STARD抗抑郁序贯疗法

抑郁症序贯治疗研究

SequencedTreatmentAlternativestorelieveDepression(STAR*D)第1页研究背景由美国国立精神卫生研究所（NIMH）资助Realworld研究随机、多中心、前瞻性研究门诊病人临床项目，分多步骤进行研究时段：年7月-年9月样本量：4041RushJetal,ControlClinTrials,第2页入组标准18-75岁签署知情同意书HAMD≥14满足DSM-IV单次发作、重复发作抑郁症诊疗标准:最少一项以下症状:兴趣丧失、愉快感缺乏、心境、情绪低落过去2周同时表现5种或更多代表功效改变症状RushJetal,ControlClinTrials,第3页评定在初级护理以及专科治疗环境下诊疗为抑郁症患者接收抗抑郁治疗有效性,并寻找对于接收最初抗抑郁治疗补满意时下一步有效治疗方案研究目标第4页序贯治疗分级流程(AmJPsychiatry;163:28–40)第5页选择西酞普兰

作为1级治疗方案原因要求首选第一个药品必须含有优越药品特征：无停药综合征线性药代动力学,每日1次，使用方便、安全、轻易调整剂量对老年人和体质虚弱人一样安全药品相互作用低患者能够同时接收其它药品进行治疗不影响下阶段合并用药治疗(AmJPsychiatry;163:28–40)第6页随访时间以及相关信息假如患者经2级方案、3级方案或4级方案治疗到达完全缓解，则随访12个月，继续接收该方案治疗，每个月电话随访症状以及相关信息随访信息内容包含：症状功效副作用患者和监护者满意度花费RushJetal,ControlClinTrials,第7页标准化评定工具HAMD汉密尔顿抑郁量表FIBSER(Frequency,Intensity,andBurdenofSideEffectsRating)副作用发生频率、强度、负担QIDS-C16(16-itemQuickInventoryofDepressiveSymptomatology)16项抑郁症状快速调查表

QIDS-SR16(thepatientself-reportversion)患者汇报抑郁症状快速调查表RushJetal,ControlClinTrials,第8页评价指标完全缓解率定义：17项HAM-D≤716项快速抑郁症状调查表（QIDS)≤5有效率定义：患者汇报QIDS-SR自基线水平下降≥50%(AmJPsychiatry;163:28–40)第9页西酞普兰治疗方案（一级治疗方案）(AmJPsychiatry;163:28–40)第10页参研机构与西酞普兰治疗时间

参研机构23个精神专科门诊18个小区保健门诊西酞普兰治疗可连续到14周西酞普兰平均治疗10周或70.2天取得HAM-D完全缓解患者平均治疗时间12周（平均83.8天）93%患者最少完成8周治疗(AmJPsychiatry;163:28–40)第11页12基线特征抑郁是常见…共病2/3患者最少伴有一个普通内科情况2/3患者最少伴有一个其它精神病障碍>50%患者伴随有焦虑慢性40%患者第一次抑郁发作发生在<18岁时75%患者经历抑郁症复发25%患者抑郁发作连续时间>2年家族性>50%患者一级亲属伴有一个情感障碍Favaetal.PsycholMed;34:1299-1309Favaetal.CanJPsychiatry;51:823-835.第12页13初级卫生机构与精神医疗机构中抑郁症患者情况相同，除外以下内容：初级卫生机构中普通内科疾病发生率略高初级卫生机构中患者出现自杀意念比率略低

初级卫生机构和精神医疗机构中严重、慢性和精神病性共病情况非常近似Gaynesetal.GenHospPsychiatry;27:87-96.基线特征第13页14西酞普兰使用方法西酞普兰20mg/d开始，四面末到40md/d，六周末到60mg/d出现以下情况可在12周以前停用西酞普兰无法耐受不良反应因为副反应或受试者自己选择而无法增加至最适剂量用到最大耐受剂量9周后症状依然显著（QIDS-C≥9分）第14页15西酞普兰治疗时间西酞普兰治疗可连续到14周西酞普兰平均治疗10周或70.2±29.2天取得HAM-D完全缓解患者平均治疗时间12周（平均83.8±18.1天）93%患者最少完成8周治疗第15页西酞普兰治疗剂量西酞普兰平均剂量41.8mg/天小区保健（40.6mg/天）和精神专科门诊（42.5mg/天)剂量相同(AmJPsychiatry;163:28–40)第16页17研究结束时西酞普兰

QIDS-SR评分分布研究结束时，大部分患者QIDS-SR评分下降到无—轻度，表明西酞普兰缓解了大多数患者抑郁症状(AmJPsychiatry;163:28–40)第17页西酞普兰治疗临床缓解率(AmJPsychiatry;163:28–40)西酞普兰治疗重症抑郁临床缓解率为:HAM-D评分:28%QIDS-SR评分33%有效率为47%（QIDS-SR评分）第18页19西酞普兰治疗抑郁结果1级治疗方案27.5%(HAMD)和33%(QIDS-SR)患者到达缓解标准。（这个结果优于以往nefazodone治疗慢性抑郁症22%缓解率）10-15%患者有效，但未到达完全缓解标准平均6周治疗有效，7周可到达完全缓解(QIDS-SR)9%患者因为副作用停药。无自杀者。第19页20Level1启示抑郁症各种共病常见，选择抗抑郁药品时应注意到防止发生药品不良相互作用强调临床治愈抗抑郁药品剂量要足够急性期治疗疗程足，最少8周以上首次抗抑郁药选择应考虑整体以后治疗是否会合并用药长久治疗安全性第20页LevelII：增效治疗方案NEngJMed354;12Mar.23,第21页RushJetal,ControlClinTrials,舍曲林丁氨苯丙酮

-SR文拉法辛-XR西酞普兰+缓释安非他酮西酞普兰+丁螺环酮转换治疗合并增效治疗病人未获临床痊愈/不能耐受西酞普兰开放治疗20-60mg/dx12周心理治疗西酞普兰+心理治疗第22页分组

接收第一阶段治疗没有到达临床痊愈或不能耐受患者随机入选565例279例:西酞普兰+缓释安非他酮286例:西酞普兰+丁螺环酮(AmJPsychiatry;163:28–40)第23页2组药品联合治疗临床痊愈率相同NEngJMed354;12Mar.23,第24页NEngJMed354;12Mar.23,联合缓释安非他酮减分率更高西酞普兰联合缓释安非他酮自基线至终点评分下降更大第25页NEngJMed354;12Mar.23,联合缓释安非他酮组研究终点时QIDS-SR-16评分更低西酞普兰联合缓释安非他酮组研究终点时QIDS-SR-16评分更低第26页联合缓释安非他酮组退出率更低退出率（%）西酞普兰联合缓释安非他酮因为药品不良反应退出率低于西酞普兰联合丁环螺酮组!NEngJMed354;12Mar.23,第27页28Level2增效治疗方案临床意义西酞普兰与缓释丁胺苯丙酮、丁螺环酮联合应用可增加抗抑郁治疗疗效西酞普兰增效治疗方案大约可使30%患者取得完全缓解与缓释丁胺苯丙酮联合应用优于丁环螺酮联用症状缓解程度更大，自基线至终点下降水平更低不良反应更低第28页29LevelII：换药治疗方案NEngJMed354;12Mar.23,第29页30Level2换药方案分组727例患者（选药理由）舍曲林：238例缓释文拉法新：250例缓释安非他酮：239例第30页31Level2换药方案药品使用方法舍曲林:：50mg/d开始，第14天加到100mg/d，第28天加到150mg/d，第63天加到200mg/d。缓释文拉法新:37.5mg/d*7d，75mg/d*d8-d14，150mg/d*d15-d27，225mg/d*d28-d41，300mg/d*d42-d62，375mg/d*d63-缓释安非他酮：150mg/d*7d，200mg*d8-d27，300mg*d28-d41，400mg*d42-第31页32Level2换药方案药品剂量727例患者舍曲林（238例，剂量：135.5±57.4，最大200mg)缓释文拉法新（250例，剂量：193.6±106.2，最大375mg)缓释安非他酮（239例，剂量：282.7±104.4，最大400mg)NEngJMed354;12Mar.23,第32页33HRSD-17完全缓解率3组相同HRSD-17完全缓解率（%）NEngJMed354;12Mar.23,第33页34QIDS-SR-16完全缓解率3组相同QIDSSR-16完全缓解率（%）NEngJMed354;12Mar.23,第34页35QIDS-SR-16有效率3组相同QIDSSR-16有效率（%）NEngJMed354;12Mar.23,第35页36达完全缓解时间-各组相同舍曲林抵达完全缓解（QIDS-SR-16）时间：6.2±5.0周缓释文拉法新抵达完全缓解（QIDS-SR-16）时间：5.5±4.7缓释安非他酮抵达完全缓解（QIDS-SR-16）时间：5.4±4.5周第36页37Level2换药方案临床意义一级方案治疗无效情况下，换用二级方案治疗，有25%患者可获完全缓解3种治疗方案-舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非他酮疗效相同未能证实多通道药品优于单通道药品这一假设在同一类别药品之间进行转换是可行第37页38Level2启示不论是换药还是增效，都应是足量增效方案数据结果优于换药方案第38页

总结第39页

无停药综合征线性药代动力学,每日1次，使用方便、安全、轻易调整剂量对老年人和体质虚弱人一样安全药品相互作用低患者能够同时接收其它药品进行治疗不影响下阶段合并用药治疗1.西酞普兰因为含有优越药品特征，所以被选入作为首选取药第40页

西酞普兰治疗抑郁症临床痊愈率为28%（HAM-D评分）、33%（QIDS-SR评分），有效率为47%（QIDS-SR评分）研究结束时，大部分患者QIDS-SR评分下降到无—轻度，表明西酞普兰缓解了大多数患者抑郁症状2.西酞普兰治疗抑郁症：起效快，疗效好第41页3.西酞普兰联适用药安全有效西酞普兰与缓释丁胺苯丙酮、丁螺环酮联合应用可增加抗抑郁治疗疗效与缓释丁胺苯丙酮联合应用优于丁环螺酮联用症状缓解程度更大，自基线至终点下降水平更低不良反应更低第42页4.西酞普兰临床痊愈率到达46.8