中医内科呼吸系统病历范文

一、病案首页姓名：张某性别：男年龄：四十余岁婚况：已婚职业：职员民族：汉籍贯：本地入院日期：某年秋记录日期：某年秋病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：寒露二、四诊摘要主诉：咳嗽反复发作月余，加重伴胸闷、气促近旬。现病史：患者自述于月前因不慎受凉后出现咳嗽，初起为干咳，痰少质黏，不易咳出，伴咽喉不适，自以为“感冒”，未予重视。曾自服“感冒药”（具体不详），症状时好时坏。近旬来，咳嗽加重，痰多色黄，质稠难咯，胸闷气促，活动后尤甚，伴口干口苦，纳食尚可，夜寐欠安，大便偏干，小便黄赤。为求系统诊治，今日来我院就诊，门诊以“咳嗽”收入我科。既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种史按国家规定进行。个人史：生于本地，久居此处。吸烟二十余年，每日约十支，偶有饮酒。工作环境无粉尘及有毒物质接触史。婚育史：适龄结婚，配偶体健。育有一子，体健。家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。三、四诊资料望诊：神清，精神略显疲惫。面色略赤，形体中等。舌质红，苔黄腻。闻诊：语声尚有力，呼吸略显粗促，咳嗽时作，咳声重浊，有痰鸣声。无特殊气味。问诊：*寒热：无明显恶寒发热，自觉身热不扬。*汗：无自汗盗汗。*头身：偶有头痛，周身略感酸楚乏力。*二便：大便偏干，日行一次；小便黄赤，通畅。*饮食：纳食尚可，口干口苦，喜饮凉水。*胸腹：胸闷，咳嗽时胸部略有胀痛感。*耳目：无异常。*口渴：口干欲饮。切诊：*脉象：脉滑数，寸脉尤甚。*腹诊：腹部平软，无压痛、反跳痛，未及包块。四、体格检查（中西医结合）一般情况：体温：正常范围；脉搏：略数；呼吸：稍促；血压：正常范围。皮肤黏膜：无黄染、皮疹、出血点。弹性可。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度对称。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双肺中下野为著。未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内约半寸，心界不大。心率略数，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。五、辅助检查*血常规：（门诊，某日）白细胞计数正常范围，中性粒细胞百分比略偏高。*胸部X线片：（门诊，某日）双肺纹理增多、增粗、模糊，可见散在小片状模糊影，考虑支气管炎并少许炎症。六、诊断中医诊断：咳嗽（痰热郁肺证）西医诊断：急性支气管炎七、治法清热化痰，宣肺止咳。八、方药处方：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。麻黄六克杏仁十克生石膏三十克（先煎）甘草六克苇茎十五克薏苡仁二十克冬瓜仁十五克桃仁十克黄芩十二克桑白皮十五克知母十克浙贝母十二克瓜蒌皮十五克桔梗十克生大黄六克（后下）用法：每日一剂，水煎两次，共取药液约四百毫升，分早晚两次温服。九、医嘱1.避风寒，慎起居，注意休息，勿劳累。2.饮食宜清淡，忌辛辣刺激、生冷油腻之品，戒烟酒。3.保持心情舒畅，避免情志刺激。4.密切观察咳嗽、咳痰、胸闷气促等症状变化，如有加重或出现新的不适，及时告知医护人员。5.按时服药，注意观察服药后反应。十、按语本例患者以咳嗽、咳痰黄稠、胸闷气促为主症，结合其舌质红、苔黄腻、脉滑数，四诊合参，当属中医“咳嗽”范畴。患者吸烟多年，肺有伏热，复感外邪，引动肺中伏热，肺失宣降，痰热互结，壅滞于肺，故见咳嗽痰多黄稠，胸闷气促；热邪伤津，则口干口苦，大便偏干，小便黄赤；舌红苔黄腻，脉滑数均为痰热郁肺之象。治以清热化痰，宣肺止咳为法。方选麻杏石甘汤辛凉宣泄，清肺平喘，合千金苇茎汤清肺化痰，逐瘀排脓。方中麻黄宣肺解表而平喘，石膏清泄肺胃之热以生津，二药相配，既能宣肺，又能泄热，共为君药。杏仁降利肺气而平喘，与麻黄相配则宣降相因，为臣药。甘草益气和中，调和诸药，为使药。苇茎、薏苡仁、冬瓜仁清肺化痰排脓；桃仁活血祛瘀，助消痈；黄芩、桑白皮、知母清泻肺热；浙贝母、瓜蒌皮清热化痰，宽胸散结；桔梗宣肺利咽，载药上行；生大黄通腑泄热，使