直肠癌新辅助免疫治疗相关不良反应临床诊治中国专家共识（2025版）解读

专家共识解读直肠癌新辅助免疫治疗相关不良反应临床诊治中国专家共识（2025版）解读中华医学会外科学分会结直肠外科学组

北京癌症防治学会直肠癌新辅助治疗专业委员会

中国实用外科杂志2025年第45卷第9期共识导览01共识概述新辅助免疫治疗的突破与irAEs管理挑战02机制分类irAEs免疫学基础与多系统受累特征03分级标准CTCAE5.0分级体系与临床决策应用04各系统诊治皮肤、胃肠、肝、肺、内分泌等分级处理策略05MDT管理多学科协作机制与特殊人群个体化方案06更新展望2025版共识更新要点与未来研究方向共识概述疗效突破与安全挑战并存，规范化管理势在必行从pCR率突破到irAEs系统化管理，共识应运而生01直肠癌新辅助免疫治疗的时代变革传统新辅助放化疗15%pCR率MSI-H/dMMR新辅助免疫治疗60%-100%pCR率跃升关键研究突破Dostarlimab单药49例MSI-H/dMMR直肠癌全部cCR，36个月100%无复发PICC-2（中国）特瑞普利单抗+塞来昔布，完全缓解率93%，pCR率89%NICHE研究伊匹木单抗+纳武利尤单抗，dMMR结肠癌97%MPR治疗模式转变手术从主导转为辅助，器官保留与功能保全成为新目标临床完全缓解患者采用"观察等待"策略，避免三重打击，显著提升生活质量免疫治疗获益人群的精准筛选MSI-H/dMMR：天然敏感人群占比10%-15%免疫治疗高度敏感优势人群高突变负荷产生大量异常蛋白，易被免疫系统识别PD-1响应对PD-1抑制剂表现出显著响应MSS/pMMR：联合治疗破局占比85%以上直肠癌主流人群，单纯免疫治疗效果有限联合放化疗增敏新辅助放化疗联合免疫治疗pCR率提升至33%-45.5%放疗增加DNA损伤，创造免疫脆弱期生物标志物拓展TMB、POLE/POLD1突变可能扩大获益人群联合策略增效短程放疗+化疗+信迪利单抗中国iTNT研究pMMR/MSS完全缓解率从25.0%提升至45.5%irAEs：免疫治疗不可回避的临床挑战30-45%总体发生率10-15%3级以上事件降低手术延迟风险临床特征起病隐匿持续时间长，个体差异大全程风险可发生在治疗全程甚至停药后数月多系统受累症状不典型，易误诊进展迅速早期轻微但重症可危及生命管理挑战MDT动态评估严重irAEs需多学科评估风险收益比免疫应答关联轻中度irAEs患者可能具有更好肿瘤免疫应答手术时机与器官保留irAEs管理直接影响决策缺乏统一标准临床诊治地区间差异大共识制定的背景与核心使命证据分级依据《牛津循证医学中心分级2011版》，逐条讨论、投票表决、反复修改最终形成中华医学会外科学分会结直肠外科学组与北京癌症防治学会直肠癌新辅助治疗专业委员会联合制定通信作者：张忠涛、林国乐、姚宏伟、徐燕|发表于《中国实用外科杂志》2025年第45卷第9期规范诊治流程建立统一的irAEs诊断、分级、处理标准，消除地区间诊疗差异提升处理能力为临床医务工作者提供可操作的irAEs管理方案，降低重症发生率平衡疗效安全在保障抗肿瘤疗效的前提下，优化免疫治疗方案，确保患者安全强烈推荐推荐弱推荐建议共识核心框架与六大板块总览以"预防、筛查、评估、治疗、监测"五大支柱为核心原则，构建从irAEs发生机制到长期随访的完整管理闭环irAEs总体管理原则建立分级处理总纲，明确1级至4级不同毒性等级的应对策略诊断与评估流程基线评估、周期监测、影像学检查与鉴别诊断的标准化路径临床治疗策略糖皮质激素使用规范、二线免疫抑制剂介入时机、生活方式干预建议常见器官特异性irAEs逐系统阐述皮肤、胃肠道、肝脏、肺、内分泌等irAEs的识别与处理特殊人群管理老年患者、激素抵抗型irAEs的个体化方案与MDT协作机制长期随访与预防内分泌系统随访、疫苗接种建议、患者教育体系免疫检查点抑制剂的抗肿瘤机制ICIs通过解除T细胞免疫刹车，重启抗肿瘤免疫应答PD-1/PD-L1通路阻断阻断PD-1与PD-L1相互作用，减少抗原特异性T细胞凋亡，促进调节性T细胞凋亡CTLA-4通路阻断阻断CTLA-4与CD80/CD86竞争性结合，促进T细胞活化临床方案与适应症01MSI-H/dMMR免疫治疗单药即可获得较好疗效02MSS/pMMR新辅助放化疗联合免疫治疗，免疫激活效应可持续数月03国产双免疫方案伊匹木单抗N01联合信迪利单抗于2025年12月获批，用于MSI-H/dMMR结肠癌新辅助治疗机制分类免疫激活的双刃剑，理解机制方能精准干预自反应性T细胞、细胞因子风暴与分子模拟共同驱动02免疫平衡的倾覆：irAEs发生的核心机制irAEs的发生并非单一因素驱动，而是多种免疫学机制共同作用的结果自反应性T细胞激活阻断PD-1/CTLA-4解除T细胞生理性抑制，自反应性T细胞大量增殖并浸润正常组织，诱导细胞毒性损伤分子模拟与交叉反应肿瘤抗原与正常组织抗原结构相似，激活的抗肿瘤T细胞产生交叉反应，误伤心肌、皮肤等正常器官体液免疫增强免疫检查点阻断促进B细胞产生自身抗体（如抗甲状腺抗体），诱发内分泌系统损伤细胞因子风暴TNF-α、IFN-γ及IL-6等促炎因子系统性升高，介导全身性低度炎症，加重组织水肿和坏死肠道菌群在免疫性肠炎中扮演关键角色：菌群失调增强肠黏膜对免疫激活的敏感性，这解释了为何直肠癌患者更易发生胃肠道irAEsirAEs临床谱系与发生时间矩阵受累系统典型症状/疾病中位发生时间皮肤毒性斑丘疹、瘙痒、白癜风、SJS/TEN2至4周胃肠道毒性免疫性结肠炎、腹泻、便血、穿孔6至8周肝脏毒性转氨酶升高、免疫性肝炎、黄疸8至12周肺毒性免疫相关性肺炎、干咳、呼吸困难8至14周内分泌毒性甲状腺功能减退、垂体炎、1型糖尿病10至20周皮肤哨兵发生最早，是临床最常见的irAEs类型，可作为免疫激活的"哨兵事件"胃肠预警中位6至8周，腹泻便血需警惕3级以上沉默杀手免疫性肺炎和心肌炎虽发生率低，但致死率最高，需高度警惕内分泌毒性发生最晚，但多为永久性不可逆损伤，需终身激素替代治疗多系统irAEs的识别特征与预警信号直肠癌患者因肠道局部免疫微环境特殊，胃肠道irAEs发生率高于其他肿瘤类型，需特别关注皮肤毒性典型表现斑丘疹和瘙痒最常见，严重时可出现大疱性皮炎或Stevens-Johnson综合征高危信号皮疹范围快速扩大或出现水疱胃肠道毒性典型表现腹泻、腹痛、黏液便或血便，内镜可见黏膜溃疡高危信号每日腹泻>7次、便血或剧烈腹痛（提示3级以上）肝脏毒性典型表现多为无症状转氨酶升高，需常规监测肝功能高危信号黄疸或ALT/AST超过20倍上限（4级肝衰竭预警）肺毒性典型表现干咳、活动后气短、低氧血症，HRCT示磨玻璃影高危信号静息状态下呼吸困难提示危重内分泌毒性典型表现甲状腺功能异常最常见（甲亢或甲减）；垂体炎见头痛、乏力、低钠血症；1型糖尿病见多饮多尿高危信号需终身激素替代治疗免疫疗效与不良反应的辩证关系irAEs是免疫激活的"信号"，而非追求的"目标"正相关证据发生轻中度irAEs的患者可能具有更好的肿瘤免疫应答，提示免疫系统被成功激活irAEs的出现意味着免疫检查点阻断有效解除了T细胞抑制，抗肿瘤免疫与自身免疫反应同步激活皮肤毒性发生最早，常被视为免疫治疗有效的"临床生物标志物"负相关警示严重irAEs（3至4级）危及生命，可能导致永久停药，反而损害抗肿瘤疗效毒性管理目标：早期识别和分级干预，将毒性控制在1至2级，不影响疗效不同ICIs的irAEs谱存在差异：CTLA-4抑制剂比PD-1抑制剂更频繁且更严重，双免疫联合方案毒性叠加效应明显2025版共识更新要点：新增CTLA-4抑制剂相关垂体炎的处理流程，回应双免疫联合治疗日益增多的临床需求VS分级标准分级是治疗的基石，精准评估决定临床决策从1级观察到4级抢救，四级分级贯穿全程管理03CTCAE5.0分级体系：临床决策的量化基石量化评估体系统一标准化评估框架，使临床决策有据可依精准分级基础根据严重程度制定差异化干预方案处置原则递进1-2级观察/药物干预，3级以上积极治疗，4级永久停用CTCAE5.0分级标准分级定义对日常生活影响处理方向1级（轻度）无症状或轻微症状，仅查体/化验异常不影响继续免疫治疗，密切监测2级（中度）明显症状，需药物干预轻度影响日常活动暂停免疫治疗，启动激素3级（重度）严重症状，生活不能自理显著影响暂停/终止免疫治疗，住院4级（危及生命）危及生命、器官衰竭、休克需抢救永久停用免疫治疗，ICU量化评估，精准分级，递进处置总体处理原则：四大分级处置策略"分级是治疗的基石，精准评估决定临床决策"1级：继续治疗+对症处理继续免疫治疗，密切监测，一般不使用糖皮质激素局部皮疹用保湿剂和炉甘石，轻度腹泻予饮食管理缩短监测间隔，无需暂停ICIs治疗1级继续治疗2级：暂停治疗+中小剂量激素暂停免疫治疗，口服泼尼松0.5至1mg/kg/d症状缓解后缓慢减量，降至1级可恢复治疗症状持续超1周即启动糖皮质激素2级暂停治疗3级：永久终止+足量激素永久暂停或终止免疫治疗，甲泼尼龙1至2mg/kg/d静脉给药住院监护，症状恢复至1级后开始减量总疗程维持

4至6周3级永久终止4级：永久停用+激素冲击+ICU抢救永久停用免疫治疗，大剂量激素冲击联合免疫抑制剂，ICU监护抢救非替代治疗可控的内分泌irAEs，需永久停用ICIs4级永久停用激素使用规范：irAEs管理的核心武器糖皮质激素是绝大多数irAEs的一线核心治疗药物，使用规范直接决定治疗成败早期2级及以上irAEs尽早启动，避免延误足量泼尼松

0.5–2mg/kg/d

或等效甲泼尼龙足疗程总疗程

4–6周，缓解后不可立即停药缓慢减量：减量

>4周，禁止突然停药，防反跳复发联合质子泵抑制剂预防消化道出血补充钙剂及维生素D降低骨代谢风险监测血糖、血压预防激素相关并发症激素抵抗判断静脉激素

>72小时

症状无改善，需升级方案永久停药指征≥2级irAEs持续

>6周，或

12周内

未减至泼尼松

10mg

以下五大支柱：irAEs全流程管理框架预防治疗前完善基线评估，识别高危患者，制定个体化监测计划血常规、肝肾功能、甲状腺功能、心肌酶谱；基线胸部CT↓筛查每2周期复查，异常时缩短至每周1次标准化患者教育；强调及时报告症状↓评估结合实验室指标和临床症状，按CTCAE5.0标准分级排除病毒性肝炎、感染性腹泻、肿瘤进展↓治疗依据分级启动处理方案，激素为一线核心药物鼓励与专科医生密切协商↓监测治疗结束后持续随访，内分泌随访至治疗后2年每3个月监测甲状腺功能、空腹血糖、晨起皮质醇形成安全管理闭环"预防、筛查、评估、治疗、监测"五大支柱构成irAEs全流程安全管理的核心原则诊断与评估流程：从基线到周期监测的标准化路径基线评估治疗前必完血常规、肝肾功能、甲状腺功能（FT3/FT4/TSH）、心肌酶谱基线胸部CT（用于免疫性肺炎鉴别诊断）排除活动性感染、病毒性肝炎、结核等潜在风险双免疫联合治疗患者额外评估垂体功能基线周期监测动态跟踪常规每

2周期

复查实验室指标异常时缩短至

每周1次出现临床症状时

随时复查，不等待周期节点影像评估精准识别疑似免疫性肺炎：高分辨率CT，磨玻璃影

为典型表现胃肠道症状持续：结肠镜评估黏膜病变程度2025版新增：AI辅助影像评估（CT纹理分析预测免疫性肺炎）标准化操作指南鉴别诊断排除干扰肝毒性：排除病毒性肝炎、药物性肝损伤腹泻：排除感染性肠炎呼吸困难：排除肿瘤进展、感染性肺炎各系统诊治一系统一策略，分级施治守护患者安全糖皮质激素为一线核心，生物制剂破解激素抵抗难题04皮肤毒性：最早出现的免疫哨兵事件皮肤毒性是ICIs治疗中最常见、最早发的irAEs，中位发生时间约2-4周，被视为免疫激活的"哨兵事件"irAEs分级处理方案胃肠道毒性：直肠癌患者最常见的重症irAEs最常见重症irAEs因肠道局部免疫微环境特殊，直肠癌患者发生率高于其他肿瘤类型临床表现腹泻、腹痛、黏液便、血便，内镜可见黏膜溃疡，严重者可进展为肠穿孔管理要点饮食管理避免生食及益生菌，低渣饮食减轻肠道负担鉴别诊断粪便培养、艰难梭菌毒素检测为必查项目，警惕免疫性结肠炎与感染性肠炎混淆分级处理阶梯分级标准处理方案1级每日腹泻

<4次洛哌丁胺对症止泻+饮食管理，继续免疫治疗，无需激素2级每日腹泻

4-6次、腹痛暂停免疫治疗，口服泼尼松

0.5-1mg/kg/d，缓解后缓慢减量3级每日腹泻

≥7次、便血、剧烈腹痛停药，甲泼尼龙

1-2mg/kg/d

静脉给药，住院监护+结肠镜评估4级肠穿孔、肠梗阻、休克永久停药，激素冲击+外科会诊抢救激素抵抗型胃肠道irAEs的二线治疗策略英夫利昔单抗（TNF-α抑制剂）适应症：激素耐药的重度结肠炎（3-4级）激素治疗反应不佳时启用剂量：5mg/kg

静脉输注，必要时2周后重复单次标准剂量方案筛查：排查结核及乙肝病毒潜伏感染使用前必须完成感染筛查特点：起效迅速，1-2次给药后症状显著缓解多数患者快速获益维多珠单抗（肠道选择性整合素抑制剂）适应症：英夫利昔单抗无效的肠道irAEsTNF-α抑制剂治疗失败后转换机制：选择性抑制淋巴细胞向肠道迁移肠道靶向作用机制剂量：300mg

静脉注射，第0、2、6周给药诱导期三剂方案优势：降低机会性感染风险，全身免疫影响更小安全性优于系统性免疫抑制适用：感染风险高或既往结核感染史者特殊人群优选方案二线启动时机：静脉激素治疗超过

72小时

腹泻无改善，或结肠镜提示深大溃疡，尽早启用生物制剂肝脏毒性：沉默的免疫性肝损伤分级ALT/AST水平处理方案1级低于3倍正常上限密切监测肝功能，继续免疫治疗2级3至5倍正常上限暂停免疫治疗，口服泼尼松0.5mg/kg/d3级5至20倍正常上限停药，甲泼尼龙1至2mg/kg/d静脉给药4级超过20倍，或肝衰竭、黄疸永久停药，大剂量激素冲击+保肝治疗

警示：严重者可进展为黄疸、肝功能衰竭，需高度警惕无症状性转氨酶升高——临床最易被忽视的irAEs之一重要警示禁止擅自使用肝损伤药物，避免加重肝脏负担每周复查肝功能直至指标恢复正常需排除病毒性肝炎（甲、乙、丙、戊型肝炎）和药物性肝损伤若激素治疗48小时无改善，加用霉酚酸酯（MMF）作为二线免疫抑制剂胆红素升高合并转氨酶升高提示更严重的肝损伤，需更积极干预肺毒性：最致命的免疫相关不良事件分级临床表现处理策略激素方案1级无症状，影像轻微改变继续免疫治疗，密切随访无需激素2级轻微咳嗽、活动后气短暂停免疫治疗口服泼尼松1mg/kg/d3级明显呼吸困难、低氧、广泛间质改变停药，住院治疗甲泼尼龙2mg/kg/d静脉4级呼吸衰竭，需氧疗或机械通气永久停药，ICU监护激素冲击+免疫抑制剂（如环磷酰胺）免疫相关性肺炎（CIP）是致死率最高的irAEs之一，中位发生时间8-14周，可进展为呼吸衰竭影像学与鉴别诊断典型CT表现磨玻璃影，可伴网格状间质改变2025版更新AI辅助影像评估（CT纹理分析预测免疫性肺炎）标准化操作指南鉴别诊断感染性肺炎·肿瘤淋巴管转移·心源性肺水肿内分泌毒性：多为不可逆的终身损伤内分泌毒性是ICIs治疗中不可逆比例最高的irAEs类型，中位发生时间10至20周，多为终身性损伤长期随访：每3个月监测甲功、空腹血糖及晨起皮质醇，持续至治疗结束后2年；垂体炎者追加GH/IGF-1动态检测甲状腺功能障碍

最常见典型病程：先甲亢、后甲减，甲减发生率高于甲亢甲减：左旋甲状腺素1至1.6μg/(kg/d)替代，老年/心脏病患者减量起始甲亢：多数2至4周自行缓解，严重者予β受体阻滞剂垂体炎

致死性最高多见于CTLA-4抑制剂，中位发病9周，头痛、乏力、低钠血症、直立性低血压肾上腺轴损伤多为永久性，需终身激素替代危象：静脉氢化可的松100mg负荷+50mgq8h维持，补液纠正低钠肾上腺/胰腺及其他肾上腺皮质功能不全：常与垂体炎继发，疲劳、厌食、低钠、高钾、低血压；慢性期氢化可的松20mg晨+10mg午后生理替代1型糖尿病（胰腺）：多饮多尿、血糖显著升高，需终身胰岛素治疗免疫性心肌炎与神经系统毒性：罕见但致命的危重症免疫性心肌炎和神经系统毒性虽发生率低，但致死率极高，是临床需争分夺秒识别和处理的危重irAEs免疫性心肌炎识别要点cTnT升高伴EF值下降，可出现胸痛、心悸、呼吸困难发生率与死亡率发生率<1%，死亡率30%-50%紧急处理心血管内科紧急介入，大剂量激素冲击联合丙种球蛋白或英夫利昔单抗；确诊立即永久停用ICIs，不可再挑战神经系统毒性临床表现重症肌无力危象、格林巴利综合征、免疫性脑炎等识别要点进行性肌无力、吞咽困难、复视、感觉异常紧急处理神经内科参与，血浆置换或IVIG治疗；血浆置换清除循环抗体快速缓解症状，联合大剂量激素维持疗效共识强调：对于疑似心肌炎或神经系统毒性的患者，不可等待观察，应立即启动MDT会诊和抢救治疗皮肤毒性分级处理流程图解早期识别→分级评估→阶梯干预，皮肤毒性可控可管1级：局部皮疹、无瘙痒继续免疫治疗保湿剂+外用激素（氢化可的松乳膏）+口服抗组胺药每

1至2周

随访2级：广泛皮疹、明显瘙痒暂停ICIs，口服泼尼松

0.5mg/kg/d缓解后

2至4周

缓慢减量皮疹消退至1级后恢复治疗3级：全身皮疹、脱屑或水疱永久暂停ICIs，泼尼松

1mg/kg/d皮肤科会诊，必要时皮肤活检4级：重症剥脱性皮炎/TEN永久停用ICIs，甲泼尼龙冲击治疗皮肤科、烧伤科、ICU多学科联合抢救二线可选JAK抑制剂（托法替布），警惕血栓事件4级重症剥脱性皮炎/TEN需多学科联合抢救，二线JAK抑制剂需警惕血栓事件胃肠道毒性分级处理流程图解腹泻频率是分级核心指标：≤3次/日→1级，4-6次/日→2级，≥7次/日→3级胃肠道毒性分级处理决策路径1级：观察继续每日腹泻<4次，无腹痛洛哌丁胺止泻，口服补液，低渣饮食；继续免疫治疗，每周随访2级：暂停+口服激素每日腹泻4-6次，伴腹痛暂停ICIs，口服泼尼松0.5-1mg/kg/d；粪便培养+艰难梭菌毒素检测；症状缓解后缓慢减量，4-6周完成3级：停药+静脉激素+二线准备每日腹泻≥7次，或便血、剧烈腹痛停药，甲泼尼龙1-2mg/kg/d静脉给药；住院监护，结肠镜评估黏膜病变；激素治疗48-72小时无改善→启动二线生物制剂4级：永久停药+紧急干预肠穿孔、肠梗阻、休克永久停用ICIs，大剂量激素冲击；外科紧急会诊，评估手术干预必要性；ICU监护，维持水电解质平衡关键决策：48-72小时无改善立即启动二线生物制剂，避免延误治疗窗口肾脏毒性与其他罕见irAEs的识别与处理肾脏毒性（急性间质性肾炎）识别：肌酐升高、尿量减少，可伴发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多处理：2级暂停免疫治疗，口服泼尼松；3-4级永久停药，甲泼尼龙静脉冲击必查：尿常规、尿蛋白定量、肾脏超声排除其他病因眼毒性（葡萄膜炎、干眼症）识别：视力模糊、眼痛、畏光，需眼科会诊处理：局部激素眼药水，严重者予全身激素治疗风湿性irAEs（关节炎、肌炎）识别：关节肿痛、晨僵、肌痛、肌无力处理：1-2级予NSAIDs或小剂量激素；3级以上暂停免疫治疗，大剂量激素二线：JAK抑制剂托法替布对难治性关节炎可能有效，需警惕血栓事件及感染风险血液系统毒性（免疫性血小板减少、溶血性贫血）识别：瘀斑、出血倾向、乏力、黄疸处理：3级以上永久停药，大剂量激素，必要时输注血小板或血浆置换MDT管理单科作战已成过去，MDT协作守护全程从老年患者到激素抵抗，个体化方案贯穿始终05多学科协作：irAEs管理的核心机制"单科作战已成过去，多学科协作（MDT）是复杂irAEs管理的核心机制"MDT核心团队构成核心科室肿瘤科（主导）、消化内科、皮肤科、内分泌科、呼吸内科扩展科室心血管内科、神经内科、肾内科、眼科、风湿免疫科支持科室影像科、病理科、营养科、临床药学MDT召集指征≥2级肝毒性ALT/AST超过3倍上限→消化内科、肝病科联合制定激素+免疫抑制剂方案3级腹泻消化内科、胃肠外科参与，评估结肠镜及生物制剂适用性疑似免疫性心肌炎cTnT升高伴EF值下降→心血管内科紧急介入，讨论暂停免疫治疗并启动强效免疫调节神经系统毒性如重症肌无力危象→神经内科参与，拟定血浆置换或IVIG治疗路径激素抵抗型皮疹或结肠炎皮肤科或胃肠外科评估维多珠单抗或英夫利昔单抗适用性特殊人群管理：老年患者与个体化策略老年患者管理要点个体化剂量评估综合考虑年龄、体能状态、合并症和器官功能储备激素使用更谨慎起始剂量适当降低，减量速度更慢，警惕骨质疏松、高血糖、感染等并发症甲状腺激素替代减量起始心血管疾病患者尤需注意6分钟步行试验指导个体化运动方案，维持体能状态合并症复杂的特殊人群治疗降阶梯与器官保全高龄、合并症复杂或多原发癌灶患者，即使分期较早，积极采用新辅助免疫治疗以实现"治疗降阶梯"和器官保全中低位直肠癌积极策略手术对功能和生活质量影响显著，优先尝试新辅助免疫治疗以争取避免手术长期使用激素的辅助管理：联合质子泵抑制剂预防消化道出血，补充钙剂及维生素D降低骨代谢异常风险生活方式干预与患者教育体系30%以上良好患者教育可降低严重irAEs发生率，是irAEs管理中最具成本效益的干预措施生活方式干预建议运动管理以6分钟步行试验为指导，制定个性化运动方案饮食禁忌避免生食及益生菌摄入，减少肠道菌群干扰防晒防护使用SPF50+防晒霜，降低紫外线诱发皮肤毒性疫苗策略优先选择灭活疫苗，ICIs治疗期间不建议接种活疫苗患者教育核心内容症状识别标准化宣教材料覆盖皮疹、腹泻、咳嗽、乏力等常见irAEs表现及时报告任何新发或加重症状须立即告知医疗团队症状日记记录腹泻频率、皮疹范围、体温等关键指标应急通道建立24小时紧急联系方式，确保严重症状及时获援患者是irAEs早期识别的"第一道防线"长期随访与后遗症监测方案irAEs管理贯穿治疗全程及结束后，内分泌损伤多为永久性内分泌系统随访（终身监测）甲状腺与血糖监测每3个月监测甲功（FT3/FT4/TSH）、空腹血糖及晨起皮质醇，持续至治疗结束后2年垂体炎追加检测追加GH/IGF-1动态检测，评估生长激素轴功能肾上腺功能不全终身激素替代治疗，定期评估应激剂量调整1型糖尿病终身胰岛素治疗，每3至6个月评估糖化血红蛋白其他系统随访（1年密集期）肺功能免疫性肺炎恢复后每3至6个月复查肺功能及胸部CT，持续1年心脏心肌炎恢复后每3至6个月复查心脏超声及心肌酶谱，持续1年肝肾功能每3至6个月复查，持续1年免疫治疗"再挑战"评估可重启条件已恢复至1级及以下的irAEs患者，充分评估风险收益比后可考虑重启ICIs永久停用指征4级irAEs患者永久停用ICIs，不可再挑战难治性irAEs的处置策略与二线免疫调节药物适应症用法要点英夫利昔单抗激素耐药重度结肠炎5mg/kgIV，必要时2周后重复维多珠单抗英夫利昔单抗无效的肠道irAEs300mgIV，第0、2、6周霉酚酸酯（MMF）激素耐药免疫性肝炎口服，监测血常规托法替布难治性皮炎或关节炎小剂量短期试用，警惕血栓血浆置换危及生命的神经系统irAEs联合大剂量激素维持IVIG重症肌无力危象、心肌炎与激素联合使用48至72小时难治性irAEs定义使用足量激素后症状无明显改善的危重状态，需及时启用二线免疫调节动态评估原则结合实验室指标和临床症状实时调整，关注中度向重度转化的预警信号1腹泻频率从每日4次快速增至6次以上2皮疹范围24小时内扩大超过30%3转氨酶1周内从3倍升至5倍以上4活动后气短进展为静息时呼吸困难更新展望循证升级、人群细化、技术赋能，共识引领未来AI影像评估与双免疫管理策略开启精准诊疗新篇章062025版共识三大更新要点总览循证升级双免疫联合治疗irAEs管理策略首次纳入基于KEYNOTE-999等III期临床试验数据，新增CTLA-4抑制剂相关垂体炎处理流程填补临床空白双免疫方案irAEs发生率更高、毒性谱更广，管理策略填补临床空白人群细化东方人群特有irAEs监测方案针对性建立针对国内EB病毒阳性比例差异等基因特征，细化监测标准更积极的筛查干预标准间质性肺炎在亚洲人群发生率较高，建立更积极的筛查干预标准中国方案理念体现"中国人群、中国数据、中国方案"制定理念技术赋能人工智能辅助影像评估首次标准化CT纹理分析预测免疫性肺炎纳入标准化操作指南推动量化评估推动免疫性肺炎识别从经验依赖走向量化评估为AI技术提供规范框架为AI技术在肿瘤免疫治疗安全性管理中提供规范框架双免疫联合治疗irAEs管理策略2025年12月，国产双免疫方案（伊匹木单抗N01联合信迪利单抗）获批，双免疫联合治疗在

MSI-H/dMMR

结肠癌新辅助治疗中的应用日益广泛毒性特征发生率与严重程度高于单药3至4级irAEs发生率可达

10%

以上，其中

垂体炎、结肠炎、皮疹

最为常见NICHE-3研究数据3至4级irAEs发生率

10%，24%

患者需长期激素替代治疗内分泌疾病毒性叠加效应明显CTLA-4与PD-1抑制剂联合，毒性叠加效应显著未增加治疗相关死亡尽管毒性增加，但治疗相关死亡风险未上升2025版共识新增管理策略垂体炎处理流程早期识别头痛、乏力、低钠血症等非特异性症状，及时检测垂体激素轴强化监测联合治疗期间加强甲状腺功能、肾上腺皮质功能监测频率终身随访内分泌损伤多为永久性，需建立终身随访计划患者教育激素替代治疗需求增加，需提前告知并做好准备中国人群特有的irAEs监测方案优化中国人群基因特征驱动监测方案差异化中国人群特有的irAEs关注点间质性肺炎亚洲人群发生率高于西方，需更积极的筛查和干预标准EB病毒再激活EB病毒阳性比例较高，需警惕免疫治疗相关淋巴增殖性疾病鉴别结核潜伏感染中国结核潜伏感染率较高，英夫利昔单抗使用前须严格筛查优化后的监测方案间质性肺炎筛查基线胸部CT+每3至4周期复查，呼吸道症状时随时行高分辨率CT病毒性肝炎筛查治疗前常规筛查乙肝、丙肝，乙型肝炎携带者需预防性抗病毒治疗结核筛查使用TNF-α抑制剂前行T-SPOT或IGRA检测，排除潜伏结核感染垂体功能监测双免疫联合治疗患者每2周期检测晨起皮质醇，早期发现垂体炎"中国人群、中国数据、中国方案"——提升共识在中国临床实践中的适用性AI技术在irAEs管理中的应用与展望AI技术是辅助工具而非替代手段，最终临床决策仍需由MDT团队综合判断2