2026年广州市番禺区第六人民医院新入职医保考试试题及答案

2026年广州市番禺区第六人民医院新入职医保考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20题，共20分。每题只有一个正确答案。）1.根据《广州市社会医疗保险条例》，广州市职工社会医疗保险的统筹基金最高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资的（）倍。A.4B.6C.8D.10答案：B2.参保人在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，对于起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，职工医保在职人员的报销比例为（）。A.90%B.85%C.80%D.75%答案：A3.下列哪项医疗费用，不纳入广州市社会医疗保险基金支付范围？（）A.在境外（含港、澳、台地区）就医的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.以上全部答案：D4.广州市职工医保参保人普通门诊选点，原则上选择（）家基层定点医疗机构和（）家其他定点医疗机构。A.1，1B.1，2C.2，1D.2，2答案：A5.参保人因病情需要，经本市定点医疗机构转诊到其他定点医疗机构住院的，其起付标准按（）计算。A.在转出医院已支付部分不再支付，在转入医院支付全额起付线B.只需支付转入医院的起付标准C.只需支付转出医院的起付标准D.在转出医院已支付部分不再支付，在转入医院支付起付标准差额答案：D6.广州市城乡居民医保参保人在三级医疗机构住院，其起付标准为（）元。A.300B.500C.1000D.1200答案：C7.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构应严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，其提供的药品、医用耗材和诊疗项目应当优先选择（）目录内的产品。A.医保基金B.医保报销C.医保协议D.医保定点答案：A8.医保医师在诊疗过程中，应遵循（）原则，因病施治，不得诱导、协助参保人冒名就诊、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据。A.安全、有效、经济、合理B.安全、高效、便捷、廉价C.快速、高效、先进、全面D.全面、细致、先进、昂贵答案：A9.参保人使用属于《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中“乙类药品”的，个人需要先自付（）的比例，再按医保规定比例报销。A.5%B.10%C.15%D.按具体药品规定答案：D10.广州市长期护理保险的参保对象是（）。A.全体城乡居民B.参加职工社会医疗保险的参保人员C.年满60周岁的老年人D.经评估达到规定失能等级的职工医保参保人员答案：B11.定点医疗机构发生重大违规行为，医疗保障行政部门可以作出的处理不包括（）。A.约谈医疗机构负责人B.暂停医保服务协议1-6个月C.解除医保服务协议D.吊销医疗机构执业许可证答案：D12.参保人伪造、变造、涂改医疗文书、票据或提供虚假证明材料骗取医保基金的，除追回基金损失外，还可能面临（）。A.仅批评教育B.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款C.暂停其医疗费用联网结算3至12个月D.B和C答案：D13.广州市职工医保个人账户资金可以用于支付（）。A.参保人本人在定点医疗机构发生的个人负担的医疗费用B.参保人本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用C.参保人本人缴纳其配偶、父母、子女参加城乡居民医保的费用D.以上全部答案：D14.关于医保电子凭证，以下说法错误的是（）。A.由国家医保信息平台统一签发B.与实体社保卡功能一一对应C.仅可用于挂号，不能用于结算D.具有身份凭证、信息记录、自助查询、医保结算等功能答案：C15.根据DRG/DIP支付方式改革要求，医疗机构应重点关注（）。A.增加服务项目数量以增加收入B.控制医疗成本，提升诊疗效率和质量C.尽可能使用高价药品和耗材D.延长患者住院天数答案：B16.参保人住院期间，因本院不具备条件，经本院核准并填写《广州市社会医疗保险参保人员院外检查（治疗）申请表》后，到其他定点医疗机构进行检查、治疗的，其费用（）。A.由参保人全额自费后回本院报销B.纳入本次住院医疗费用，按本院住院标准结算C.按门诊待遇结算D.不予报销答案：B17.广州市城乡居民医保的筹资机制是（）。A.个人缴费，政府不予补助B.政府全额补助，个人无需缴费C.个人缴费与政府补助相结合D.单位缴费与个人缴费相结合答案：C18.某职工医保退休人员，在三级医院住院，总费用50000元，其中自费项目3000元，乙类药品先行自付部分1000元，假设该医院起付线为1000元，统筹基金报销比例为93%。本次住院统筹基金支付金额为（）元。A.(50000-3000-1000-1000)93%=41850A.(50000-3000-1000-1000)93%=41850B.(50000-3000-1000)93%1000=41870B.(50000-3000-1000)93%1000=41870C.(50000-3000-1000-1000)93%=41850C.(50000-3000-1000-1000)93%=41850D.(50000-1000)93%=45570D.(50000-1000)93%=45570答案：C解析：医保报销基数=总费用自费项目乙类药品先行自付部分起付标准=50000300010001000=45000元。统筹基金支付=4500093%=41850元。解析：医保报销基数=总费用自费项目乙类药品先行自付部分起付标准=50000300010001000=45000元。统筹基金支付=4500093%=41850元。19.医疗机构在医保管理中，对“分解住院”行为的界定是（）。A.将应当一次住院完成的诊疗过程分解为多次住院B.将门诊病人转为住院治疗C.让未达到出院标准的病人出院D.A和C答案：D20.国家组织药品集中采购（简称“集采”）政策的主要目标不包括（）。A.降低药品虚高价格B.减轻群众药费负担C.引导医疗机构规范用药D.保证所有药品生产企业获得高额利润答案：D二、多项选择题（每题2分，共10题，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分。）1.下列哪些情形，医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的C.在非定点医疗机构就医（急诊、抢救除外）的D.在境外就医的E.体育健身、养生保健消费、健康体检的费用答案：A,C,D,E解析：B选项，应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。2.定点医疗机构及其工作人员在提供医疗服务过程中，不得有下列哪些行为？（）A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药E.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利答案：A,B,C,D,E3.关于广州市医保门诊特定病种（简称“门特”）管理，以下说法正确的有（）。A.门特待遇需按规定申请并经审核确认B.参保人可选择1家具备相应门特资格的定点医疗机构作为其门特定点医院C.门特医疗费用与普通门诊医疗费用合并计算年度最高支付限额D.部分病种设有相应的待遇有效期，到期需重新申请E.门特用药范围仅限于该病种治疗相关的药品答案：A,B,D,E解析：C选项错误，门特医疗费用有单独的最高支付限额，不与普通门诊合并计算。4.医保基金监管的常用方式包括（）。A.智能监控系统筛查B.现场监督检查C.飞行检查D.聘请第三方机构核查E.受理举报投诉答案：A,B,C,D,E5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。（）A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施E.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利答案：A,B,C,D,E6.关于异地就医直接结算，以下表述正确的有（）。A.参保人需按规定办理异地就医备案手续B.备案后，在就医地已开通直接结算的定点医疗机构，可持医保电子凭证或社保卡直接结算C.直接结算执行“就医地目录，参保地政策”D.住院医疗费用可以直接结算，普通门诊费用均不能直接结算E.急诊抢救人员视同已备案答案：A,B,C,E解析：D选项错误，目前普通门诊费用跨省直接结算已在广泛推进，并非均不能结算。7.下列哪些属于广州市职工医保个人账户的计入标准？（）A.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户B.用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人账户C.退休人员个人账户由统筹基金按定额划入D.灵活就业人员不设立个人账户E.所有参保人员单位缴费部分均按相同比例划入答案：A,B,C,D解析：E选项错误，划入比例根据年龄等因素有所不同。8.在DRG/DIP支付方式下，医保部门根据病例分组或病种分值向医院支付费用。这要求医院临床科室和医保管理部门共同关注（）。A.主要诊断和手术操作填写的准确性、规范性B.临床路径的遵循和优化C.医疗成本的控制，避免不必要的药品、耗材和检查D.努力提升CMI值（病例组合指数）E.尽可能将轻症患者收治入院以提高收入答案：A,B,C,D解析：E选项是错误行为，与支付方式改革控费提效的目标相悖。9.参保人王某，因交通事故受伤住院，对方负全责。以下处理符合医保政策的有（）。A.王某隐瞒第三方责任，用医保结算全部费用B.王某如实告知医院第三方责任情况，医疗费用由第三人支付C.若第三人无力支付，王某可向医保经办机构申请医保基金先行支付，并提供相关证明材料D.医保基金先行支付后，王某有义务配合医保部门向第三人追偿E.无论何种情况，医保基金都应先行为王某支付医疗费答案：B,C,D10.作为医院医保办新入职人员，在日常工作中应遵循的服务与沟通原则包括（）。A.熟练掌握医保政策，准确解答参保人咨询B.对患者的投诉和疑问耐心倾听，积极协调解决C.与临床科室保持良好沟通，指导其规范执行医保政策D.发现疑似违规行为，及时上报并按程序处理E.为维护医院利益，可适当变通执行某些复杂政策答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共10空，共10分。）1.医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围，遵循“以收定支、______、略有结余”的原则。答案：收支平衡2.根据《社会保险法》，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接______。答案：结算3.广州市社会医疗保险的三大基本险种是职工社会医疗保险、______和______。答案：城乡居民社会医疗保险，生育保险（或长期护理保险，注：根据广州实际，常指职工医保、居民医保、生育保险；长护险是独立险种但关联紧密。两个空顺序可互换）4.定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，应当核验其______凭证，确保人证相符。答案：医疗保障（或“医保身份”，答“社保卡”或“医保电子凭证”也可给分）5.将不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用纳入医疗保障基金结算的，属于______行为。答案：骗保（或“诈骗医疗保障基金”）6.国家医疗保障局制定的《医疗保障基金使用监督管理条例》自______年______月______日起施行。答案：2021，5，17.按病种分值付费（DIP）是利用大数据技术，将疾病按照“疾病诊断”与“______”进行组合分组。答案：治疗方式四、简答题（共4题，每题5分，共20分。）1.简述定点医疗机构在医保管理中应履行的主要职责。答案：（1）建立健全内部医保管理制度，配备专（兼）职管理人员。（2）严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录及支付标准。（3）规范诊疗行为，提供合理、必要的医疗服务，控制医疗成本。（4）准确、及时向医保经办机构传输参保人员就医、结算等信息。（5）核验参保人员医疗保障凭证，防止冒名就医、挂床住院等违规行为。（6）按要求及时、准确、完整地向医保部门报送相关数据和材料。（7）配合医保部门的监督检查、费用审核、绩效考核等工作。（8）开展医保政策宣传，为参保人员提供咨询服务。2.什么是“分解处方”？它可能造成哪些危害？答案：“分解处方”是指医生将本可以一次性开具的处方，故意分拆成多次、多张处方开具的行为。危害：（1）规避医保部门对单次处方量或费用的合理监控。（2）可能增加患者就诊次数和负担（如多次挂号）。（3）为“欺诈骗保”提供便利，例如通过分拆处方套取更多医保基金或药品。（4）干扰正常的医疗秩序和医保管理秩序。（5）导致医保基金的不合理支出。3.简述参保人办理跨省异地就医直接结算备案的主要渠道。答案：（1）线上渠道：通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序，或参保地医保部门指定的线上渠道（如微信公众号、网站、APP）进行备案。（2）线下渠道：前往参保地医保经办机构服务窗口进行现场办理。（3）电话传真：部分参保地支持通过电话、传真等方式备案。（4）其他渠道：部分医院、乡镇（街道）服务点可提供代办服务。备案时通常需提供身份证明、备案表，并根据备案类型（如异地安置、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊等）提供相应材料。4.从医院医保管理角度，简述如何有效防范“挂床住院”行为。答案：（1）加强入院标准审核：严格把握住院指征，禁止将不符合住院条件的参保人收治入院。（2）强化日常巡查：建立医护人员、医保管理人员、科室负责人多级巡查制度，重点检查夜间及节假日患者在院情况。（3）信息化监控：利用医院信息系统，对患者住院期间的门诊就诊记录、离院未请假记录等进行监控预警。（4）严格请假管理：规范住院患者请假离院流程，记录离院时间和原因，对频繁或长时间离院的患者进行重点核查。（5）加强宣教与培训：对医务人员和参保人进行医保政策宣传，明确“挂床住院”的违规性质和后果。（6）完善考核与奖惩：将防范“挂床住院”纳入科室及医务人员绩效考核，对违规行为进行严肃处理。五、案例分析题（共2题，每题15分，共30分。）1.【案例】患者李某某，广州市职工医保在职参保人，因“腰椎间盘突出症”于2025年8月1日入住番禺区第六人民医院骨科。入院后经保守治疗，病情稳定，医生于8月10日开具出院医嘱。但患者家属以“回家路途远，想多休养几天”为由，要求继续住院至8月15日再办理出院。期间（8月11日至15日），患者未接受实质性治疗，仅每日测体温、血压。8月15日，患者出院，住院总费用18500元，医保基金结算支付14000元。后经医保部门智能监控系统筛查和现场核查，发现了该问题。【问题】（1）该案例中，医院和患者的行为属于何种医保违规行为？（2分）请具体阐述。（3分）（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，针对定点医疗机构的此类行为，医疗保障行政部门可采取哪些处理措施？（6分）（3）作为医院医保办工作人员，应如何协调临床科室避免此类情况发生？（4分）答案：（1）属于“挂床住院”违规行为。（2分）具体阐述：患者李某某在8月10日已达到出院标准，后续住院期间（8月11日至15日）未接受与本次住院诊断相关的实质性治疗，仅进行简单的生命体征监测，属于“患者未达到出院标准或已达到出院标准而医疗机构未安排出院，患者离开医疗机构”的情形，符合“挂床住院”的特征。医院默许患者滞留床位，并继续产生医保结算费用，参与了该违规行为。（3分）（2）医疗保障行政部门可采取的处理措施包括：①责令该医院改正上述违规行为。（1分）②责令退回医保基金损失。即追回8月11日至15日期间不应由医保基金支付的相应费用。（2分）③处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。（1分）④约谈该医院相关负责人。（1分）⑤若拒不改正或造成严重后果，可以责令该医院暂停涉及医疗保障基金使用的骨科相关医疗服务6个月以上1年以下。（1分）（3）作为医保办工作人员，应：①立即将核查情况通报骨科科室负责人及相关医生，重申医保政策和“挂床住院”的界定与后果。（1分）②组织骨科医护人员进行专题培训，强调严格掌握出入院指征的重要性，特别是对达到出院标准的患者应及时办理出院手续。（1分）③建议并协助科室建立内部核查机制，如每日核查在院患者治疗情况，对治疗密度显著降低或达到临床路径预期出院日的患者进行预警和评估。（1分）④加强与患者及家属的沟通宣教，解释医保政策关于合理住院的规定，争取理解与配合，对不合理要求予以政策解释和拒绝。（1分）2.【案例】张先生，广州市退休职工医保参保人，患有高血压、糖尿病，是本院“高血压病”门特备案患者。某日，张先生来院开药，接诊的王医生是其熟悉的老医生。张先生提出：“王医生，我老伴也有高血压，但她参加的是居民医保，门诊报销比例低。这次您能不能多开点‘苯磺酸氨氯地平片’和‘阿卡波糖片’，反正都是常用药，我用我的医保卡一起拿了，省得她再跑一趟。”王医生考虑到张先生是老病号，其要求看似合理，便同意了，在张先生的医保结算中，开具了超出其本人常规用量一倍的上述药品。【问题】（1）王医生和张先生的行为违反了哪些医保管理规定？（4分）（2）这种行为可能带来哪些具体风险和