项目七 任务一 脑梗死

项目七

老年人神经系统常见疾病任务一

脑梗死《老年常见疾病概要》作者姓名：杨

芳

作者单位：德阳市人民医院目

录

01子任务一

认识脑梗死

02子任务二

采集脑梗死患者健康信息

03子任务三

对脑梗死患者进行健康指导脑梗死01子任务一

认识脑梗死脑梗死又称缺血性卒中，是常见于中老年人的脑血管疾病，主要由于各种原因引发脑组织血液循环障碍，使脑细胞缺血缺氧坏死。2021年我国新发脑卒中409万例，其中缺血性脑卒中277万例，年龄标化发病率为204.8/10万。2010至2021年间，我国脑卒中年龄标准化发病率总体下降3%，但缺血性脑卒中发病率上升了10%。0102概

念脑梗死病

因高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化；动脉炎性病变；动脉先天异常；血管损伤。血液黏滞度增高；血液凝血机制异常。血管壁病变血流动力学改变脑梗死病

因心脏病和血流动力学异常；其他颅外栓子（空气、脂肪、癌细胞、寄生虫等）。其他因素03脑梗死临床表现运动功能障碍：最常见症状是偏瘫/轻偏瘫，表现为一侧肢体（上肢、下肢或同侧上下肢）肌力明显减弱或完全瘫痪。感觉功能障碍：对侧肢体和/或面部的麻木、针刺感、触觉/温度觉/痛觉减退或消失。（一）常见表现0201脑梗死临床表现言语与沟通障碍：多为优势半球梗死导致，分为：（1）表达性失语：能理解但难以说出词语或语句（找词困难、语法错误）；（2）理解性失语：听不懂他人语言，答非所问；（3）混合性失语：表达和理解均严重受损。视觉障碍：偏盲、复视、眼动异常。（一）常见表现0403脑梗死临床表现吞咽障碍：由脑干或皮层吞咽中枢受损导致，表现为饮水或进食呛咳、咽下困难、食物滞留口中、流涎、声音嘶哑（湿性发音）。提示吸入性肺炎高风险，需立即评估干预。（一）常见表现05脑梗死临床表现谵妄：谵妄是一种急性、一过性、广泛性的认知障碍和意识障碍综合征，具有急性起病、波动性病程、夜间为重的特征，临床常表现为注意力不集中、思维混乱、意识水平改变、精神行为异常、认知障碍等。记忆障碍：各类型的脑卒中往往都以短时记忆功能障碍为主要表现，其次为瞬时、长时记忆功能障碍，累及部位往往是与认知相关的区域，如海马、颞叶、额叶、丘脑等，且双侧受损时记忆功能障碍更为严重。（二）不典型表现0201脑梗死辅助检查头颅CT：发病24小时内多无明显异常，24～72小时逐渐出现边界不清的低密度梗死灶。早期检查主要用于排除脑出血。头颅MRI：一般发病6~12小时的梗死灶即可显示出来，并能发现脑干、小脑或CT不能显示的小病灶。血液检查：血常规、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能、电解质、心肌酶等血液化验，可发现红细胞、血小板增多等血液病变，以及血糖和血脂异常。其他检查：心电图、超声心动图。（一）一般检查（二）神经影像学分析脑梗死辅助检查TCD：对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或血管侧支循环建立情况有帮助，目前也用于溶栓治疗监测。颈部血管超声：最常用的检测颈部动脉粥样硬化斑块的无创检查手段。数字减影血管造影（DSA）：是评价颅内外动脉血管病变的“金标准”。（三）血管影像学检查脑梗死治疗要点发病4.5小时内是黄金时间窗，符合严格适应症的老年患者。静脉溶栓治疗，可使用尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和替奈普酶等药物，适用于80岁以下的老年人，发病于4.5h内的急性脑梗死，无明显意识障碍，且症状持续1h以上比较严重者，因此早期识别脑梗死症状是关键。血管内介入治疗（取栓）：对于大血管闭塞患者，发病6~24小时内，通过机械装置直接取出颅内血栓，恢复血流。需严格影像学评估及专业团队操作。（一）超早期再灌注治疗治疗1.静脉溶栓2.取栓脑梗死治疗要点2.营养支持与液体管理1.生命体征监护严密监测血压、血糖、心率、血氧饱和度及意识状态。需积极控制高血糖，避免低血糖发生。应谨慎处理缺血性脑卒中患者的血压升高，在脑卒中发生24h以内，当血压升高至收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg时，可予以适当降压治疗，但应注意避免血压快速下降，并严密观察其变化。早期评估吞咽功能，吞咽困难者必须严格禁食禁水，启动肠内营养（如鼻胃管/鼻肠管）或静脉营养支持，防止误吸及吸入性肺炎，维持水和电解质平衡。（二）急性期一般处理与监护脑梗死治疗要点抗血小板聚集（基础治疗）非溶栓/取栓患者，发病后尽早（通常24小时内）启用阿司匹林或氯吡格雷（视个体风险及伴发疾病选择）抗血小板聚集，预防卒中复发。（图7-1-1、7-1-2）需警惕老年患者用药后常见不良反应：消化道出血风险增高，需密切观察有无黑便、呕血。（三）药物干预01脑梗死02抗凝治疗仅适用于心源性栓塞病因（如房颤），常用华法林或新型口服抗凝药（利伐沙班片等）。老年人用抗凝药出血风险显著增高，需严密监测凝血功能或肾功能，观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿等。治疗要点（三）药物干预03降脂稳定斑块（他汀类药物）不分基线血脂水平，急性期尽早启动高强度他汀治疗，长期坚持，以降低复发风险。关注肌肉疼痛（肌痛）、肝功能异常等副作用。脑梗死治疗要点急性期常见的并发症脑水肿与颅高压增高、肺炎、深静脉血栓(DVT）与肺栓塞（PE）、压疮等，需要警惕脑疝征象（如意识加深、瞳孔不等大等），吸入性肺炎是老年卒中卧床患者首要死因，因此治疗和照护上需要严格评估吞咽功能、及时管饲、口腔卫生管理、拍背排痰、防治误吸。对于活动障碍的卧床患者应早期启动肢体气压泵治疗，尽早进行安全范围内的床上活动/被动活动至关重要。（四）急性并发症的预防与管理01脑梗死治疗要点早期康复介入早期康复是改善长期功能预后的关键，核心原则是生命体征稳定、神经系统症状无进展24~48小时内即可启动。老年人康复需评估耐受度，循序渐进。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放，良肢位摆放，是指为防止或对抗痉挛模式的出现，保护肩、肘、手、髋、膝、踝等大关节活动不受限制以及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位，是康复治疗中重要的基础措施，尤其适用于脑卒中偏瘫或长期卧床患者。应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力。（五）早期康复介入01脑梗死治疗要点早期开始二级预防急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防，主要包括血压、血糖水平的控制，以及抗血小板、抗凝及他汀等药物的治疗，可遵循《中国脑血管病防治指南2024》。（六）早期开始二级预防01脑梗死02子任务二

采集脑梗死患者健康信息

案

例

张奶奶，65岁。因“凌晨突发言语不清、右侧肢体无力1小时”就诊。患者有高血压病史约15年、糖尿病病史10年、脑梗死病史5年，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。此次凌晨无明显诱因突发言语不清、右侧肢体无力，症状持续不缓解，家属立即拨打120送至急诊科。体格检查：神志清楚，双瞳等大形圆，直径3mm，对光反射灵敏，体温36.3℃，脉搏103次/分，呼吸27次/分，血压200/108mmHg，右侧肢体肌力3级，左侧肌力5级，四肢肌张力正常。头颅CT未见异常，头颅MRI提示左侧额顶叶低信号，心电图窦性心律，血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血脂未见异常，糖化血红蛋白升高。目前予以抗血小板、调脂、控制血糖等治疗，监测血压、血糖变化。脑梗死序号项目内容1一般信息2患病信息3检查结果4治疗方案脑梗死患者健康信息脑梗死03子任务三

对脑梗死患者健康指导健康信息

生活指导（一）饮食指导

对于脑梗死合并2型糖尿病患者的饮食调整，需兼顾控制血糖、改善血脂代谢、降低血管风险，同时保证营养支持以促进神经修复。饮食宜采取低盐低脂、糖尿病饮食，定时定量，饮食宜清淡，控制食盐摄入量在每天5g以内，减少腌制食品，限制高脂肪高胆固醇的动物内脏、肥肉等。营养均衡，保证蛋白质、维生素、矿物质摄入，增加新鲜蔬菜、水果摄入，促进神经修复。观察患者有无进食困难，调整食物质地（如泥糊状、软食），避免呛咳，避免稀液体引发误吸。依据患者吞咽能力，精细调整食物形态至关重要。脑梗死体位管理进食体位：进食时，能坐起的患者务必采取端坐位，身体挺直，头部稍微向前倾斜，颈部自然弯曲，这种姿势可借重力作用，助力食物顺利通过咽部，减少呛咳风险。对于无法坐起的患者，需将床头抬高30～60度，同时将头偏向健侧，防止食物反流误吸（图7-1-1）。（二）体位管理图7-1-1脑梗死患者进食体位脑梗死体位管理日常体位：在非进食时间，患者也应注意体位的调整。长期卧床者，定时翻身，避免长时间保持同一姿势，以降低坠积性肺炎的发生概率。坐轮椅的患者，要确保轮椅的靠背角度合适，保持身体舒适与稳定。（二）体位管理脑梗死病情观察严密监测并记录患者生命体征及意识状态，观察有无头痛、呕吐加重或意识水平下降，警惕脑水肿及脑疝发生。每日评估原有神经功能缺损（如肢体无力、言语障碍）有无加重或出现新发症状。脑梗死复发风险高，照护者应熟记“中风120快速识别口诀”（图7-1-2）或“BEFAST”口诀（图7-1-3），一旦发现面部不对称、单臂无力、言语含糊等任一卒中征象，须立即拨打120。图7-1-2图7-1-3脑梗死协助用药大多数脑梗死患者具有高复发率特点，为避免复发，脑梗死药物如抗血小板聚集或调血脂药需要长期服用，并且老年患者多同时伴有几种疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、血脂异常、心律失常等，因此多药共用较