2026年医保基金监管知识试题及答案

2026年医保基金监管知识试题及答案一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1.5分，共30分。在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填在括号内。）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用应当坚持以人民为中心，保障水平与（）相适应。A.国家经济发展水平B.地方财政能力C.医疗卫生发展水平D.群众医疗需求2.定点医药机构应当核验参保人员医疗保障凭证，确保（）一致。A.人证与卡证B.人证与病志C.医嘱与清单D.费用与清单3.医疗保障行政部门在查处骗取医保基金行为中，认为涉嫌犯罪的，应当依法向（）移送。A.上级医保部门B.卫生健康部门C.市场监督管理部门D.公安机关4.2026年医保监管重点推进的支付方式改革中，关于DRG付费的核心指标是（）。A.按项目付费B.按床日付费C.疾病诊断相关分组D.按人头付费5.参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，若违反，由医疗保障行政部门（）。A.处以2倍以上5倍以下罚款B.暂停其联网结算待遇不超过12个月C.直接终止其医疗保障资格D.处以3万元以下罚款6.某医院通过分解住院、挂床住院等方式骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门除责令退回资金外，可处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.1倍以上3倍以下D.3倍以上5倍以下7.在智能监控系统中，针对“频繁就医”或“超量购药”的行为，通常属于（）监控规则。A.事前B.事中C.事后D.实时8.医疗保障经办机构应当建立健全（）制度，确保基金安全。A.现金支付B.内部控制、业务经办、财务管理和基金安全C.外部审计D.行政审批9.对于过度诊疗、过度检查、提供不必要的医药服务的行为，若造成医疗保障基金损失的，定点医药机构应当（）。A.仅承担行政责任B.退还资金，并可能被处以罚款或解除服务协议C.无需承担责任，属于医疗技术范畴D.退还资金即可10.2026年医保基金监管全面推行“双随机、一公开”监管机制，其中“一公开”是指（）。A.随机抽查事项清单公开B.检查人员公开C.检查结果公开D.抽查比例公开11.以下哪种情况不属于“三假”欺诈骗保行为？（）A.虚假住院B.虚假诊疗C.虚假票据D.药品串换（但金额真实）12.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得（）。A.挪用B.借用C.占用D.以上都是13.DIP付费方式中，核心计算依据是（）。A.医生的职称B.病种分值C.医院等级D.患者年龄14.定点医药机构如果被暂停服务协议（）个月以上，或者造成医疗保障基金重大损失的，医疗保障经办机构应当解除服务协议。A.3B.6C.9D.1215.参保人员享受门诊慢特病待遇时，应当（）。A.每次都需重新申请资格B.在定点医药机构刷卡结算，按政策规定比例报销C.只能在三级医院报销D.必须全额垫付后回中心手工报销16.飞行检查是医疗保障基金监管的重要手段，其特点是（）。A.提前通知，被检查单位准备材料B.突击进入，不预先告知C.仅由当地医保部门组织D.只检查财务账目17.医疗保障经办机构与定点医药机构签订的服务协议，有效期一般不超过（）年。A.1B.2C.3D.518.下列哪种药品费用医保基金不予支付？（）A.甲类药品B.乙类药品（按比例自付后）C.主要起营养滋补作用的药品D.急抢救药品19.在医保总额预算管理下，定点医疗机构“结余留用、超支分担”机制的主要目的是（）。A.减少医保基金支出B.激励医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为C.增加医疗机构收入D.简化医保结算流程20.2026年医保信用监管体系中，对失信定点医药机构的惩戒措施不包括（）。A.约谈主要负责人B.增加检查频次C.暂停或拨付医保费用D.吊销医疗机构执业许可证（非医保职权）二、多项选择题（本大题共15小题，每小题3分，共45分。在每小题列出的五个备选项中有两个至五个是符合题目要求的，请将其代码填在括号内。多选、少选、错选均不得分。）1.医疗保障基金使用遵循的原则包括（）。A.以人民为中心B.坚持保障基本C.坚持科学确定筹资水平D.坚持均衡负担E.坚持促进分级诊疗2.医疗保障经办机构应当及时向社会公开基金使用情况的信息包括（）。A.基金收入B.基金支出C.结余情况D.定点医药机构名单E.参保人员个人账户明细3.定点医药机构在提供医疗服务过程中，不得有的行为包括（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.提供虚假证明材料C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品牟利提供便利E.造成医保基金损失的其他违法违规行为4.医疗保障行政部门实施监督检查时，可以采取的措施有（）。A.进入现场检查B.查阅、复制相关资料C.询问有关人员D.查封、扣押相关场所或物品E.查询医疗机构在银行的存款账户5.2026年医保智能监管系统重点应用的审核规则类型包括（）。A.违规规则审核B.合规规则审核C.政策规则审核D.临床知识规则审核E.大数据风控模型分析6.关于DRG付费监管的重点，以下说法正确的有（）。A.监管高套分组行为B.监管分解住院行为C.监管推诿重患行为D.监管低码高编行为E.监管必要服务不足行为7.参保人员应当遵守的医保管理规定有（）。A.持本人医疗保障凭证就医购药B.不得将本人的医保凭证交由他人使用C.不得利用医保凭证套取药品或耗材D.不得通过伪造病历变相报销E.不得重复享受医保待遇8.医疗保障基金使用监督管理中的“社会监督”力量包括（）。A.人大代表B.政协委员C.新闻媒体D.医保基金社会监督员E.任何组织和个人（举报奖励）9.对定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以采取的处理措施有（）。A.约谈B.暂停或不予拨付费用C.追回或拒付费用D.要求整改E.中止或解除服务协议10.以下属于“进销存”不符，可能涉及欺诈骗保的情形有（）。A.购药清单无记录，但医保结算系统有上传B.实际库存量远高于系统账面库存C.A类药品刷卡记录多于该药品入库数量D.药品批号与入库记录不一致E.盘点亏损在合理损耗范围内11.医疗保障经办机构在定点医药机构准入评估中，重点考察的方面包括（）。A.机构执业资质B.医疗服务能力C.内部管理制度建设D.信息化建设水平E.信用评价记录12.在开展医保基金专项整治行动中，重点整治的领域通常包括（）。A.神经内科B.心血管内科C.骨科D.血液透析E.康复理疗13.公立医疗机构在医保基金使用中承担的主体责任包括（）。A.建立健全医保管理制度B.开展医保政策培训C.规范医疗服务行为D.配合医保监督检查E.自觉抵制欺诈骗保14.医保基金不予支付的范围包括（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.体育健身、养生保健消费15.2026年医保基金监管强调“三医联动”改革，具体指（）。A.医疗B.医保C.医药D.医教E.医研三、判断题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。请判断下列说法的正误，正确的打“√”，错误的打“×”。）1.医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等。（）2.定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。（）3.医疗保障经办机构发现参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出的，应当直接移送司法机关处理。（）4.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍、隐瞒。（）5.参保人员去世后，其家属可以继续使用其医保卡购药，直到个人账户用完为止。（）6.医院为了控制DRG成本，可以减少必要的检查和药品使用，这属于合理的成本控制手段。（）7.医疗保障基金财务会计报告应当经注册会计师审计。（）8.定点零售药店不得为参保人员刷卡购买生活用品、化妆品等。（）9.医保智能监控系统的使用完全替代了人工审核，因此不需要人工复核。（）10.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。（）11.参保人员异地就医直接结算，执行就医地的医保目录和参保地的报销政策。（）12.医疗机构将不属于医保支付的诊疗项目串换成医保项目进行结算，属于违规行为。（）13.只有定点医疗机构可以申请医保定点，零售药店不能申请。（）14.医保部门在查处案件时，对于主动退回资金、消除影响的，可以依法从轻、减轻或者免予处罚。（）15.医保基金监管中，大数据分析主要用于事后审核，无法用于事前预警。（）四、填空题（本大题共10小题，每小题2分，共20分。请将答案写在横线上。）1.医疗保障基金使用监督管理应当坚持____________、____________、____________、____________的原则。2.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立____________机制，完善智能审核和监控系统。3.参保人员应当持本人____________凭证在定点医药机构就医购药。4.定点医药机构有《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条违法违规行为之一的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额____________倍以上____________倍以下的罚款。5.飞行检查一般由国家和省级医疗保障行政部门牵头组织，采取____________的形式进行。6.DRG（DiagnosisRelatedGroups）中文译为____________。7.在DIP付费模式下，区域点数法总额预算是指医保基金年度支出预算总额，按照各定点医疗机构的____________进行分配。8.医疗保障经办机构应当建立健全____________制度，确保基金安全。9.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的行为进行____________、____________。10.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。五、简答题（本大题共4小题，每小题10分，共40分。）1.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》中规定的定点医药机构及其工作人员在提供医疗服务过程中禁止的具体行为。2.请结合2026年监管趋势，简述“大数据+医保监管”在打击欺诈骗保中的应用场景及优势。3.什么是DRG付费中的“高套编码”行为？这种行为对医保基金有何危害？4.简述医疗保障信用评价体系对定点医药机构的主要影响。六、案例分析题（本大题共3小题，第1小题15分，第2小题15分，第3小题30分，共60分。）1.案例背景：某定点民营医院A，2026年1月通过医保大数据智能监控系统被预警。系统显示，该院近期“住院人次”激增，且“住院天数”主要集中在3-4天，大量病例诊断为“支气管炎”（属于低权重DRG组），但费用明细中包含大量“高频次推拿”、“理疗”项目。经医保部门现场核查发现：(1)该院存在免费接送老人“体检”，实则办理住院手续；(2)部分老人仅在院上午输液，下午回家，夜间无住院记录；(3)部分病历中，医生查体记录与护理记录时间完全重合，且为复制粘贴痕迹；(4)实际开展的理疗项目数量与收费清单不符，存在虚记。问题：(1)请指出该医院涉及的具体违规行为类型。（5分）(2)根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保部门应如何对该医院进行行政处罚？（5分）(3)针对此类民营医院，医保经办机构在协议管理上应采取哪些措施？（5分）2.案例背景：参保职工张某B，患有高血压慢性病。2026年3月，医保部门收到举报，称张某B利用慢特病待遇大量倒卖降压药。调查发现，张某B在某定点药店C，通过其医保卡每月开具最大剂量的降压药（如开具硝苯地平控释片，每次30盒），而根据其病史和正常用量，每月仅需2盒。药店C为了增加销售额，并未按照“限量”规定进行审核，而是配合张某B修改录入数量，并额外开具了与高血压无关的“阿胶”、“蛋白粉”等滋补品，通过串换目录内药品名称进行刷卡结算。问题：(1)药店C的行为违反了哪些规定？（6分）(2)参保人张某B的行为应承担什么后果？（4分）(3)如何利用智能监控规则防范此类“超量购药”和“串换药品”行为？（5分）3.综合计算与分析题：案例背景：某市实行DRG付费方式，2026年该市医保局对核心三甲医院M进行年度考核与清算。已知数据：(1)该市DRG费率（权重费率）为6000元/权重。(2)医院M某病例A，主要诊断为“肺炎”，入组为DRG组“ESR1（呼吸系统感染/炎症，不伴合并症）”，该组相对权重（RW）为0.8。(3)医院M实际发生的该病例医疗总费用为8000元。(4)经医保部门审核，发现该病例在诊疗过程中，存在“过度检查”行为，将原本只需一次的“胸部CT平扫”开具了3次，涉及违规费用1500元。(5)该市DRG政策规定：对于违规费用，不予纳入DRG结算，直接扣除；且病例结算需扣除违规费用后的实际费用与DRG标准支付额比较，实行“结余留用、超支分担”（假设该医院M为“正常盈亏”状态，无特殊调节系数）。问题：(1)请计算该病例A的DRG标准支付额（即医保基金理论上应支付给医院的费用）。（列出计算公式，结果保留两位小数）（10分）(2)请计算在扣除违规费用后，该病例的实际医疗费用。（5分）(3)请计算该病例最终的医保结算支付金额，以及医院该病例的结余或亏损情况。（10分）(4)如果该医院为了提高支付标准，故意将“肺炎”诊断修改为“重症肺炎（伴严重合并症）”，导致RW变为1.5，请计算此时的DRG标准支付额，并分析这种“高套编码”行为对医保基金的侵蚀金额。（5分）参考答案及解析一、单项选择题1.A2.A3.D4.C5.B6.B7.C8.B9.B10.C11.D12.D13.B14.B15.B16.B17.C18.C19.B20.D二、多项选择题1.ABCDE2.ABCD3.ABCDE4.ABC5.ABCDE6.ABCDE7.ABCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCD11.ABCDE12.ABCDE13.ABCDE14.ABCDE15.ABC三、判断题1.√2.√3.×（应先调查取证，涉嫌犯罪才移送）4.√5.×（应办理注销手续，个人账户可继承，但不能继续刷卡）6.×（属于减少服务、推诿重患，违规）7.×（无此强制性规定，通常由内部审计或第三方审计）8.√9.×（不能完全替代，需疑点人工复核）10.√11.√12.√13.×（零售药店也可申请）14.√15.×（也可用于事前事中）四、填空题1.合法、安全、公开、便民2.费用审核3.医疗保障4.2、55.“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）或突击检查6.疾病诊断相关分组7.分值点数8.内部控制、业务经办、财务管理、基金安全9.举报、投诉10.挪用五、简答题1.答：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，定点医药机构及其工作人员不得有下列行为：(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；(3)虚构医药服务项目；(4)其他骗取医疗保障基金支出的行为。此外，第十六条还规定不得分解住院、挂床住院，不得过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得提供其他不必要的医药服务，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材、接受返还现金实物或者获得其他非法利益提供便利。2.答：应用场景：(1)事前预警：在医生开立处方或医嘱时，实时拦截超量用药、重复检查、配伍禁忌等违规行为。(2)事中监控：对参保人员就医频次、费用轨迹进行实时监控，识别异常就医行为（如短时间内跨区域多头刷卡）。(3)事后审核：对全量结算数据进行100%智能初审，筛查违规明细（如性别与诊疗项目不符、限儿童用药成人使用）。(4)宏观分析：建立风控模型，分析群体数据，发现“医疗机构聚集性违规”、“药品进销存不符”等深层次问题。优势：(1)全覆盖：解决人工抽查覆盖率低的问题，实现单据审核全覆盖。(2)高效率：自动化处理速度快，缩短审核周期。(3)精准化：通过数据模型挖掘隐蔽性强的违规模式（如“虚假住院”特征画像）。(4)威慑力：全天候监控对违规行为形成持续震慑。3.答：高套编码：指医疗机构在DRG付费中，通过调整病案首页的诊断和手术操作编码，使其进入权重（RW）更高、支付标准更高的DRG组，但患者实际病情或诊疗过程并未达到该组的严重程度或复杂程度。危害：(1)造成基金流失：医院获取了超出实际服务价值的医保支付，直接侵蚀医保基金。(2)破坏公平性：使得诚实编码的医院在竞争中处于劣势，扰乱医疗服务市场秩序。(3)数据失真：导致病案首页和医保结算数据无法反映真实的医疗资源消耗和疾病谱，影响卫生政策制定。4.答：医疗保障信用评价体系对定点医药机构的主要影响包括：(1)分级分类监管：信用等级高的机构减少现场检查频次，享受“容缺受理”等便利；信用等级低的机构被列为重点监管对象，增加检查力度。(2)协议管理挂钩：信用评价结果作为续签医保服务协议、年度考核的重要依据。严重失信可能被中止或解除协议。(3)预算分配影响：部分地区将信用评价结果与医保预付金、结余留用资金分配比例挂钩。(4)社会公开曝光：失信行为向社会公开，影响机构声誉，进而影响患者选择。六、案例分析题1.答：(1)违规行为类型：虚假住院/诱导住院：以免费体检名义诱导老人办理住院，实际未达到住院标准。挂床住院：病人上午输液下午回家，夜间不在院，未完成真实住院过程。伪造医学文书：病历记录复制粘贴，查体记录造假。虚构医药服务项目：虚记理疗项目，实际未开展。过度诊疗/串换项目：可能存在将低价值项目串换为高价值理疗项目。(2)行政处罚：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》：责令退回：责令医院退回骗取的医疗保障基金。处以罚款：处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。责令改正/暂停服务：责令定点医药机构改正相关违法行为，并可视情况暂停其涉及医疗保障基金使用的医药服务。解除协议/吊销资格：若情节严重或拒不改正，解除服务协议；若构成犯罪，依法追究刑事责任。对相关人员处理：对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分。(3)协议管理措施：约谈负责人：立即约谈医院法定代表人或主要负责人。暂停结算：暂停医保基金拨付或暂停医保结算资格。限期整改：下达整改通知书，要求限期整改并提交报告。加强审核：提高该医院医保结算的人工审核比例。解除协议：若整改不到位或违规金额巨大，终止医保服务协议，取消定点资格。2.答：(1)药店C违规行为：串换药品：将“阿胶”、“蛋白粉”等非医保目录或保健品类物品，串换成医保目录内药品名称刷卡。违规刷卡：为参保人员利用医保享受待遇转卖药品提供便利。进销存不符/违规销售：未按规定审核药品用量，超量销售。违反服务协议：未履行核验职责，配合参保人违规操作。(2)参保人张某B后果：暂停结算：医保行政部门可暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。追回资金：责令退回骗取的医保基金。罚款：处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。失信记录：纳入征信系统，实施失信惩戒。刑事责任：若金额巨大构成诈骗罪，追究刑事责任。(3)智能监控防范措施：设置“超量购药”规则：建立药品使用量监控模型，对单次开药量超过月用量、短时间内重复开药、单笔费用异常等情况进行自动拦截或预警。建立“进销存”对接规则：要求药店实时上传库存数据，系统自动比对“销售量”与“库存减少量”，防范串换和虚假销售。“消费行为”分析：分析参保人购药频次、品类结构，对长期购买滋补类、生活类物品刷卡的账户进行画像筛查。限性别/限年龄规则：严格审核药品说明书适应症与参保人性别、年龄的匹配度。3.综合计算与分析