2026 年心血管科高血压合并冠心病护理个案

2026年心血管科高血压合并冠心病护理个案汇报溯源·评估·干预·转归护理个案汇报人心血管科护理组汇报日期2026年08月17日汇报结构01个案溯源呈现病例全貌与入院基线02精准评估基于功能型态锁定护理诊断03循证干预分阶段落实核心护理措施04转归评价以客观指标验证护理成效05延伸管理出院准备与延续性护理规划个案溯源每一份个案都是护理智慧的起点从入院轨迹到核心检查，还原患者全貌01反复胸闷加重紧急入院68岁男性，因反复胸闷3年，加重伴头晕6小时由急诊步行入院入院轨迹入院时间2026年7月入院方式急诊绿色通道入院科室心血管内科病情警示疼痛评分7/10分主诉"胸口压榨感"新发症状：头晕提示急性进展焦虑情绪明显反复询问"会不会猝死"基础疾病：多重高危因素叠加冠心病

三支病变PCI术后高血压3级极高危2型糖尿病CKD3b期VS多病共存与长期用药背景五病共存·用药复杂·依从性隐患合并症冠心病：三支病变，4年前PCI术后长期双联抗血小板高血压：3级极高危，自测150-160/90-100mmHg，从未达标2型糖尿病：饮食控制，未用药，血糖监测不规律慢性肾功能不全：CKD3b期，eGFR持续下降，需严格药物管理长期用药药物名称剂量频次风险属性阿司匹林100mgqd双联抗血小板氯吡格雷75mgqd双联抗血小板瑞舒伐他汀20mgqn经肾代谢美托洛尔缓释片47.5mgbid心率/血压双控培哚普利4mgqdCKD慎用患者自述用药依从性一般，偶有漏服，血压监测不规律，对药物不良反应认知不足入院查体揭示危重信号高血压危象合并急性左心功能不全，需立即启动降压与容量管理生命体征与血压生命体征T36.4℃，P98次/分，R22次/分，SpO₂94%（未吸氧）BMI28.7kg/m²血压测量右上肢

186/112mmHg，左上肢182/110mmHg诊断标准符合高血压危象标准（≥180/120mmHg）心脏与容量负荷心脏体征心界向左下扩大，S1低钝，S3奔马律容量负荷征象颈静脉充盈（+），双肺底细湿啰音肝颈回流征肝颈回流征（+）外周水肿双踝

凹陷性水肿，提示容量过负荷核心实验室检查发现项目结果正常参考护理提示cTnI0.085ng/mL<0.04心肌损伤，需绝对卧床NT-proBNP3420pg/mL<300容量过负荷，限水

1000mL/deGFR38mL/min>90禁用NSAIDs，对比剂后水化LDL-C1.42mmol/L<1.8他汀已达标，警惕肝酶升高24h尿蛋白0.83g<0.15肾性高血压，记录出入量实验室检查揭示心肌损伤、容量过负荷、肾功能减退三重危机影像学与最终诊断结论冠心病三支病变（PCI术后）不稳定型心绞痛高血压3级（极高危）高血压危象·急性左心功能不全2型糖尿病慢性肾功能不全CKD3b期影像学发现38%LVEF心脏彩超16E/e'心脏彩超LCX远段

70%

狭窄冠脉CTA·再次血运重建需求RCA中段

80%

狭窄冠脉CTA·再次血运重建需求护理重点预判01血压急症管控高血压危象紧急处理02容量管理与心功能监测急性左心衰动态评估03肾功能保护与再灌注治疗准备CKD3b期用药安全及血运重建预案精准评估没有精准评估，就没有精准护理从阳性资料到护理诊断，锁定核心问题02功能性健康型态系统评估采用功能性健康型态框架，系统梳理阳性资料与护理诊断方向功能性健康型态评估健康型态主要阳性资料护理诊断方向循环S3奔马律、颈静脉怒张、BP186/112mmHg心输出量减少、高血压危象风险呼吸肺底湿啰音、SpO₂94%、夜间阵发性呼吸困难气体交换受损营养BMI28.7、钠盐摄入约

9g/d营养失衡：摄入多于机体需求排泄eGFR38mL/min、24h尿蛋白

0.83g肾灌注减少风险活动活动后胸闷加重、活动耐力下降活动无耐力认知-感知主诉胸痛

7/10

分、头晕急性疼痛心理社会与自我管理评估身心交互压力应对反复询问"会不会猝死"，焦虑评分中度，交感神经持续兴奋致血压昼夜节律消失睡眠型态因胸闷呼吸困难，夜间睡眠中断2-3次，睡眠质量差社会支持角色关系退休教师，配偶同住，子女外地工作，家庭支持系统薄弱自我管理血压监测不规律，用药漏服，低盐低脂饮食依从性差，疾病认知停留在"吃药就行"认知信念价值信念对病情好转缺乏信心，认为"年纪大了没必要太严格"，存在消极应对倾向护理诊断与核心问题确立依据NANDA-I标准，确立8项护理诊断心输出量减少与心肌收缩力下降、心脏前后负荷增加有关气体交换受损与肺循环淤血、心功能不全有关急性疼痛（胸痛）与心肌氧供需失衡、冠状动脉狭窄有关活动无耐力与心输出量减少、组织氧供不足有关次优/支持性问题体液过多与心功能不全、肾灌注减少、水钠潴留有关焦虑（中度）与疾病急性发作、濒死感及预后不确定有关知识缺乏缺乏高血压合并冠心病自我管理相关知识营养失衡摄入多于机体需求，与高盐高脂饮食习惯有关护理问题优先排序与分层首优问题威胁生命·立即干预高血压危象（≥180/120mmHg）诱发急性左心衰风险心肌氧供需失衡导致再发急性冠脉综合征风险中优问题危及健康·住院解决容量负荷过重引起肾功能恶化抗栓治疗合并出血与再梗死双风险并存气体交换受损导致低氧血症次优问题影响康复·持续关注焦虑致交感兴奋、血压昼夜节律消失低盐低脂饮食依从性差、家庭支持缺失自我管理知识与技能不足循证干预护理措施是连接诊断与转归的桥梁分阶段、分层次落实循证护理干预03急性期血压管理的核心策略监测先行持续心电血压监护，每15分钟记录血压，遵循"三定"原则——定时间、定体位、定部位（右上肢）用药精准调整美托洛尔至目标心率，联合培哚普利强化降压，必要时加用利尿剂减轻容量负荷目标分层分时段阶梯降压，避免过快导致冠脉低灌注24小时内SBP降至＜160mmHg、DBP＜100mmHg；48-72小时向130-140mmHg过渡密切观察头晕、黑朦、乏力等低灌注表现，严防舒张压低于60mmHg的警戒线药物护理方案与安全监护患者用药方案复杂，涉及降压、抗栓、调脂、降糖多重管理，需分类精准监护药物护理方案分类监护要点药物类别代表药物护理观察要点β受体阻滞剂美托洛尔缓释片监测心率，目标静息55-60次/分，警惕心动过缓ACEI培哚普利监测血压与血钾，观察干咳，双侧肾动脉狭窄禁用抗血小板阿司匹林+氯吡格雷观察牙龈出血、皮肤瘀斑，警惕消化道出血他汀类瑞舒伐他汀定期复查肝酶与肌酶，警惕肌肉疼痛利尿剂呋塞米（必要时）记录24h出入量，监测电解质与肾功能容量与心功能动态监测五项监测形成容量管理闭环，动态追踪容量负荷与心功能转归体重监测固定时间（晨起空腹排便后）、固定体重秤，每日记录，目标下降

0.5-1kg每日记录目标导向出入量管控严格记录24h出入量，限制液体入量

1000mL/d，含饮水、静脉输液、食物含水量24h记录多维入量心功能评估每班听诊双肺湿啰音；观察颈静脉充盈、双踝水肿消退；询问夜间阵发性呼吸困难每班评估多体征观察≥30%NT-proBNP入院72h复查目标下降核心指标安全警示：若体重不降反升或呼吸困难加重，提示容量管理失败，需立即报告医生调整利尿方案饮食护理干预方案限盐为第一要务每日食盐严格控制在5g以下约1个平啤酒瓶盖规避"隐形盐"来源腌制食品、酱油、加工食品替代调味蒸煮炖为主，醋/柠檬汁替代盐渐进式减盐每周递减1-2g，避免饮食抗拒低脂优质蛋白烹调用油25-30g/天优先橄榄油或茶籽油深海鱼每周2-3次补充Omega-3每日豆制品30-50g鸡蛋1个、低脂奶300mL高纤维均衡粗粮杂豆占比≥1/3每日蔬菜500g以上深色蔬菜优先水果200-350g选择低GI品种运动康复与生活方式指导急性期（24-72h）绝对卧床，床上被动活动四肢，每2小时翻身，预防压疮与深静脉血栓稳定期（住院中后期）床上坐起→床边站立→室内慢走，逐步递增；监测心率血压，强度上限：能说话不能唱歌出院后运动处方每周≥150分钟中等强度有氧运动，分5次每次30分钟；峰值心率（220-年龄）×60%-70%运动安全红线避免清晨6:00-10:00血压高峰时段活动活动前热身5分钟随身携带硝酸甘油出现胸痛、头晕、气促立即停止心理护理与情绪支持评估倾听患者焦虑评分中度，反复表达死亡恐惧；护士每日至少一次主动沟通，倾听感受，不急于纠正消极认知干预措施教授深呼吸与渐进式肌肉放松法，每日2次，每次10-15分钟；引导关注血压下降、体重减轻等正向变化，重建信心正念情绪推荐正念冥想降低交感神经兴奋；鼓励情绪表达而非压抑；必要时联系心理咨询师介入家庭支持联系患者子女告知病情与护理计划；争取每周至少一次电话或视频探视，弥补支持缺失住院期间焦虑评分从中度降至轻度，血压昼夜节律逐步恢复每一次真诚的倾听，都是打开心门的钥匙并发症预防与早期识别急性左心衰预防要点控制输液速度

≤40滴/分严格限制液体入量早期预警每班听诊双肺湿啰音警惕夜间阵发性呼吸困难、粉红色泡沫痰再发急性冠脉综合征预防要点持续心电监护动态追踪ST段变化早期预警每班询问胸痛情况胸痛持续

>20分钟

不缓解立即启动ACS应急预案肾功能恶化预防要点避免肾毒性药物（NSAIDs、未水化对比剂）早期预警每日监测尿量目标

≥800mL/d定期复查eGFR与电解质出血事件预防要点双联抗血小板治疗期间使用软毛牙刷早期预警观察皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、黑便每周复查凝血功能转归评价用数据说话，让护理价值可见三维指标验证护理干预的实际成效04短期目标达成评价（24-72h）入院72小时内，6项短期护理目标全部达成达成短期护理目标达成详情目标维度目标值实际达成评价血压SBP＜160，DBP＜100mmHgSBP148，DBP92mmHg达成心率静息60-70次/分静息

65

次/分达成胸痛≤2次/24h，VAS≤3分1

次/24h，VAS2

分达成NT-proBNP下降≥30%下降

38%（3420→2120pg/mL）达成体重下降0.5-1kg/日累计下降

2.1kg（3日）达成焦虑评分降低HAD由中度降至

轻度达成血压控制目标达成趋势阶梯式下降入院高血压危象→住院第7天达标，血压呈阶梯式下降无低灌注事件全程未出现低灌注事件入院至第7天血压变化趋势中期目标达成情况（住院期）出院前评估，6项中期护理目标全部达成中期护理目标达成明细目标维度目标值实际达成评价血压SBP130-140mmHg，DBP70-80mmHgSBP135mmHg，DBP78mmHg达成心率静息

55-65

次/分静息

60

次/分达成cTnI转阴＜0.04ng/mL达成eGFR不恶化稳定在

40mL/min达成体重干体重≤入院前

2kg入院前

78kg，出院时

75.5kg达成呼吸困难无夜间阵发性呼吸困难夜间可平卧入睡达成长期管理目标展望血压管理家庭自测血压<130/80mmHg昼夜节律恢复正常血脂达标LDL-C<1.4mmol/L他汀持续使用，定期复查肝酶体重控制3个月减重5%（约4kg）BMI向24kg/m²靠拢功能恢复CCS心绞痛分级≤Ⅰ级日常活动不受限，运动峰值心率（220-年龄）×60%-70%肾功能保护UACR下降≥30%eGFR维持稳定，避免肾毒性药物心理社会焦虑评分持续改善规律作息与社交，家庭支持系统有效运转护理成效综合总结高血压危象解除，患者血压达标出院入院时与出院前核心指标对比指标入院时出院时改善幅度收缩压186mmHg135mmHg↓51mmHg舒张压112mmHg78mmHg↓34mmHg心率98

次/分60

次/分↓38

次/分NT-proBNP3420pg/mL980pg/mL↓71%体重78kg75.5kg↓2.5kg胸痛VAS7

分1

分↓6

分通过系统化护理干预，患者高血压危象解除，心功能明显改善，容量负荷有效控制，达到出院标准延伸管理护理不止于出院，管理贯穿全周期出院准备、健康教育、延续随访三位一体05出院准备与安全转介130-140/70-80mmHg血压NYHAⅡ级心功能无胸痛无呼吸困难症状出院准备与安全转介01用药方案确认阿司匹林

100mgqd、氯吡格雷

75mgqd、瑞舒伐他汀

20mgqn、美托洛尔缓释片

95mgqd、培哚普利

8mgqd；制作用药提示卡标注用法用量与注意事项02社区转介联系社区卫生服务中心完成电子健康档案转介，确保出院后

48小时内

社区护士上门随访03设备准备指导家属购买上臂式电子血压计，教会患者及家属正确测量方法，发放血压记录本目标：确保患者从医院到家庭的安全过渡，杜绝出院后

72小时内

再入院健康教育核心方案降压即护心——让患者从"被动治疗"走向"主动管理"疾病认知高血压与冠心病的相互关系，理解血压达标是保护冠脉用药管理不可自行停药或调整剂量严格遵医嘱，保障用药连续性β受体阻滞剂突然停药可致心率反跳警惕撤药反应，逐步减量识别不良反应并知晓就医时机出现异常及时联系医生自我监测每日早晚两次，"三定"原则记录日记定时、定体位、定部位测量血压识别心绞痛信号，随身携带硝酸甘油掌握急救用药，以备突发情况生活方式低盐低脂，学会看食品标签控制钠盐摄入，选择健康食材快走

30分钟/天

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5天/周规律有氧运动，循序渐进戒烟限酒消除危险因素，保护心血管复诊计划出院后

1周：首次复诊1个月：随访评估3个月：阶段复查6-12个