B超申请单模板

一、患者基本信息项目内容:---------------:-------------------------------------**姓名****性别**□男□女**年龄**岁**科室****床号****住院号/门诊号****联系方式**（可选，必要时便于联系）二、申请信息项目内容:---------------:-------------------------------------**申请科室****申请医生**（手签）**申请日期**年月日**检查部位/系统**□腹部（具体：肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺等，请注明）

□妇科（经腹/经阴道，请注明；具体：子宫、附件等）

□产科（早/中/晚孕，孕周周；具体：胎儿、胎盘、羊水等）

□心脏（常规/专项，请注明）

□浅表器官（具体：甲状腺、乳腺、涎腺、浅表淋巴结、皮下包块等，请注明）

□外周血管（具体：颈部血管、四肢血管等，请注明）

□肌骨（具体部位，请注明）

□其他：请详细描述三、临床病史与检查目的（一）主诉：（简要描述患者本次就诊的主要症状及持续时间，例如：右上腹疼痛数日，发现腹部包块，停经数周等）_________________________________________________________________________（二）病史摘要：（简要记录与本次检查相关的现病史、既往史、手术史、外伤史、家族史等关键信息）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________（三）检查目的/临床疑诊：（明确申请B超检查希望解决的问题或临床初步判断，例如：排查胆囊结石，评估胎儿发育情况，明确肿块性质，监测病变变化等）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________四、相关检查结果（列出与本次B超检查相关的近期重要实验室检查结果、影像学检查（如X光、CT、MRI等）结果或其他特殊检查结果）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________五、特殊情况说明（如患者有特殊体位要求、造影剂过敏史、或其他需要超声科特别注意的情况，请在此注明）_________________________________________________________________________六、超声科检查记录（由超声科医师填写）项目内容:---------------:-------------------------------------**检查日期**年月日时分**检查医师****报告医师****检查所见**（详细记录超声图像特征及测量数据）**超声提示**（明确的诊断意见或建议，必要时建议进一步检查）七、报告分发□申请科室□患者本人/家属（需签字）□其他：___________---填写说明与注意事项：1.信息完整准确：请逐项认真填写，确保患者信息及临床信息的准确性和完整性，特别是“临床病史与检查目的”部分，其质量直接影响超声检查的针对性和诊断准确性。2.检查部位明确：“检查部位/系统”应尽可能具体，避免模糊不清的描述。如有特殊要求，例如重点观察某一区域，需特别注明。3.病史摘要精炼：病史摘要应突出与本次检查相关的重点内容，避免冗余。4.检查目的清晰：清晰的检查目的有助于超声医师更好地聚焦于关键信息，提高诊断效率。5.相关检查：提供相关检查结果有助于超声医师进行综合判断。6.规范签署：申请医师需亲笔签名，确保责任追溯。7.特殊准备：根据检查部位不同，患者可能需要空腹、憋尿等，请申请医师提前告知