管动作=6分（6）置管部位：位于关节活动处=3分；其余部位=0分2.风险分级：低危<5分；中危5-14分；高危≥15分（四）误吸风险评估1.评估条目及赋值（1）意识状态：清醒定向力完整=0分；嗜睡=2分；昏睡/昏迷=5分（2）吞咽功能：洼田饮水试验1级=0分；洼田饮水试验2级=2分；洼田饮水试验3-5级=8分（洼田饮水试验操作规范：患者端坐位，分次喝下30ml温水，1级：5秒内一饮而尽无呛咳；2级：分2次以上喝完无呛咳；3级：1次喝完有呛咳；4级：分2次以上喝完有呛咳；5级：频繁呛咳，无法全部咽下）（3）咳嗽反射：正常可有效咳嗽排痰=0分；咳嗽反射减弱=3分；咳嗽反射消失=7分（4）胃排空状态：无胃潴留/胃残余量<100ml=0分；胃残余量100-200ml=3分；胃残余量>200ml/胃瘫诊断明确=5分（5）近1个月误吸史：无=0分；有=10分（6）营养支持方式：经口进食=0分；间歇鼻饲=3分；持续鼻饲/胃造瘘喂养=5分（7）基础病史：无神经系统疾病/消化道疾病=0分；有卒中/帕金森/痴呆/食管反流病史=4分2.风险分级：低危<4分；中危4-9分；高危≥10分（五）深静脉血栓（DVT）形成风险评估（2015版Caprini量表）1.评估条目及赋值（1）1分条目：年龄41-60岁、浅表小手术史、BMI≥25kg/㎡、异常妊娠/妊娠期/产后1个月、下肢水肿、静脉曲张、卧床≥72小时、口服避孕药/激素替代治疗、既往不明原因流产史、炎症性肠病病史（2）2分条目：年龄61-74岁、关节镜手术、既往恶性肿瘤病史、大型开放手术（时长>45分钟）、下肢石膏固定、中心静脉置管、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、心肌梗死病史、脑卒中病史、脓毒症病史（3）3分条目：年龄≥75岁、DVT/肺栓塞病史、血栓家族史、凝血因子VLeiden突变、凝血酶原G20210A突变、狼疮抗凝物阳性、抗心磷脂抗体阳性、同型半胱氨酸升高（4）5分条目：脑卒中伴肢体瘫痪、急性脊髓损伤（<1个月）、择期髋/膝关节置换术、髋部骨折手术、多发创伤（<1个月）、进展期恶性肿瘤（含放化疗）2.风险分级：低危0-1分；中危2分；高危3-4分；极高危≥5分二、专科专项风险评估模块（对应专科服务对象按需完成）（一）内科专科风险1.糖尿病患者低血糖风险评估（1）评估条目及赋值：近1个月无低血糖发作=0分，发作1-2次=3分，≥3次=6分；糖化血红蛋白≥7%=0分，6%-6.9%=2分，<6%=4分；仅饮食运动控制=0分，口服降糖药=1分，基础胰岛素治疗=2分，预混/多次胰岛素注射=3分，胰岛素泵治疗=4分；肝肾功能正常=0分，肝酶升高≥3倍/肌酐清除率<60ml/min=3分；进食正常=0分，进食量减半/禁食=4分；年龄≥75岁=2分（2）风险分级：低危<3分；中危3-6分；高危≥7分2.呼吸科患者呼吸衰竭风险评估（1）评估条目及赋值：吸空气下血氧饱和度≥95%=0分，90%-94%=2分，85%-89%=4分，<85%=8分；呼吸频率12-20次/分=0分，21-28次/分=2分，>28次/分/<10次/分=5分；动脉血二氧化碳分压35-45mmHg=0分，46-55mmHg=3分，>55mmHg=6分；意识清醒=0分，烦躁=2分，嗜睡/昏迷=4分；无基础肺疾病=0分，有COPD/间质性肺病/支气管扩张病史=2分（2）风险分级：低危<3分；中危3-7分；高危≥8分（二）外科专科风险1.术后疼痛风险评估（1）评估条目及赋值：浅表手术=1分，腹腔/胸腔中型手术=3分，骨科/神经外科/心胸外科大型手术=5分；年龄18-60岁=0分，<18岁/≥60岁=2分；术前疼痛评分<3分=0分，3-6分=2分，≥7分=4分；无慢性疼痛史/镇痛药物滥用史=0分，有相关病史=3分；无焦虑抑郁状态=0分，有焦虑抑郁状态=2分；术后实时疼痛评分采用数字评分法（NRS）：0分无痛，1-3分轻度疼痛，4-6分中度疼痛，7-10分重度疼痛（2）风险分级：低危（术后NRS<3分）；中危（术后NRS3-6分）；高危（术后NRS≥7分）2.术后谵妄风险评估（1）评估条目及赋值：年龄≥65岁=3分；术前认知功能障碍=5分；手术时长≥3小时=2分；术中失血量≥400ml=2分；术后NRS评分≥4分=3分；术后血氧饱和度<90%超过10分钟=4分；酒精依赖史=3分（2）风险分级：低危<3分；中危3-6分；高危≥7分（三）妇产科专科风险1.孕产妇产后出血风险评估（1）评估条目及赋值：产前无高危因素=0分，多胎妊娠/巨大儿=3分，羊水过多=2分，前置胎盘=5分，胎盘早剥=6分，妊娠期高血压疾病=3分，既往产后出血史=5分，凝血功能异常=4分；产时无异常=0分，产程延长（第一产程>12h/第二产程>2h）=4分，宫缩乏力=5分，软产道裂伤=3分，胎盘粘连/植入=6分；产后2小时出血量<100ml=0分，100-200ml=2分，200-400ml=4分，>400ml=7分（2）风险分级：低危<3分；中危3-7分；高危≥8分2.新生儿窒息风险评估（1）评估条目及赋值：母体无高危因素=0分，妊娠期糖尿病/高血压=2分，宫内感染=3分，胎膜早破≥18h=2分；产时无异常=0分，脐带脱垂/绕颈≥3周=5分，羊水Ⅲ度污染=4分，产时胎心异常（<110次/分或>160次/分持续≥5分钟）=5分，剖宫产/产钳助产=3分；胎儿无异常=0分，早产<37周=3分，过期产≥42周=2分，宫内生长受限=4分（2）风险分级：低危<3分；中危3-6分；高危≥7分（四）儿科专科风险1.儿童高热惊厥风险评估（1）评估条目及赋值：年龄<6月龄或≥3岁=0分，6月龄-3岁=2分；体温<38.5℃=0分，38.5℃-39.5℃=2分，>39.5℃=4分；无高热惊厥史=0分，有既往史=5分；无家族高热惊厥史=0分，有家族史=2分；无神经系统发育异常=0分，有发育异常=3分（2）风险分级：低危<2分；中危2-4分；高危≥5分2.儿童药物过敏风险评估（1）评估条目及赋值：无药物过敏史=0分，有既往过敏史=6分；无家族药物过敏史=0分，有家族史=3分；无过敏性疾病史=0分，有哮喘/湿疹/过敏性鼻炎病史=3分；非首次使用β内酰胺类/生物制剂=0分，首次使用=2分（2）风险分级：低危<2分；中危2-4分；高危≥5分（五）ICU专科风险1.ICU获得性衰弱风险评估（1）评估条目及赋值：入ICU时APACHEⅡ评分<15分=1分，15-25分=3分，>25分=5分；机械通气时长<48h=1分，48-72h=3分，>72h=5分；肌松药/镇静药连续使用时长<24h=0分，24-72h=2分，>72h=4分；无脓毒症病史=0分，有脓毒症病史=3分；无多器官功能衰竭=0分，有≥2个器官功能衰竭=4分（2）风险分级：低危<3分；中危3-6分；高危≥7分2.ICU谵妄评估（CAM-ICU量表）：满足①意识状态急性改变或波动；②注意力不集中；③思维紊乱；④意识水平改变4项中①+②+③或①+②+④即可判定为谵妄阳性，为高风险（六）急诊专科风险1.创伤患者失血性休克风险评估（1）评估条目及赋值：收缩压≥90mmHg=0分，80-89mmHg=2分，70-79mmHg=4分，<70mmHg=8分；心率60-100次/分=0分，101-120次/分=2分，121-140次/分=4分，>140次/分=6分；血红蛋白≥120g/L=0分，90-119g/L=2分，60-89g/L=4分，<60g/L=7分；浅表损伤=0分，闭合性单一骨折=2分，腹腔/胸腔脏器损伤=5分，骨盆/多发性骨折=6分（2）风险分级：低危<3分；中危3-7分；高危≥8分2.急性胸痛患者猝死风险评估（1）评估条目及赋值：胸痛持续时间<10min=1分，10-30min=2分，>30min=4分；心电图无ST段异常改变=0分，ST段抬高≥1mm/压低≥2mm=5分；肌钙蛋白正常=0分，升高≥2倍正常值=4分；无冠心病史=0分，既往心梗/心衰史=3分；血压正常=0分，<90/60mmHg=6分（2）风险分级：低危<3分；中危3-6分；高危≥7分三、风险分级处置规范（一）通用处置原则1.低风险患者：每周复评1次，病情变化、特殊诊疗后随时复评，落实基础预防措施，向患者及家属做好风险宣教，双方签字确认告知2.中风险患者：每3天复评1次，制定专项护理预防计划，每班交接班时明确说明风险等级及注意事项，每日评估措施落实效果，家属签署风险告知书3.高/极高风险患者：24小时内完成首次复评，病情不稳定者每班次复评1次，床头悬挂对应风险警示标识，制定个体化干预方案，24小时内上报科护士长，必要时组织多学科会诊，家属签署高风险知情同意书，所有干预措施及评估结果详细记录于护理文书（二）分风险专项处置要求1.跌倒/坠床高风险：病床加双侧护栏，地面设置防滑标识，呼叫器、常用物品放置于患者随手可及处，要求24小时专人陪护，患者穿着防滑鞋，卧床时床头抬高不超过30度，转运时使用约束带固定，每班评估步态、活动能力变化2.压力性损伤极高风险：使用减压气垫床，骨隆突处粘贴减压贴，每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身1次，避免拖拽患者，保持床单位清洁干燥无褶皱，每日评估皮肤情况，给予营养支持，血清白蛋白低于30g/L时遵医嘱补充白蛋白3.导管滑脱高风险：采用双重固定方式固定导管，粘贴明确的导管标识，标明导管名称、置管时间、留置长度，每班核查导管固定情况、留置长度，烦躁患者遵医嘱使用约束带约束上肢，做好患者导管耐受度评估，必要时给予镇痛镇静干预，交接班时双人核查导管情况4.误吸高风险：床头抬高30-45度，鼻饲前回抽胃残余量，残余量>200ml时暂停鼻饲，口腔护理每日2次，床边备好负压吸引装置，吞咽功能障碍患者每日开展3次吞咽功能训练，每次15分钟，喂食时采用健侧卧位，避免使用吸管饮水5.DVT极高风险：无抗凝禁忌者遵医嘱给予药物抗凝，穿梯度压力弹力袜，使用间歇充气加压装置每日2次，每次30分钟，避免下肢静脉穿刺，禁止按摩挤压下肢，每日测量双下肢腿围（髌骨上15cm、髌骨下10cm），观察皮温、皮色、肿胀情况，每周监测D-二聚体变化6.低血糖高风险：每4小时监测1次血糖，必要时每1-2小时监测1次，随身携带高糖食物，告知患者低血糖发作症状，调整降糖方案时增加监测频次，禁食患者调整胰岛素用量，床