术后镇痛药物培训

临床药学郑策xxxxxxxxxxx术后镇痛PCA及多模式镇痛4术后镇痛的评估3术后镇痛概述1术后镇痛的常用药物2术后疼痛手术后即刻发生的急性伤害性疼痛通常持续不超过7天急性疼痛多为可逆性疼痛、不同手术后有2%~50%急性疼痛转变为慢性疼痛综合征的发生率持续疼痛达半年甚至数十年术后疼痛绝非好痛,是必须制止的坏痛术后急性疼痛发展为慢性疼痛的危险因素机理：外周和中枢敏化

①术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁和多次手术史

②术中或术后损伤神经

③采用放疗、化疗最突出的因素：术后疼痛控制不佳和精神抑郁术后疼痛对机体的影响术后疼痛未被有效控制的原因疼痛仅被视为一种症状，认为其是无害的害怕阿片类药物成瘾害怕发生副作用不恰当的使用剂量，用药间隔时间或用药途径误解医嘱患者表达需求困难DevelopmentcoursePCA术后镇痛常用舒芬太尼、芬太尼，负荷剂量、背景剂量、冲击剂量、锁定时间，个体化镇痛90年代中后期80年代口服、肌注硬膜外延期拔管害怕成瘾，镇痛不足

超前镇痛制止外周或中枢敏化，减少术后镇痛剂量PCA术后镇痛多模式镇痛镇痛作用相加，不良反应减少现在90年代初硬膜外麻醉、神经阻滞常用吗啡，脂溶性低，可随脑脊液缓慢上行引起延迟性呼吸抑制，起效慢，调整剂量困难术后镇痛的发展术后镇痛的原则、目的和方法最大程度的镇痛：术后即刻镇痛,无镇痛空白期;持续镇痛;避免或迅速制止突发性疼痛;防止转为慢性疼痛最小的不良反应：无难以耐受的不良反应最佳的躯体和心理功能：安静时、运动时无痛提高患者生活质量促进功能快速完全恢复减轻症状口服静脉肌肉注射皮下注射硬膜外给药患者自控镇痛（PCA）连续神经阻滞物理及电疗法

原则目的

方法术后镇痛的药物治疗

三者合用,在大手术可节约吗啡50%左右明显降低阿片类药物不良反应对乙酰氨基酚NSAIDs阿片类对乙酰氨基酚(paracetamol)主要作用机制：抑制前列腺素(PGs)的合成解热镇痛单独应用于轻至中度疼痛,与阿片类或曲马多或NSAIDs联用,镇痛相加常用剂量：每4~6小时，口服10~15mg/kg,解热镇痛不超过2000mg/d超过4000mg，严重肝脏损伤、急性肾小管坏死用于婴幼儿较安全，1岁以下也可应用布洛芬退热作用强于对乙酰氨基酚，镇痛作用不强COX抑制剂抗炎镇痛、运动镇痛、靶向镇痛多模式镇痛的基础用药术后镇痛常用药物口服：布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康和塞来昔布注射：氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯和帕瑞昔布不良反应:消化道溃疡、出血,抑制血小板功能,肾毒性,心血管风险,肝损害、过敏反应消化道溃疡、血小板抑制：COX-2较非选择性COX轻心血管风险孰轻孰重待评估COX-2心血管不良反应相关因素剂量使用时间长短原先有无基础疾病(如上消化道出血、心肌缺血等)年龄(高龄)性别(男性发生率高)合用大剂量激素术后镇痛用药常不超过3~5d注射用氯诺昔康：短期术后镇痛注射用帕瑞昔布：超过3天临床经验有限氟比洛芬酯注射液：避免长期应用COX抑制剂其它注意事项有封顶效应,不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度,应给予负荷量可塞风、特耐:肌注or静脉注射血浆蛋白结合率高,不宜同时使用两种药物,但同类药物中,一种效果不佳,可能另一种仍有较好作用非选择COX抑制血小板作用强，不宜术前给药（超前镇痛）如酮洛酸曲马多(tramadol)中枢镇痛药,中重度疼痛非选择性的μ、δ和κ阿片受体完全激动剂主要不良反应恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干呼吸抑制、便秘和躯体依赖发生率低于阿片类奇曼丁：1岁以上，1~2mg/kg，最低剂量为50mg(半片)曲马多注射液：1周岁以上1-2mg/kg，1岁以下禁用曲马多注射液用于术后镇痛手术结束前30min静脉注射2~3mg/kg,术后PCA每24小时剂量300~400mg,冲击剂量不低于20~30mg,锁定时间5~6min术中给予负荷量的目的使血药浓度在手术结束时下降,减轻术后恶心、呕吐等不良反应阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）中、重度急、慢性疼痛分类药品名称弱阿片可待因、双氢可待因强阿片羟考酮、吗啡、布桂嗪、芬太尼、哌替啶、瑞芬太尼、舒芬太尼激动-拮抗药布托啡诺、纳布啡,部分激动药丁丙诺啡阿片类镇痛药镇痛强度比较阿片类镇痛药镇痛强度（单位质量）杜冷丁1/10强痛定1/3吗啡1羟考酮2芬太尼100瑞芬太尼100舒芬太尼1000阿片类药物不良反应处理恶心呕吐地塞米松2.5~5mg，q12h甲泼尼龙20mg,q12h氟哌利多1.0~1.25mg,q12h

5-HT3受体拮抗药昂丹司琼、托烷司琼等对中高危患者联合使用不同机制的抗呕吐药不主张盲目加大单一药物的剂量可预防用药阿片类药物不良反应处理呼吸抑制

呼吸变深变慢，呼吸频率<8次/分或SpO2<90%停用阿片类药物强疼痛刺激,吸氧必要时建立人工气道或机械通气静脉注射纳洛酮每次0.1~0.2mg,q2~3min，直至呼吸频率>8次/分或SpO2>90%阿片类药物不良反应处理耐受和身体依赖（术后镇痛不常见）耐受在恒量给药时药物效能减低,首先表现为镇痛药作用时间缩短便秘为终身不耐受恶心、呕吐、瘙痒等都为短时间(3~14d)可耐受身体依赖常见于规律性给药的患者,停药或骤然减量导致的停药反应,表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等。逐步减量可避免身体依赖的发生。镇静药及可乐定等阿片类药物不良反应处理瘙痒:抗组胺药物：赛庚啶、扑尔敏小剂量纳洛酮有报道使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒阿片受体激动拮抗药地佐辛、布托啡诺、喷他佐辛

拮抗μ阿片受体,激动κ阿片受体价格贵镇痛、呼吸抑制呈剂量依赖性,有封顶效应,成瘾性低与μ阿片受体激动药如吗啡等合用时,可减低吗啡等的不良反应,但镇痛作用未必增强，不能发挥1+1≥2单独应用于小手术,或与NSAIDs合用于大、中手术局部麻醉药布比卡因左旋布比卡因罗哌卡因椎管内麻醉、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润椎管内术后镇痛：常合并使用阿片类药物,镇痛协同作用，降低每种药物的毒性区域神经丛、外周神经干及局部浸润：一般只使用局部麻醉药布比卡因：中枢神经系统和心脏毒性左旋布比卡因：心脏毒性低于布比卡因罗哌卡因：对运动神经阻滞作用相对较弱,动感分离明显,毒性低于布比卡因和左旋布比卡因

常用的疼痛评估方法数字分级法（NRS法）疼痛强度Wong-Baker脸评分法术后疼痛评估的原则评估静息和运动时的疼痛强度,只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时,应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果原则上静脉给药后5~15min、口服用药后1h,药物达最大作用时应评估治疗效果;对于自控镇痛(PCA)患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括不良反应均应清楚记录对突如其来的剧烈疼痛,尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估多模式镇痛不同药物或者不同镇痛方式的组合药物组合:药物的镇痛机制互补(作用在镇痛有关的不同受体或不同部位);药物的镇痛作用相加或协同;药物的副作用不相加或反而减轻;不同时使用两种或两种以上NSAIDs;不同时使用作用时间和作用受体相同或互相拮抗的阿片类药物。多药物组合明显降低阿片类药物不良反应对乙酰氨基酚或NSAIDs或选择性COX-2抑制药与阿片类配合,在大手术可节约吗啡25%~50%

镇痛方式组合：主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用患者镇痛药的需要量明显降低,疼痛评分减低,药物的不良反应发生率低PCA（患者自控镇痛）四个要素可及时发挥镇痛作用的负荷剂量可持续镇痛的背景剂量可制止爆发痛的冲击剂量保证前1次剂量发挥最大作用后才能追加后1次剂量的锁定时间优点：

起效快、无镇痛盲区、血药浓度稳定、可及时控制爆发痛、个体化所用药物主要阿片类(吗啡、舒芬太尼、芬太尼)和曲马多近5年来与多模式镇痛相结合经静脉PCA(P