病案首页填写规范试卷（附答案）

病案首页填写规范试卷（附答案）一、单项选择题（每题1分，共20分）1.病案首页中，"入院途径"不包括下列哪项？A.急诊B.门诊C.转科D.其他医疗机构转入答案C解析入院途径分为急诊、门诊、其他医疗机构转入、其他四类。转科是住院期间发生的科室变更，不属于入院途径。2.住院病案首页中，主要诊断选择的一般原则是：A.入院时最危重的诊断B.对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断C.出院时已治愈的诊断D.患者主诉中排在第一位的症状答案B解析主要诊断选择应遵循"三最"原则，即对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长。3.病案首页中，入院病情"临床未确定"的代码是：A.1B.2C.3D.4答案B解析入院病情编码：1为"有"，2为"临床未确定"，3为"情况不明"，4为"无"。4.病案首页中，"离院方式"不包括：A.医嘱离院B.医嘱转院C.转科D.非医嘱离院答案C5.患者住院期间发生转科，病案首页"出院科别"应填写：A.入院时所在科室B.转出科室C.出院时所在科室D.主要手术科室答案C解析出院科别指患者出院时所在的科室；入院科别指患者入院时办理入院的科室，转科不影响入院科别。6.病案首页中，入院时间应当精确到：A.小时B.分钟C.秒D.天答案B7.某患者2025年3月2日入院，3月5日出院，实际住院天数为：A.2天B.3天C.4天D.5天答案B解析实际住院天数按"出院日期-入院日期"计算，入院日与出院日只计算一天，同日入院出院按1天计算。5日-2日=3天。8.病案首页中，患者身份证号缺失时，应填写：A.不填写B.家属身份证号C.其他有效身份证件号码D.住院号代替答案C解析住院患者须如实填写身份证号码，无身份证者填写其他有效证件号码，不能用住院号代替。9.病案首页中，手术操作编码应采用：A.ICD-10B.ICD-9-CM-3C.中医病证分类代码D.国际功能分类代码答案B解析诊断编码采用ICD-10，手术操作编码采用ICD-9-CM-3。10.病案首页中，对于肿瘤患者，主要诊断的最高诊断依据应选择：A.临床诊断B.病理诊断C.影像诊断D.实验室诊断答案B11.病案首页"出院31天内再住院计划"填写为"有"时，必须同时填写：A.再住院医院B.再住院日期C.再住院目的D.再住院科室答案C12.病案首页中，入院病情"情况不明"的含义是：A.出院诊断在入院时已明确B.出院诊断在入院时临床未能确定C.出院诊断在入院时情况不明，入院后经检查明确D.出院诊断在入院时明确不存在，入院后新发生答案C13.病案首页中，损伤、中毒的外部原因应填写：A.损伤部位B.损伤性质C.造成损伤或中毒的外部原因D.治疗方式答案C14.病案首页中，颅脑损伤患者昏迷时间按下列哪些时间分别填写？A.入院前和入院后B.手术前和手术后C.抢救前和抢救后D.白天和夜间答案A解析颅脑损伤患者昏迷时间按入院前、入院后分别填写，单位为分钟。15.下列属于病案首页医疗付费方式的是：A.城镇职工基本医疗保险B.商业医疗保险C.贫困救助D.以上都是答案D16.病案首页中，其他诊断的填写顺序应遵循：A.按诊断时间先后顺序B.按对患者健康危害程度、消耗医疗资源多少及住院时间长短C.按医疗费用高低D.按患者主诉顺序答案B解析其他诊断按严重程度、消耗医疗资源多少及住院时间长短进行排列，不是按时间或费用顺序。17.病案首页中，"是否有医院感染"填写为"有"时，还应填写：A.医院感染日期B.医院感染名称C.医院感染科室D.医院感染费用答案B18.病案首页中，主要手术操作的选择应遵循：A.按手术时间先后选择第一台手术B.选择与主要诊断相关、风险最大、难度最高、耗费医疗资源最多的手术操作C.选择费用最高的手术操作D.选择患者要求的手术操作答案B19.病案首页中，下列哪项不属于病案首页的基本信息？A.出生日期B.入院途径C.出院诊断D.医疗付费方式答案C解析出院诊断属于诊疗信息，不属于基本信息。20.病案首页中，患者死亡后，尸检情况应填写：A.死亡原因B.是否尸检C.死亡时间D.死亡地点答案B二、多项选择题（每题2分，共20分）1.根据《住院病案首页数据填写质量规范》，主要诊断选择的一般原则包括：A.对患者健康危害最大B.消耗医疗资源最多C.住院时间最长D.医疗费用最高答案ABC解析主要诊断选择遵循"三最"原则，即对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长，不包括医疗费用最高。2.病案首页中，入院途径包括：A.急诊B.门诊C.其他医疗机构转入D.其他答案ABCD3.病案首页中，离院方式包括：A.医嘱离院B.医嘱转院C.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院D.非医嘱离院E.死亡答案ABCDE4.关于病案首页"入院病情"中"4.无"的适用情形，下列正确的有：A.出院诊断在入院时明确不存在B.出院诊断为住院期间新发生的疾病C.出院诊断在入院时临床未能确定D.出院诊断在入院时已明确答案AB解析"4.无"指入院时明确不存在、入院后新发生的诊断；"临床未确定"对应"2"，"有"对应"1"。5.病案首页中，下列哪些情况应填写损伤、中毒的外部原因？A.交通事故致骨折B.高处坠落致腰椎损伤C.食物中毒D.急性心肌梗死答案ABC解析损伤、中毒外部原因适用于损伤和中毒患者，急性心肌梗死属于疾病，不涉及外部原因。6.病案首页中，其他诊断应包括：A.与主要诊断相关的并发症B.与主要诊断不相关的合并症C.住院期间新发生的疾病D.入院前已存在且未治愈的疾病答案ABCD解析其他诊断指除主要诊断外的所有本次住院期间存在的疾病，包括并发症、合并症、住院期间新发疾病及入院前已存在未治愈的疾病。7.关于病案首页手术操作的填写，正确的有：A.主要手术操作选择与主要诊断相关的手术操作B.主要手术操作选择风险最大、难度最高、耗费医疗资源最多的手术操作C.其他手术操作按手术时间先后顺序填写D.有创诊疗操作无需填写答案ABC解析有创诊疗操作也应填写在手术操作栏中，D错误。8.病案首页中，需要精确到分钟的时间项目包括：A.入院时间B.出院时间C.手术开始时间D.手术结束时间答案ABCD解析病案首页中入院时间、出院时间、手术操作开始时间、手术操作结束时间均须精确到分钟。9.病案首页中，下列属于诊疗信息的有：A.入院诊断B.出院诊断C.病理诊断D.损伤、中毒的外部原因答案ABCD10.关于病案首页中"离院方式"的填写，正确的有：A.患者病情好转，遵医嘱出院，应填写"医嘱离院"B.患者因病情需要转往上级医院继续治疗，应填写"医嘱转院"C.患者自行要求出院，应填写"非医嘱离院"D.患者转往社区卫生服务机构，应填写"医嘱转院"答案ABC解析患者转往社区卫生服务机构/乡镇卫生院应填写"医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院"，而不是"医嘱转院"，D错误。三、判断题（每题1分，共10分）1.病案首页中，主要诊断是指本次住院期间对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断。答案正确2.病案首页中，入院时间应精确到小时即可。答案错误解析入院时间、出院时间均应精确到分钟。3.病案首页中，其他诊断应按入院时间先后顺序填写。答案错误解析其他诊断按对患者健康危害程度、消耗医疗资源多少及住院时间长短排序，不是按时间顺序。4.患者住院期间发生转科，病案首页"入院科别"应填写转科后的科室。答案错误解析入院科别指患者入院时所在的科室，转科不影响入院科别。5.病案首页中，损伤、中毒的外部原因仅需填写疾病诊断，无需描述外部原因。答案错误解析对损伤或中毒患者，必须填写造成损伤或中毒的外部原因。6.病案首页中，手术操作编码应采用ICD-9-CM-3。答案正确7.病案首页中，主要诊断编码采用ICD-10。答案正确8.病案首页中，患者身份证号无法提供时，可以用住院号代替。答案错误解析应填写其他有效身份证件号码，不能用住院号代替。9.病案首页中，入院病情"3.情况不明"与"2.临床未确定"的含义相同。答案错误解析"临床未确定"指入院时医生有初步考虑但未确诊；"情况不明"指入院时对该诊断完全不明，入院后检查才发现。10.病案首页中，实际住院天数按出院日期减去入院日期计算，入院日与出院日只计算一天。答案正确四、填空题（每空1分，共10分）1.病案首页入院途径包括：急诊、门诊、______、其他。答案其他医疗机构转入2.病案首页入院病情分为：有、____、____、无。答案临床未确定、情况不明3.病案首页主要诊断编码采用____，手术操作编码采用____。答案ICD-10、ICD-9-CM-34.病案首页离院方式包括：医嘱离院、医嘱转院、____、____、死亡。答案医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院、非医嘱离院5.病案首页颅脑损伤患者昏迷时间按____和____分别填写。答案入院前、入院后6.病案首页入院时间、出院时间应精确到______。答案分钟五、简答题（每题5分，共20分）1.简述病案首页主要诊断选择的一般原则。答案（1）主要诊断选择的一般原则是：对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断。（2）当存在多个诊断时，应结合患者住院目的、主要治疗经过等综合判断，选择本次住院治疗的核心疾病。（3）主要诊断一般只填写一个，与主要诊断相关的并发症、合并症可填写在其他诊断中。2.简述病案首页"入院病情"四种情况及其含义。答案（1）1.有：出院诊断在入院时已明确。（2）2.临床未确定：出院诊断在入院时临床未能确定。（3）3.情况不明：出院诊断在入院时情况不明，入院后经检查明确。（4）4.无：出院诊断在入院时明确不存在，为入院后新发生的诊断。3.简述病案首页手术操作填写的基本要求。答案（1）主要手术操作应选择与主要诊断相关、风险最大、难度最高、耗费医疗资源最多的手术操作。（2）其他手术操作按手术时间先后顺序逐项填写。（3）手术操作名称应使用规范名称，并按ICD-9-CM-3进行编码。（4）有创诊疗操作也应填写在手术操作栏中。4.简述病案首页离院方式的分类及填写要求。答案（1）离院方式分为五类：医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院、非医嘱离院、死亡。（2）医嘱离院指患者遵医嘱办理出院手续后离院；医嘱转院指患者因诊疗需要转往其他医疗机构继续治疗。（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院指转往基层医疗卫生机构。（4）非医嘱离院指患者或家属要求自动离院，与医嘱不符的离院。六、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者，男，58岁，因"急性心肌梗死"入院，行冠状动脉支架植入术。住院期间发生肺部感染（入院时不存在），经治疗后好转。出院诊断：急性前壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺部感染。请回答：（1）主要诊断应选择哪个诊断？说明理由。（2）其他诊断应如何排列？（3）主要手术操作应填写什么？（4）肺部感染的入院病情应填写哪一项？答案：（1）主要诊断应选择"急性前壁心肌梗死"。理由：该诊断对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长，是本次住院的诊疗核心，符合主要诊断选择原则。（2）其他诊断排列为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺部感染。冠状动脉粥样硬化性心脏病是主要诊断的病因，与主要诊断密切相关；肺部感染为住院期间新发，经治疗后好转，按与主要诊断相关性及疾病严重程度排列。（3）主要手术操作应填写"冠状动脉支架植入术"。该手术与主要诊断直接相关，且风险高、难度大、耗费医疗资源多。（4）肺部感染的入院病情应填写"4.无"。因为肺部感染在入院时明确不存在，为住院期间新发生的诊断。2.患者，女，45岁，因"交通事故致左胫腓骨开放性骨折"入院，急诊行左胫腓骨骨折清创术+切开复位内固定术。住院期间出现下肢深静脉血栓（入院时未发现），经抗凝治疗后好转。出院时患者要求自动出院。出院诊断：左胫腓骨开放性骨折、下肢深静脉血栓。请回答：（1）病案首页"损伤、中毒的外部原因"应如何填写？（2）主要手术操作