机械通气讲稿

机械通气李灼机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是通气机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。据美国呼吸病学会抽样统计，目前因呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大大提高（约提高了50%）。机械通气的历史现代（20世纪50年代至今）：50年代脊髓灰质炎大流行60年代定压、定容呼吸机问世70年代IMV,SIMV等模式开发80年代PSV模式及电子计算机90年代智能化通气及新的通气技术2000年保护性通气及肺损伤机械通气与生理呼吸的区别生理呼吸:吸气用力，胸廓内产生负压，气体进入肺机械通气：呼吸机产生正压，依靠气道相对于肺内正压，气体进入肺，我们所用的呼吸机均为正压通气方式。呼吸机将整个胸廓密闭，头、颈部外漏于大气。呼吸机在胸廓产生负压，气体进入病人的肺，这种通气方式为负压通气技术，如铁肺等。

呼吸机（respirator）的基本构造目的

机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳（减轻心脏的负担），防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大疱；低血容量性休克未补充血容量者；严重肺出血；缺血性心脏病及充血性心力衰竭。判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意：

动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机；在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症；撤机的可能性；社会和经济因素。机械通气的基本模式

1.根据吸气向呼气的切换方式不同可分为“定容”型通气和“定压”型通气

2.根据开始吸气的机制分为控制通气和辅助通气二、常见模式

男，3岁，高热，频繁抽搐2天，意识不清半天入院，外院CSF:细胞数：95，LN：92%心电监护：SPO2:91%；HR150次/分；R13~35次/分，BP：143/89mmHgPE：神志不清，面色差，呼吸节律欠规则，瞳孔等大等圆1mm，对光反射不明显，颈稍亢，两肺可闻及喉鸣音及痰音，腹软，肝脾肋下无肿大，膝键反射亢进，巴氏征自发阳性血气分析PH7.29PO2:60mmHgPCO2：55mmHgBE：-5常规处理：吸氧，建立静脉通路，镇静，脱水，补液支持，抗感染

病人突然呼吸停止1.控制指令通气(CMV/IPPV)呼吸机完全控制了病人呼吸(包括所有通气参数)；呼吸所作功全由呼吸机承担；本例吸气流速为方形波(流速恒定).无平台期；CMV多数需使用镇静剂或肌松剂。（1）容积控制通气（volumecontrolledventilation,VCV）概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。调节参数：吸氧浓度（FiO2），VT，RR，I/E。特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。应用：中枢或外周驱动能力很差者。对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。VCV常用的吸气流速的波型

流速流速Square：方波Decelerating：递减波Accelerating：递增波(少用)Sine：正弦波(少用)吸气呼气

时间VCV的压力-时间曲线A至B点反映了吸气开始时所克服的系统内（呼吸机管道）所有阻力.B至C点(气道峰压=PIP)是气体流量打开肺泡前的压力（气道阶段）,C至D点压差由气管插管的内径所决定,内径越小压差越大（进入肺泡瞬间）.D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30cmH2O.E点是呼气开始,呼气结束气道压力回复到基线压力的水平.

病人仍处于昏迷当中突然出现面色发绀，血氧饱和度下降调高吸氧浓度至80%，氧饱和度85%（2）压力控制通气(pressurecontrolledventilation,PCV)概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。调节参数：FiO2，压力控制水平，RR，I/E。特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。FlowPressureTiTeTiTePrinciplesofMechanicalVentilationVolumeBreathPressureBreath35cmH20病人有时会出现自主呼吸辅助/控制通气(A/C)患者通过自主呼吸以负压或流量方式来触发呼吸机输送气体(在压力曲线上有向下折返的小负压波)；其他与CMV通气波形无差别；

A/Ccont.Negativedeflection,triggeringassistedbreath间歇强制通气（intermittentmandatoryventilation,IMV）/同步间歇强制通气（synchronizedIMV,SIMV）

概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。调节参数：FiO2，VT、RR和I/E。SIMV还需设置触发灵敏度。应用：具有一定自主呼吸能力者，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗病人自主呼吸次数频繁，但仍然微弱同步间歇指令通气SIMV+PSSIMV+PS与SIMV的区别在于：如果病人触发，在自主间期提供压力支持。SIMVandPSVentilatorPatient病人神智转清，自主呼吸规则，脱机吸痰耐受差，气管内给氧不能耐受，易疲劳。3.压力支持通气

压力支持通气（PressureSupportVentilation,PSV）属于部分通气支持模式，是病人触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气敏感度患儿自主呼吸有力，规则，吸痰耐受好撤机成功突然发烧了，呼吸稍促，但自主呼吸有力，规则，盲端吸氧下SPO2:88%4.持续气道正压持续气道正压（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术参数设置：仅需设定CPAP水平三

高频通气（HFV）

HFV是一种高频率低潮气量，非密闭气路条件下的通气模式。频率为正常呼吸频率的4倍以上，潮气量接近或低于解剖死腔。①高频正压通气(HFPPV)，通气频率60~120次/分1~2HZ），VT3~5ml/kg，I/E<0.3。②高频喷射通气(HFJV)，通气频率120~300次/分（2~5HZ），VT2~5ml/kg，气源压力103.4~344.7kPa。③高频震荡（HFO)震荡频率300~3000/分（5~50HZ）．Differences CMV HFOVRates 0-150 180-900TidalVolume 4-20ml/kg0.1-3ml/kgAlveolarPress 0->50cmH2O0.1-5cmH2OEndExpVolume Low NormalizedGasFlow Low High吸入肺血管扩张剂(NO)

机械通气参数的调整

潮气量的设定

通常依据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力抗进行调整依据肺机械参数，维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于30-35cmH2O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤吸入氧浓度（FiO2）

机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低设定FiO2至60%以下，并设法维持SaO2>90%呼吸频率的设定

呼吸频率的选择根据通气模式、死腔/潮气量比、代谢率、目标PCO2水平及自主呼吸强度等决定，应根据选择的模式、潮气量、死腔/潮气量、代谢率、目标PaCO2等确定，原则上：

儿童通常设定为20-40次/分吸气时间/I：E设置

I:E的选择是基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平，适当的设置能保持良好的人-机同步性，根据血流动力学、氧合、自主呼吸选择吸气时间或吸呼比，自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.5—2TooshortTewillnotallowtodelivermax.possibleVtatgivenPwillinducePEEPiincreasestheriskfor hemodynamicinstabilityTooshortTiwillreducedeliveredVt

unneccessaryhighPIPwillbeappliedunnecessaryhighintrathoracicpressuresVt120mlVt160ml触发灵敏度调节一般情况下，压力触发常为-0.5ー-1.5cmH2O,流速触发常为2-5L/min,合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调PEEP的设定

设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负荷，克服PEEPi引起呼吸功的增加。PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmH2O;还可根据PEEPi指导PEEP的调节PEEP:功能增加肺泡内压和功能残气量,有利于氧向血液内弥散,增加氧合;

对肺水的分布产生有利影响;改善通气/血流比例;使萎陷的肺泡复张,并在呼气末保持肺泡的开放;增加肺顺应性,减少呼吸功.

PEEP副作用:增加气道峰压和平均气道压,减少回心血量,增加静脉压和颅内压.高气道平台压增加了气压伤的危险.0.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0558810101012141414161820-24FIO2PEEP叹气（sigh）:机械通气中间断给予高于潮气量50％或100％的大气量以防止肺泡萎陷的方法。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。呼吸机的操作方法呼吸机与患者的连接1鼻/面罩用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。2气管插管经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式。经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。3气管切开适应症：长期行机械通气患者；已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者；解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。注意事项：充分的术前准备（ALSOBLEED）体位气管导管型号气囊留置间

1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。目前，越来越多的研究倾向于无需到21天后，2周内可考虑气管切开

儿童？参数的调整1.维持呼吸机正常工作的参数潮气量：8-10ml/kg呼吸频率：20-40/min吸氧浓度：应当尽量降低，但要确保一个可以接受的氧输送水平。通常在插管初期给予病人100％的纯氧，然后以相当快的速度下调吸氧浓度（如每隔10分钟改变吸氧浓度10％）。最后的氧饱和度达到90-92％即可。一般吸氧浓度30-50％。吸呼气时间比1:1.5——1：2湿化器温度：32-34℃PEEP一般4-8cmH2OARDS病人8-15cmH2O触发灵敏度一般-2cmH2O左右吸气流速：可调范围在4-130L/min，临床应用范围多在40-80L/min。2.报警参数气道压力上界报警线：病人气道压力上界加上20%每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在病人每分通气量的上、下20～30%吸氧浓度上、下界限为预置浓度上、下10%～20%监测气道压力潮气量、呼吸频率每分通气量吸入氧浓度动脉血气参数的调节根据动脉血气分析指标气道压力心功能和血流动力学状况流量容积曲线FlowPressureTiTeTiTePrinciplesofMechanicalVentilationVolumeBreathPressureBreath35cmH20方波和递减波的流量-容积曲线(F-V曲线)

流速流速方波递减波左侧为VCV的吸气流速恒定,为方形波,流速在吸气开始快速增至设置值并保持恒定,在吸气末降至0,呼气开始时流速最大,随后逐步降至基线0点处.右侧为吸气流速为递减形,与方形波差别在于吸气开始快速升至设置值,在吸气末流速降至0,呼气流速和波形均无差别

TheF-Vloopisalsousefulforidentifyingairleaksthatwouldnotbeidentifiedwithdynamicmonitoringoftheflowandpressurecurves.F-VloopsareparticularlyimportantforassessingtheresponsetobronchodilatoradministrationduringVCV压力容积曲线bA.自主呼吸；B.指令通气bbbb测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP)

VCV时静态测定第一、二拐点,以便设置最佳PEEP和通气参数.B点(即笫一拐点，LIP)似呈平坦状,即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加,此为内源性PEEP(PEEPi),在B点处压力再加上2~4cmH2O为最佳PEEP值。然后观察A点(即笫二拐点，UIP),在此点压力再增加但潮气量增加甚少,各通气参数应选择低于A点(UIP)时的气道压力和潮气量等参数。

Bbbbbb呼吸机与自主呼吸的对抗概念呼吸肌用力和呼吸机送气方式的不协调。为了避免呼吸机与自主呼吸的对抗应在以下环节使自主呼吸和呼吸机之间保持一致：（1）吸气触发；（2）流速波形；（3）潮气量大小；（4）吸呼切换。表现和监测患者躁动不安，呼吸节律和动度不规则，心率和血压波动，SpO2下降，呼吸机报警。呼吸力学波形：压力－时间曲线和流速－时间曲线形态不稳定。定量监测：WOB（呼吸功）、VO2（氧耗量）、EE（静息能量消耗）和PTP（压力－时间乘积）增加。人－机对抗的原因（DOPE）

病情加重或通气不足：机械通气相对平稳的基础