2026年基层DRG落地帮扶指导工作计划

2026年基层DRG落地帮扶指导工作计划一、工作背景与目标（一）背景依据截至2025年末，全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团已实现DRG/DIP支付方式改革统筹地区全覆盖，二级以上定点医疗机构覆盖率达98%，但县级及以下基层医疗机构覆盖率仅为62%，其中73%的基层机构存在DRG分组适配性不足、病案编码准确率低、成本核算体系缺失等共性问题：国家医保局2025年下半年专项督查数据显示，基层医疗机构病案首页主要诊断编码正确率平均为47.2%，较三级医院低38.1个百分点；DRG入组率平均为71.3%，低于二级以上医院平均水平22.5个百分点；42%的乡镇卫生院、社区卫生服务中心未建立与DRG付费匹配的内部绩效考核机制，36%的基层机构出现DRG付费后超支亏损情况，其中18%的机构亏损率超过15%。根据《国家医保局财政部国家卫生健康委国家中医药局关于进一步推进DRG/DIP支付方式改革基层覆盖的指导意见》（医保发〔2025〕21号）要求，2026年底要实现基层定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革全覆盖，为此制定本帮扶指导工作计划，聚焦基层机构实际痛点，确保改革平稳落地、医保基金使用效率提升、基层服务能力稳步增强。（二）工作目标1.覆盖率目标：2026年底前辖区所有符合住院服务开展条件的基层定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、一级民营医院）100%纳入DRG付费范围，其中开展日间手术、中医住院服务的基层机构同步实现对应服务DRG分组覆盖。2.质量指标：基层机构病案首页主要诊断编码正确率≥90%，主要手术操作编码正确率≥85%，DRG入组率≥90%，低风险病例死亡率≤0.2‰，无分组错误导致的拒付案例占比≥95%。3.运行效率指标：基层机构DRG付费年度结余率控制在5%-10%区间，次均住院费用涨幅不超过3%，平均住院日较2025年下降≥5%，县域内住院量占比较2025年提升≥3个百分点。4.管理能力指标：100%的基层机构建立DRG付费专岗，配备至少1名持证病案编码员、1名专职医保管理员，内部DRG相关管理制度覆盖率100%，绩效考核中DRG相关指标权重不低于20%。二、帮扶对象与责任分工（一）帮扶对象辖区内所有开展住院服务的基层定点医疗机构，重点帮扶三类机构：2025年DRG相关督查评分低于60分的机构、未开展过DRG付费试点的机构、2025年住院服务量同比下降超过10%的机构。（二）责任分工1.市级医保部门：统筹制定全市帮扶工作计划，组建市级专家库，协调三级医院、二级核心医院的技术资源，组织全市性培训、交叉督导，统筹调整基层DRG分组权重、费率，定期通报各区县帮扶工作进度。2.区县医保部门：落实属地责任，建立“一机构一台账”帮扶档案，对接辖区内帮扶专家资源，按月开展实地指导，协调解决基层机构提出的具体问题，按季度向市级医保部门报送帮扶工作进展。3.医共体牵头医院：承担技术帮扶主体责任，将基层DRG落地纳入医共体绩效考核内容，安排病案、医保、临床、财务骨干下沉基层，建立“一对一”结对帮扶机制，共享内部DRG管理经验。4.基层定点医疗机构：落实主体责任，按要求配备专岗人员，完善内部管理制度，配合帮扶专家开展工作，按月上报DRG运行数据，及时整改存在的问题。三、季度重点工作安排（一）第一季度：底数摸排与基础建设阶段（1-3月）1.1月工作任务完成辖区基层机构底数摸排：逐机构核实住院服务类型（普通住院、日间手术、中医住院等）、2025年住院人次、病案管理现状、专岗人员配备情况、DRG付费相关问题诉求，建立《基层机构DRG落地帮扶台账》，明确每个机构的帮扶重点、责任人和完成时限，1月25日前完成台账上报至市级医保部门。组建市级帮扶专家库：专家库成员由三级医院病案编码（副高以上职称，从事DRG相关工作≥3年）、医保管理（中级以上职称，熟悉DRG付费政策）、临床重点专科（内科、外科、中医科等骨干医师）、财务成本核算（中级以上职称，有DRG成本核算经验）人员组成，总人数不低于30人，按专业分为4个小组，1月30日前完成专家库组建并公示。开展基层机构核心人员首轮培训：培训对象为基层医疗机构主要负责人、医保科主任、病案编码员，培训内容包括DRG付费核心政策、基层DRG分组规则、病案首页填报规范、国家医保编码映射要求，培训后组织闭卷考试，考试合格者颁发基层DRG工作上岗证书，考试不合格者限期补考，补考仍不合格的约谈机构主要负责人，1月内完成首轮培训，培训覆盖率100%。2.2月工作任务指导基层机构完成专岗配备：每个基层机构必须明确1名分管DRG工作的副院长，配备至少1名专职病案编码员（优先选取有临床经验的护士、医师转岗，无符合条件人员的由医共体牵头医院派驻）、1名专职医保管理员，2月15日前所有机构完成人员到岗并上报人员名单至区县医保部门。完成基层DRG分组本地化调整：基于2023-2025年基层住院病例数据，对国家CHS-DRG分组进行本地化适配，调整基层常见慢病住院、中医适宜技术、日间小手术的分组规则，合并基层病例量不足10例/年的细分组，将基层DRG组数控制在300-400组区间，同时参考三级医院权重的0.6-0.8倍设定基层DRG权重，2月底前完成分组方案初稿并征求基层机构意见。开展首轮实地走访：区县医保部门联合医共体牵头医院专家，对辖区所有基层机构开展第一轮实地走访，重点核查病案系统是否符合DRG填报要求、成本核算基础数据是否完整，对存在系统短板的机构列出问题清单，限期1个月内完成系统升级改造。3.3月工作任务完成基层DRG分组与费率测算：基于2025年基层医保住院基金支出总额、住院人次、调整后的分组权重，测算2026年基层DRG付费基准费率，预留10%的调剂金用于基层突发公共卫生事件、疑难病例转诊的费用补偿，3月20日前完成费率测算并报市级医保部门审批后印发。指导基层机构完成内部制度建设：统一制定《基层机构DRG付费管理制度模板》，包括病案首页质控流程、DRG费用审核流程、超支病例分析制度、内部绩效考核办法，要求所有基层机构结合自身实际完善制度内容，3月底前完成制度印发并组织内部全员学习。开展第一季度督导考核：对基层机构专岗配备、制度建设、人员培训情况进行考核，考核得分低于70分的机构列为重点帮扶对象，由市级专家库安排专人对接帮扶，3月底前完成第一季度考核通报。（二）第二季度：模拟运行与问题整改阶段（4-6月）1.4月工作任务启动DRG模拟付费运行：所有基层机构2026年4月起的住院病例全部按照正式DRG规则进行分组核算，每月生成模拟运行报表，重点统计入组率、编码准确率、次均费用、结余/超支情况，模拟运行期间仍按原支付方式结算，不对机构费用进行实际清算。开展“每周一训”线上指导：建立基层DRG帮扶工作群，每周五下午由市级专家库成员开展1小时线上培训，针对上周模拟运行中发现的共性问题进行讲解，逐一解答基层机构提出的具体问题，培训课件同步上传至工作群供基层人员随时学习。完成病案编码结对帮扶：每个基层机构的编码员与医共体牵头医院编码员建立“一对一”结对关系，基层机构每日上报20份出院病案首页至结对专家，由专家逐份审核并反馈问题，4月底前完成所有基层机构2025年出院病案的回溯审核，梳理出编码错误高发的前10类病种，形成《基层常见编码错误手册》印发至所有机构。2.5月工作任务开展模拟运行专项督导：市级医保部门组织专家对各区县基层机构模拟运行情况进行抽查，抽查比例不低于30%，重点核查病案编码准确率、入组率、费用结构变化情况，对编码准确率低于80%的机构，安排专家驻点指导3天，逐份审核出院病案，督促整改。指导基层机构开展DRG成本核算：统一制定《基层机构DRG成本核算指南》，明确人员成本、耗材成本、检查检验成本、公用成本的分摊规则，指导基层机构按DRG组核算每类病例的单位成本，5月底前所有机构完成2025年各DRG组的成本核算，形成本机构DRG成本基准值，为费用管控提供依据。组织DRG付费案例交流：选取2-3家2025年DRG试点成效较好的基层机构，召开现场交流会，分享病案质控、费用管控、绩效考核的具体经验，组织基层机构人员现场观摩学习，5月底前完成经验交流会举办。3.6月工作任务完成模拟运行问题整改：对4-5月模拟运行中发现的问题进行全面梳理，重点整改分组规则不合理、编码错误频发、费用超支严重的问题，对基层反映集中的分组问题，组织专家论证后调整本地分组规则，6月20日前完成所有问题的整改闭环。开展模拟运行效果评估：评估指标包括病案编码正确率、入组率、次均费用、成本管控效果，评估合格的机构（编码正确率≥85%、入组率≥85%、无系统性分组错误）可进入正式付费阶段，评估不合格的机构延长模拟运行时间1个月，由重点帮扶组驻点指导整改。完成第二季度考核通报：将模拟运行质量指标纳入考核，考核结果与医共体绩效考核、基层机构年度医保考核挂钩，对考核排名前10%的机构给予通报表扬，排名后10%的机构约谈主要负责人。（三）第三季度：正式运行与优化提升阶段（7-9月）1.7月工作任务启动DRG正式付费运行：所有评估合格的基层机构7月起正式实行DRG付费，月度预拨比例为DRG核算费用的90%，剩余10%与年度绩效考核结果挂钩清算，正式运行首月实行“周报告”制度，基层机构每周上报DRG运行数据，区县医保部门每周研判运行情况，及时处理异常问题。开展特病单议案例指导：统一制定基层DRG特病单议范围，包括住院天数超过平均住院日3倍的病例、合并严重并发症的病例、开展新技术新业务的病例，指导基层机构规范提交特病单议申请材料，明确申请流程、审核标准，7月底前完成首批特病单议案例审核结算。指导基层优化临床路径：针对基层DRG结余率低于-5%的病种，由医共体牵头医院临床专家指导基层机构制定本土化临床路径，明确检查、用药、耗材使用的规范，减少不必要的医疗支出，7月底前完成基层前20类高发病种的临床路径制定，临床路径覆盖率≥60%。2.8月工作任务开展正式运行专项检查：市级医保部门联合卫生健康部门开展DRG付费专项检查，重点核查基层机构是否存在高靠诊断、分解住院、推诿重症患者、降低服务标准等违规行为，对查实的违规行为按医保服务协议严肃处理，检查结果向社会公开。开展基层DRG管理骨干进阶培训：培训对象为基层机构医保、病案、临床骨干，培训内容包括DRG成本精细化管控、疑难病例编码、特病单议案例实操、内部绩效考核设计，培训后组织实操考核，考核合格者纳入基层DRG管理人才库，8月底前完成进阶培训，参训人数不低于基层机构总人数的15%。建立DRG运行监测预警机制：依托医保信息平台，搭建基层DRG运行监测模块，实时监测入组率、编码准确率、次均费用、住院天数、低风险死亡率等核心指标，对指标异常波动超过10%的机构自动发出预警，要求机构3个工作日内提交说明并整改。3.9月工作任务完成DRG分组与权重动态调整：基于7-8月正式运行数据，对基层DRG分组、权重进行动态调整，重点提高中医类、基层适宜技术类DRG组的权重，降低过度检查、不合理用药高发的DRG组权重，调整后的分组方案于9月底前印发实施。指导基层完善内部绩效考核机制：要求基层机构将DRG入组率、编码准确率、病例结余率、患者满意度等指标纳入科室和人员绩效考核，绩效考核结果与薪酬分配直接挂钩，9月底前所有基层机构完成绩效考核方案调整并报区县医保部门备案。开展第三季度考核通报：重点考核正式运行质量、违规行为发生率、临床路径覆盖率、绩效考核落地情况，考核得分前10%的机构在年度医保清算时给予5%的结余留用上浮奖励，后10%的机构扣减2%的年度清算资金。（四）第四季度：总结评估与长效机制建设阶段（10-12月）1.10月工作任务开展年度DRG运行自查：组织基层机构对2026年1-9月DRG运行情况进行全面自查，梳理存在的问题、取得的成效，形成自查报告于10月20日前上报至区县医保部门，自查内容包括病案质量、费用管控、服务能力变化、患者满意度等。开展基层机构全覆盖督导评估：市级医保部门组织专家对所有基层机构DRG落地情况进行全覆盖督导评估，评估指标对照年初工作目标，逐一核实完成情况，对未完成目标的机构列出问题清单，限期2个月内整改，10月底前完成督导评估工作。组织DRG付费清算培训：对基层机构财务人员开展年度清算培训，明确清算流程、需提交的材料、超支分担规则（基层机构年度超支10%以内的部分由机构承担30%、医保统筹基金承担70%；超支10%以上的部分全部由机构承担；结余部分80%留归机构自主分配），10月底前完成清算培训。2.11月工作任务开展DRG落地成效评估：对比2025年同期数据，评估DRG付费对基层机构次均费用、平均住院日、服务量、患者自付比例、基金使用效率的影响，形成《2026年基层DRG落地成效评估报告》，11月20日前完成报告编写并上报上级医保部门。梳理典型经验与案例：总结帮扶工作中的典型做法、基层机构DRG管理的优秀案例，形成《基层DRG落地实操手册》，涵盖制度建设、病案质控、成本管控、绩效考核等全流程内容，印发至所有基层机构供后续参考。开展年度清算前期准备：区县医保部门逐一核算每个基层机构的年度DRG运行数据，核对特病单议费用、调剂金补助金额，形成初步清算结果反馈至机构，对机构提出的异议及时核实调整，11月底前完成初步清算工作。3.12月工作任务完成年度考核与清算：结合全年四次季度考核结果、年度督导评估结果，确定每个基层机构的年度考核得分，按规则完成年度费用清算，12月20日前完成清算资金拨付。建立长效帮扶机制：总结2026年帮扶工作经验，建立“季度培训、半年督导、年度评估”的长效工作机制，市级专家库保留长期技术支撑职责，医共体牵头医院与基层机构的结对帮扶关系长期保留，基层DRG运行质量纳入每年医保定点机构绩效考核核心内容。召开年度工作总结会议：通报全年帮扶工作完成情况、DRG运行成效，表彰优秀帮扶专家、优秀基层机构，部署2027年基层DRG精细化管理工作重点，12月底前完成年度工作总结会议召开。四、保障措施（一）人员保障各区县医保部门要明确至少2名专职工作人员负责基层DRG帮扶工作，医共体牵头医院要安排不少于4名骨干人员（病案、医保、临床、财务各1名）专职负责辖区基层技术帮扶，基层机构专岗人员要保持稳定，2026年内不得随意调整，确需调整的要提前报区县医保部门备案并做好工作交接。（二）经费保障市级医保部门每年从医保基金监管工作经费中安排不低于100万元的基层DRG帮扶专项经费，用于专家培训、实地督导、材料印刷、优秀机构奖励等支出，经费使用严格按照财务管理制度执行，确保专款专用。（三）技术保障协调医保信息平台开发商为基层机构开通DRG分组预分组功能，基层机构在患者出院前可通过预分组功能预判入组情况、核查编码准确性，减少事后编码错误；搭建基层DRG数据共享平台，定期发布各机构DRG核心指标运行排名，供基层机构参考对比。（四）考核保障将基层DRG落地工作纳入各区县医保部门年度绩效考