帕金森病药物培训

遇涛首都医科大学宣武医院功能神经外科北京功能神经外科研究所

帕金森病及其药物治疗xxxxxxxxxx帕金森病（Parkinsondisease,PD）又称震颤麻痹，是发生于中老年的中枢神经系统较常见的变性疾病。起病年龄平均55岁，男女比为3：2，主要病变在黑质及纹状体。震颤，肌强直，运动减少及姿势与平衡障碍是本病的主要症状。Prevalence(患病率）

>50y0.5%>60y1%70-79ypeakMonographbyJamesParkinson1817帕金森病

基底神经节黑质纹状体DA能神经元变性坏死

DA（5—HT、GABA）维持机体正常运动功能锥体外系相互调节、动态平衡→DA↓Ach↑锥体外系反应（震颤麻痹）Ach（包括组胺能神经）（—)（+)发病机制—多巴胺学说临床表现静止性震颤运动迟缓肌张力增高姿势平衡障碍1、帕金森震颤多数患者以震颤为首发症状。静止性震颤，4～6次/秒。多为不对称性。2、运动迟缓（1）运动起动困难（2）动作执行困难，是病人最常见和较特殊的表现。早期以肢体远端受累对左旋多巴治疗反应好运动迟缓的具体表现一般性表现：动作启动困难自主动作变慢、幅度变小重复动作易疲劳做序列性动作困难不能同时做多个动作僵住特殊表现：

解系鞋带、扣纽扣难“小写症”“面具脸”手摆动减少流涎言语减少临床表现3、肌僵直患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难。对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高。“铅管样强直”、“齿轮样强直”。4、姿势平衡障碍慌张步态向前或向后倒后拉试验阳性,提示疾病已进入中晚期临床表现非运动症状(NMS)感觉症状疼痛 冷、灼热 下肢肿胀睡眠障碍

失眠 睡眠倒错 梦魇 不安腿其他 疲乏 体重下降

心情与认知障碍抑郁焦虑淡漠幻觉记忆障碍自主神经功能紊乱便秘热耐受不良大便失禁尿急夜尿低血压吞咽困难多涎恶心帕金森病药物治疗总体目的：恢复DA能和胆碱能神经功能的平衡状态。药物治疗：（一）增强中枢DA神经功能

1.补充DA递质（左旋多巴）

2.激动DA受体（溴隐亭、培高利特、吡贝地尔、普拉克索）

3.促DA释放（金刚烷胺）

4.B型单胺氧化酶抑制剂（MAO-BI）(司来吉兰)5.儿茶酚胺氧甲基转移酶抑制剂（COMTI）(恩托卡朋)（二）阻断中枢胆碱受体（苯海索）小剂量开始，缓慢递增尽量以较小剂量达到满意效果方案个体化病情特点年龄就业状况经济能力宣教患者：长期终身服药中国帕金森病治疗指南2009年帕金森病用药原则门诊现有抗帕金森药物0.25G*40片5mg*10片0.25mg*30片1.0mg*30片0.2G*30片药物选择—早期中国帕金森病治疗指南(第三版)2014年作用特点左旋多巴

体内合成多巴胺的前体物质,本身并无药理活性,通过血脑屏障进入中枢,经多巴脱羧酶作用转化成多巴胺而发挥药理作用。左旋多巴多巴胺多巴胺多巴脱羧酶1%BBB多巴脱羧酶99%外周中枢疗效副反应左旋多巴+脑外多巴脱羧酶抑制剂（美多芭）美多芭：200mg左旋多巴+50mg苄丝肼作用：对各期病人均有效。对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。适应症：用于帕金森病、症状性帕金森综合症（脑炎后、动脉硬化性或中毒性），但不包括药物引起的帕金森综合症。息宁：卡左双多巴控释片，200mg左旋多巴+卡比多巴50mg对于美多芭使用后有剂末现象可用能够逆转B6导致的左旋多巴作用逆转

作用特点普拉克索作用特点：目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选，尤其适用于年轻患者病程初期，因为这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜DR产生“脉冲”样刺激，从而预防或减少运动并发症的发生。作用于多巴胺D2和D3受体对于抑郁，可用DR激动剂，尤其普拉克索可改善抑郁。适应症：被用来治疗特发性帕金森病的体征和症状，单独（无左旋多巴）或与左旋多巴联用，例如，在疾病后期左旋多巴的疗效逐渐减弱或者出现变化和波动时（剂末现象或“开关”波动）

作用特点恩他卡朋作用特点：儿茶酚胺氧甲基转移酶抑制剂，主要作用于外周，需与左旋多巴合用，单用无效。适应症：作为标准药物左旋多巴/苄丝肼或左旋多巴/卡比多巴的辅助用药，用于治疗以上药物不能控制的帕金森病及剂末现象（症状波动）。

作用特点司来吉兰作用特点：MAO-B抑制剂，主要用于帕金森病的早期单药或合并治疗,可能具有神经元保护作用，司来吉兰+维生素E(Deprenylandtoeopherol

antioxidativetherapyofParkinsonism，DATATOP)治疗有可能延缓疾病进展（约9个月）。适应症：作为标准药物左旋多巴/苄丝肼或左旋多巴/卡比多巴的辅助用药，用于治疗以上药物不能控制的帕金森病及剂末现象（症状波动）。

作用特点用法用量药物用法用量多巴丝肼初始剂量62.5mg（1/4片）,qd,每3~5天加量1次,每次加量62.5mg,分2~3次服用,一般维持剂量不超过每日500mg(2片),每日分3~4次口服。最大剂量不宜超过每日1000mg(4片)。餐前1小时或餐后1.5小时服用。普拉克索初始0.125mg,tid，每周增加0.125mg，有效剂量0.5-0.75mg，tid，最大不超过4.5mg/d（18片）。恩他卡朋随每剂左旋多巴服用,每次100~200mg。司来吉兰一般剂量2.5~5mg,一日两次，应早、午服用，勿在傍晚或晚上使用以免引起失眠，或与维生素E2000IU合用（DATATOP方案）。当加入盐酸司来吉兰治疗时，左旋多巴剂量应降低平均百分之三十。不良反应药物不良反应多巴丝肼恶心、呕吐、腹部不适,体位性低血压,幻觉、妄想、尿液变红等。普拉克索与复方左旋多巴相似，体位性低血压、精神症状（幻觉、眩晕、嗜睡、突然睡眠发作、失眠）发生率较高。国外报道出现性欲异常、病理性赌博病例，在降低治疗剂量或停药后一般可逆转。恩他卡朋常见运动障碍、恶心、尿色变红棕色、腹泻、帕金森病症状加重、口干、腹痛等。司来吉兰口干、食欲缺乏、体位性低血压，左旋多巴不良反应增加等。药物注意事项多巴丝肼高蛋白影响吸收。不可骤然停药，否则可能导致危及生命的神经安定性恶性反应。严重内分泌、肾脏、肝脏和心脏病患者，狭角型青光眼、精神病忌用。25岁以下的病人或孕妇不宜服用美多芭。胃、十二指肠溃疡、骨软化症严密监测。普拉克索避免与抗精神病药物同时应用；以原形从肾脏排泄，肾功能损害减少剂量；应定期或在发生视觉异常时进行眼科检查。恩他卡朋肝功能不全者禁用，主要经首过代谢分解，非肾途径清除，能够抑制细胞色素P4502C9；禁忌与本品同时使用非选择性MAO（MAO-A和MAO-B）抑制剂；可以与司来吉兰（选择性的MAO-B抑制剂）联合使用，但是后者的日剂量不能超过10mg；可能会加重左旋多巴所致的体位性低血压、运动障碍。司来吉兰严重的精神病、严重的痴呆、迟发性异动症、有消化性溃疡以及病史者禁用；与左旋多巴合用时，对甲状腺功能亢进、肾上腺髓质的肿瘤(嗜铬细胞瘤)、青光眼(闭角型青光眼)患者也应禁用。相互作用药物相互作用多巴丝肼精神抑制药、阿片类药物和抗高血压药物含有的利血平有抑制美多芭的作用。不可逆非选择性MAO抑制剂(利奈唑胺)需停药2周后才可使用。维生素B6促进多巴胺脑外代谢。普拉克索由于可能的累加效应，患者在服用普拉克索的同时要慎用其它镇静药物或酒精。西咪替丁可以使普拉克索的肾脏清除率降低大约34%。避免与抗精神病药物同时应用。恩他卡朋可以与司来吉兰（选择性的MAO-B抑制剂）联合使用，但是后者的日剂量不能超过10mg。在胃肠道能与铁形成螯合物，本品和铁制剂的服药间隔至少2-3小时。可能干扰含儿茶酚结构药物的代谢并增强它们的作用。司来吉兰避免与度冷丁合用。氟西汀停药最少5星期后才开始服用盐酸司来吉兰片。帕金森病的晚期并发症运动并发症症状波动：剂末现象、开关现象异动症：肌张力障碍、剂峰异动、双相异动非运动症状行为/精神

抑郁、睡眠障碍、精神症状自主神经功能障碍直立性低血压、多汗、便秘、阳痿、尿失禁/潴留运动并发症处理中国帕金森病治疗指南(第三版)2014年非运动症状的治疗依次减药或停用：苯海索、金刚烷胺、司来吉兰、DA激动剂、左旋多巴认知障碍或痴呆：可应用胆碱酯酶抑制剂，如石杉碱甲、多奈哌齐或加兰他敏。幻觉和谵妄：氯氮平、喹硫平抑郁：SSRI、DR激动剂（普拉克索）易激惹状态：劳拉西泮、地西泮最有效

精神障碍非运动症状的治疗直立性低血压非药物治疗－避免饮食过量、酒精、降血压药，平卧时轻微抬高头部，增加水和盐的摄入，弹力袜。药物治疗－米多君，氟氢可的松（0.1mg/d)，麦角胺咖啡因。便秘－－增加食物中纤维素，通便药，中止抗胆碱药出汗过多－与下丘脑调节异常有关，但更常发生于运动波动，调整左旋多巴服药方法减少运动波动流涎？－吞咽动作减少所致。苯海索（安坦）自主神经功能障碍非运动症状的治疗若与夜间PD症状有关，加用左旋多巴控释片、DR激动剂、COMT抑制剂；若与异动症有关，将睡前服用的抗PD药减量；若无改善，减量或选用短效镇静催眠；若伴有不宁腿综合征和周期性肢动症，睡前2小时选用DR激动剂十分有效，复方左旋多巴也可奏效。睡眠障碍外科治疗

毁损术（苍白球或丘脑）脑深部刺激术（DBS）干细胞治疗基因治疗DBS的历史发展脑起搏器，又称脑深部