2026年度大排查大整治医疗质量安全排查治理方案

2026年度大排查大整治医疗质量安全排查治理方案为深入贯彻落实国家卫生健康委员会关于全面提升医疗质量行动的决策部署，进一步夯实医疗机构医疗质量安全基础，防范化解医疗领域重大风险，保障人民群众身体健康和生命安全，结合当前医疗行业发展趋势及本院实际情况，特制定本排查治理方案。一、指导思想坚持以人民健康为中心，坚持“预防为主、防治结合”的卫生工作方针，牢固树立“底线思维”和“红线意识”。以《医疗质量管理办法》、《十八项医疗质量安全核心制度要点》等法律法规为依据，以健全医疗质量安全管理体系为核心，以排查整治医疗质量安全隐患为重点。通过全面、深入、细致的大排查大整治行动，推动医疗质量管理从“被动应对”向“主动防控”转变，从“经验管理”向“科学管理”转变，从“终末管理”向“全过程管理”转变。旨在构建全员参与、全流程覆盖、全方位监控的医疗质量安全长效机制，实现医疗质量持续改进，为医院高质量发展提供坚实保障。二、工作目标（一）总体目标通过开展为期一年的2026年度大排查大整治专项行动，全面摸清医院医疗质量安全管理现状，精准识别存在的突出问题和薄弱环节。建立健全问题清单、责任清单和整改清单，实现闭环管理。到2026年底，医疗质量安全核心制度落实率显著提升，重点部门、关键环节医疗风险得到有效控制，医疗服务行为更加规范，医疗纠纷和医疗不良事件发生率明显降低，患者就医满意度和安全感进一步增强。（二）具体指标1.医疗质量安全核心制度知晓率达到100%，执行落实率达到98%以上。2.住院患者死亡率、手术并发症率、非计划再次手术率控制在国家规定范围内。3.I类切口手术抗菌药物预防使用率控制在30%以内，抗菌药物使用强度符合规定要求。4.病历书写规范率、及时率达到95%以上，甲级病历率不低于90%。5.医疗安全不良事件自愿报告率提升20%，报告及时性和准确性显著改善。6.急危重症患者抢救成功率保持在较高水平，急诊绿色通道畅通无阻。7.医院感染发病率、多重耐药菌检出率控制在较低水平，无重大医院感染暴发事件发生。三、组织领导为确保本次大排查大整治工作有序推进，成立2026年度医疗质量安全大排查大整治工作领导小组。（一）领导小组组成组长：由院长担任，全面负责排查整治工作的统筹部署和总体指挥。副组长：由分管医疗、护理、院感、药事的副院长担任，协助组长负责具体工作的组织实施和协调督导。成员：医务部、护理部、院感科、药剂科、质控办、门诊部、医患办、设备科、信息科及各临床、医技科室主任、护士长。（二）领导小组职责负责制定排查整治工作方案，明确工作重点和责任分工；定期召开工作例会，听取工作汇报，研究解决排查整治中发现的重大问题；组织对全院各科室排查整治工作的督导检查和考核评价；对整改不力、问题严重的科室和个人进行问责处理。（三）下设办公室领导小组下设办公室在医务部（质控办），由医务部主任兼任办公室主任。负责日常工作的组织、协调、信息收集、汇总分析和上报等具体事务。四、排查范围与重点内容本次排查范围覆盖全院所有临床、医技科室及职能部门。重点围绕医疗质量安全核心制度、重点部门关键环节、院感防控、药事管理、护理安全、急救能力等方面开展深入排查。（一）医疗质量安全核心制度落实情况这是排查的重中之重。不仅要查记录，更要查实际执行过程。1.首诊负责制排查：重点排查急诊、门诊转诊患者是否落实首诊负责，是否存在推诿患者现象。检查跨科室、跨专业收治患者的流程是否顺畅，交接记录是否完整。2.三级查房制度排查：重点排查住院医师、主治医师、（副）主任医师查房频次、内涵质量。是否按规定时间查房，查房是否分析病情、修改诊疗方案，是否体现医疗团队梯队建设。3.疑难病例讨论制度排查：排查疑难病例、入院一周未确诊病例、病情复杂病例是否及时组织讨论。讨论记录是否客观、完整，是否体现不同专业意见，讨论后的诊疗方案是否得到落实。4.手术安全核查制度排查：深入手术室现场，核查手术标识、手术部位、手术方式核对流程。重点排查“暂停”、“核对”环节是否流于形式，麻醉实施前、手术开始前、患者离开前三方核查执行率。5.危急值报告制度排查：排查检验、检查科室危急值项目设置是否科学，报告流程是否及时、准确（电话记录、LIS系统记录）。临床科室接获危急值后是否在规定时间内做出处置并记录，是否存在漏报、迟报、处置不当情况。（二）重点部门与关键环节医疗质量排查1.手术与麻醉安全：排查手术分级管理、手术医师资质授权是否动态管理。非计划再次手术监测、手术并发症监测是否到位。麻醉术前访视、术后随访制度落实情况，麻醉复苏室安全管理。2.急诊与重症救治：排查急诊绿色通道建设，特别是急性胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇、危重儿童和新生儿五大中心绿色通道是否畅通，急救设备设施是否完好，急救药品是否充足有效。ICU入出标准是否规范，多重耐药菌感染防控措施、镇静镇痛管理、VAP/CRBSI/CAUTI等导管相关感染预防措施落实情况。3.输血与用药安全：排查临床用血申请、审核、发血、输血全过程管理，是否存在输血指征把握不严、输血不良反应上报不及时等问题。高警示药品、麻醉药品、精神药品、抗菌药物、抗肿瘤药物的储存、处方开具、调配使用及监测管理，特别是超说明书用药、输液配伍禁忌的排查。4.内镜与介入诊疗：排查内镜清洗消毒灭菌是否达标，是否符合国家行业标准。介入诊疗器材是否可追溯，一次性耗材是否重复使用，相关并发症监测与上报机制。（三）医院感染防控排查1.重点部门感控：对手术室、ICU、新生儿科、内镜中心、血液透析中心、口腔科、供应室等重点部门进行专项排查。检查布局流程是否合理，无菌技术操作、手卫生依从率、消毒隔离制度执行情况。2.多重耐药菌防控：排查多重耐药菌监测预警机制，隔离措施（接触隔离、标识悬挂）是否落实，专档管理是否建立，环境卫生学监测是否达标。3.医疗废物管理：排查医疗废物分类收集、运送、暂存、交接登记等环节，是否存在流失、泄漏、扩散风险。（四）护理质量安全排查1.核心制度落实：查对制度、分级护理制度、交接班制度执行情况。重点排查患者身份识别（“腕带”使用）、用药安全（静脉输液配置、给药）、输血安全。2.重点患者管理：危重患者、手术患者、老年患者、儿童患者、精神障碍患者的护理风险评估与防范措施。特别是压疮、跌倒/坠床、非计划性拔管、误吸等护理不良事件的预防及上报。3.护理操作规范：无菌技术操作、急救技能操作现场考核。（五）病历书写与医疗文书管理排查1.时效性与真实性：排查入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录等是否在规定时限内完成。是否存在复制粘贴导致的病历内容雷同、逻辑错误、与实际情况不符现象。2.知情同意书：排查手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、有创操作、输血等知情同意书签署是否规范。是否明确告知替代医疗方案、风险及并发症，签署人资质是否符合要求（患方授权委托书）。（六）信息数据安全排查1.系统稳定性：排查HIS、LIS、PACS、EMR等核心业务系统运行稳定性，应急预案是否完备。2.数据隐私保护：排查患者隐私信息保护措施，电子病历访问权限管理，是否存在非授权查询、泄露患者隐私风险。3.数据质量：排查上报至国家医疗质量数据系统的数据是否真实、准确、完整，是否存在逻辑错误。五、实施步骤与时间安排本次大排查大整治工作分为四个阶段进行，贯穿2026年全年。（一）动员部署与自查自纠阶段（2026年1月1日—3月31日）1.全员动员：召开全院职工大会，传达方案精神，统一思想认识，明确工作要求。利用各科室晨会、周会进行层层动员，确保人人知晓。2.科室自查：各科室主任、护士长为本科室排查整治第一责任人。对照排查内容，结合科室专业特点，制定科室自查清单。采取“拉网式”排查，不留死角。对自查发现的问题，建立台账，能立即整改的要立行立改；不能立即整改的，要制定整改计划和措施，明确整改时限和责任人。3.职能部门督查：医务部、护理部、院感科、药剂科等职能部门根据职责分工，对分管领域进行拉网式排查，指导临床科室查找问题，收集汇总全院自查情况。（二）集中整治与督导检查阶段（2026年4月1日—9月30日）1.建立问题清单：领导小组办公室对各科室、各部门上报的问题进行梳理、汇总、分析，形成全院性的“问题清单”和“整改清单”。2.开展专项整治：针对排查出的共性问题和突出问题，如核心制度落实不到位、病历书写不规范、抗菌药物使用不合理等，组织开展专项整治行动。发布专项整治通知，明确整治目标和具体措施。3.现场督导检查：领导小组组织多学科专家组成督导检查组，采取明查与暗访相结合、查阅资料与现场核查相结合、追踪检查与模拟演练相结合的方式，对各科室整改落实情况进行全面督导。追踪检查法：随机抽取一份病历或一名患者，从入院到出院（或当前诊疗阶段）的全流程进行追踪，检查各环节质量。模拟演练：针对急诊急救、突发公共卫生事件、信息系统故障等进行实战模拟演练，检验应急响应能力。4.阶段性通报：每月召开一次医疗质量与安全管理委员会会议，通报排查整治进展情况，分析典型案例，曝光存在问题，对整改不力的科室进行通报批评。（三）巩固提升与长效机制建设阶段（2026年10月1日—11月30日）1.“回头看”检查：对前期督导检查中发现的问题进行“回头看”，核查整改措施是否落实到位，问题是否彻底解决，防止反弹回潮。2.完善制度流程：针对排查整治中发现的制度性缺陷、流程性瓶颈，组织修订完善相关管理制度、诊疗规范和操作流程。将行之有效的整改措施转化为常态化的管理机制。3.强化培训考核：针对薄弱环节，组织开展专项培训和技能考核。特别是对新入职人员、进修实习人员的岗前培训，确保全员掌握医疗质量安全核心制度和操作规范。（四）总结评估阶段（2026年12月1日—12月31日）1.总结评估：各科室对全年排查整治整治工作进行总结，形成书面报告报领导小组办公室。办公室对全院工作进行全面评估，量化指标完成情况，分析成效与不足。2.绩效考核：将排查整治工作成效纳入科室年度绩效考核和医务人员个人年度考核。对表现突出的科室和个人给予表彰奖励；对发生重大医疗质量安全事件或整改严重不到位的科室和个人，实行“一票否决”，并严肃追责。3.持续改进：根据年度评估结果，制定下一年度医疗质量安全工作计划，形成PDCA循环。六、整治措施与工作要求（一）压实责任，强化担当严格落实科室主任（护士长）质量安全主体责任，实行“谁主管、谁负责，谁检查、谁负责，谁在岗、谁负责”。科室负责人要亲自抓、负总责，将质量安全责任分解到每个岗位、每个人员。建立层级清晰、责任到人的责任体系，确保压力传导到位。（二）清单管理，闭环整改实行“清单式”管理，对排查出的问题逐一登记造册，建立问题台账。明确整改措施、整改责任人、整改时限。实行销号制度，整改到位一个，销号一个。对于短期内难以解决的深层次问题，要制定阶段性整改目标，持续跟踪督办，确保问题清零。（三）多措并举，注重实效1.运用管理工具：推广运用PDCA循环、根因分析（RCA）、失效模式与效应分析（FMEA）等质量管理工具，对医疗不良事件和安全隐患进行深入分析，从系统层面寻找原因，制定根本性改进措施。2.信息化支撑：利用信息化手段加强对医疗质量安全的实时监控。完善电子病历系统质控功能，实现病历时限、内涵的自动提醒和在线质控。利用医院感染实时监控系统、抗菌药物临床应用管理系统等，提高监管效率和精准度。3.多学科协作（MDT）：针对疑难危重症病例和复杂手术，建立常态化MDT机制，整合多学科智慧，优化诊疗方案，降低医疗风险。（四）严格监管，严肃问责1.加大处罚力度：对于在排查中发现的严重违反医疗质量安全核心制度、造成严重后果或恶劣影响的，依据相关法律法规和医院奖惩条例，给予责任人相应处罚。2.建立约谈机制：对医疗质量安全指标持续恶化、整改不力、多次发生同类问题的科室负责人，由领导小组进行约谈。3.落实行风建设“九项准则”：将医疗质量安全与医德医风建设紧密结合，严肃查处收受红包回扣等违规行为，营造风清气正的医疗环境。（五）加强培训，提升素养1.全员培训：制定年度培训计划，涵盖法律法规、核心制度、诊疗规范、急救技能、院感防控、沟通技巧等内容。采用线上学习与线下实操、集中授课与案例分析相结合的方式，提升培训效果。2.重点培训：加强对低年资医师、护士、新入职人员、规培生、进修生的培训与考核，考核不合格者不得上岗。3.安全文化建设：积极开展医疗质量安全文化宣传活动，树立“人人都是安全第一责任人”的理念。鼓励主动报告不良事件，营造非惩罚性、主动学习的安全文化氛围。七、重点排查项目标准与量化指标为确保排查工作有据可依，特制定以下重点排查项目的量化标准，各科室在自查中应严格参照执行。排查项目排查内容合格标准（参考值）检查方法首诊负责制门诊/急诊转诊流程、交接记录流程通畅，无推诿，交接记录完整率100%现场模拟，抽查记录三级查房查房频次、记录内涵、人员资质住院医师每日≥2次，主治≥1次/周，主任/副主任≥1次/周抽查运行病历，现场核查手术安全核查术前、术中、术后三方核查执行率100%，记录完整率100%现场观察，麻醉记录单危急值报告报告及时性、处置记录接获后≤10分钟处置并记录，报告及时率100%查阅LIS系统，临床记录病历书写入院记录、首次病程、抢救记录时效入院24小时内，首次8小时内，抢救6小时内补完抽查归档和运行病历抗菌药物使用I类切口预防用药率、使用强度预防用药率≤30%，DDDs符合规定信息系统统计，处方点评手卫生医护人员手卫生依从率、正确率依从率≥90%，正确率≥95%隐蔽观察，现场考核跌倒/坠床风险评估率、防范措施落实住院患者风险评估率100%，高危患者措施落实率100%查看护理记录，现场询问非计划拔管管路固定、宣教、约束措施重症及术后患者非计划拔管率为0或逐年下降不良事件上报系统，现场查看八、数据上报与信息反馈机制（一）建立月报制度各科室每月25日前将本月排查整治工作进展表、发现问题整改台账、医疗安全不良事件报表报送至质控办。质控报表数据