临床脑卒中后吞咽障碍患者评估及护理

脑卒中吞咽障碍患者的评估与护理心理与社会交往障碍抑郁、社交恐惧等精神心理症状背景误吸是吞咽障碍最常见且需要即刻处理的并发症，误吸发生率超过40%卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素营养不良误吸

吸入性肺炎/反流性肺炎肺炎

指南要求●《脑卒中后吞咽障碍患者进食护理》团体标准指出：基

本要求应根据筛查和评估结果，为吞咽障碍患者制定个

性化的进食方案●

《中国卒中吞咽障碍与营养管理手册》提出临床管理的

核心包括筛查、评价和治疗●脑卒中患者在首次经口进食、水、药前均需进行筛查背景山

吞咽障碍的流行病学特征●国外研究报道，30%-40%的患者卒中后会发生吞咽障碍●国内相关研究数据显示，50%-67%的卒中患者有吞咽障

碍

.背景我科现状●2023年1月—2024年2月共收治脑卒中患者923例，发生吞咽障碍646例，占比70%●2024年一季度吞咽障碍筛查率仅为46%●我科针对吞咽障碍患者筛查和进食指导进行了2个月优质护理举措，护士长查房过程发现落实较差94.41

%88.81%79.72%护士执行力差

人力资源不足

其

他(

患

者)·不会筛查，不会指导进食系列1累计%140120100806040200不会使用筛查表10000%80%60%40%

一20%0%44.06%不会运食理号目录01

吞咽的相关基础知识(了解)02卒中吞咽障碍的机制与临床表现(了解)03

吞咽障碍的筛查和评估04

吞咽障碍患者的护理PART

01吞咽的基础知识吞咽定义及过程

吞咽是指人体从外界经口摄入食物并经咽腔、食管传输到达胃的过程。[1]第28集|这是每天都在做却几乎没人了解的奥秘，31

…展开个常动作看起来似乎轻而易举环咽肌：为食管的第一个狭窄，在静息时强直收缩，防止空气和胃内容物自由出入参与吞咽的器官吞咽重

要器官悬雍垂：关闭咽部与鼻腔通道会厌：盖住气管入口吞咽障碍定义及过程吞咽障碍：是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。PART

02脑卒中吞咽障碍发生机制及临床表现吞咽皮质损伤后的表现吞咽启动不能，启动吞咽时的犹豫皮质延髓束损伤后的表现吞咽的咽阶段延长，主动吞咽不能；低位中枢的去抑制，环咽肌不能放松延髓吞咽中枢损伤后的表现脑卒中吞咽障碍脑卒中引起的吞咽相关中枢部位或神经受损，

使吞咽的一个或多个阶

段损伤而导致一系列进

食困难出现的一组临床综合征双侧损伤将导致吞咽反射消失；单侧损伤，双侧咽肌瘫痪，咽阶段延长。卒中后吞咽障碍发生机制口期吞咽障碍分次吞咽、仰头吞咽、流涎、食物从口角漏出、口腔控制食物、液

体和唾液能力降低咽期吞咽障碍饮水、进食呛咳、吞咽后喘息、憋喘、吞咽后清嗓、唾液在口咽部聚集、低头吞咽、无效吞咽、重复吞咽、发声困难、自主咳嗽异常、咽下困难、

吞咽后声音改变等口期和咽期均可出现进餐时间延长、一口量减少、吞咽延迟、构音障碍、吞咽启动不能等其他表现卒中后出现发热、咳嗽咳痰或咳嗽咳痰较前增多；反复发生肺炎；不明原因的体重减轻、皮肤损害或褥疮、意识模糊等；营养不良、脱水卒中后吞咽障碍的临床表现PART

03吞咽障碍功能的筛查与评估

筛查评估的重要性筛查与评估不只是筛查有无吞咽障碍，更重要的是评估吞咽安全和有效性方面

存在的风险及其程度完成筛查评估的人员●对于有疑似有吞咽问题的患者或老年

人，应进行吞咽障碍的筛查，一般由

护士完成，其他专业人员也可参与●

强调要以团队合作的形式进行基本筛查试验风险患者科

老

年

病

科

，神经

科

等医生、护士职责一住院期治疗、护理程序言语吞嘲治疗师一碳

吸

和

/或

肺

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一可疑安全风险床

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查吞咽不安全诊

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一误

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反

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疗一根抛不网疾病的自然病程重复吞咽功能的筛查与评估营

养

师一营养不良可疑吞咽障碍一疗效吞羽安全●

意识清楚●轻度意识障碍●中度意识障碍●

重度意识障碍15分12-14分

9-11分

3-8分筛查评估原则●首先应采用格拉斯哥评分判断患者的意识状态。意识清楚轻度意识障碍(主动配合)吞咽功能的筛查与评估采用改良洼田饮水试验进行吞咽功能筛查留置鼻胃管或鼻肠管无需进行吞咽功能筛查中度意识障碍重度意识障碍入院后24小时内或发病后初次经口进食、水或服药之前进行筛查●患者发生神经功能变化时，应随时进行吞

咽功能筛查与评估6.2哪功城评储6

2

1

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功镜，进病速轻选择7.9改咨积-肋理古制制话

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，6.1.2中，重度意(见网录者，

无需进行查咽功检，给产置养育曾成鼻肠竹。6.1.3意消楚。轻度意、能动配合的虑去在字中发码后网次经

口进食，水或服些之川

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.吞咽功能的筛查与评估●每周至少进行两次吞咽功能筛查与评估

筛查评估时间第

二步：风险评估口咽吞咽障碍的评估(容积-黏度吞咽测试，V-VST)第三步：临床评估定期评估：床旁继续评估、监测并相应地调整干预措施第四步：仪器检测吞咽功能障碍病理生理学评估：确定合适的治疗策略

(VFSS

、FEES)图

2

吞咽障碍评估流程有哪些吞咽障碍筛查评估工具呢?评估工具怎么使用呢?我们护士能做些什么呢?第

一步

：问题筛查吞咽困难的评估：早期筛选出风险人群的吞咽困难问题

(

EAT-10

、饮水测试)吞咽功能的筛查与评估1.我的吞咽问题已让我体重减轻2.我的吞咽问题影响到我在外就餐3.喝液体时费力4.吃固体食物费力5.吞药片(丸)费力6.吞东西时有疼痛7.我的吞咽问题影响到我享用食物时的乐趣8.我吞东西时有食物卡在喉咙里的感觉9.我吃东西时会咳嗽10.我吞咽时紧张0=无，0=无，0=无，0=无，0=无，0=无，0=无，0=无，0=无，0=无，1,1,1,1,1,1,1,1,1,1.2,2,2,2,2,2,2,2,2,2,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3.4=严重4=严重4=严重4=严重4=严重4=严重4=严重4=严重4=严重4=严重附录2EAT-10:吞咽筛查量表姓名

年龄性别

记录日期

科室

病床住院号目的：EAT-10主要在判断有无吞咽困难时提供帮助，在您与医生沟通时非常重要。A.说明：将每一题的数字选项写在后面的方框，回答您下列问题处于什么程度?0没有，1轻度，2中度，3重度，4严重C.结果与建议：如果EAT-10的总评分大于等于3分，您可能在吞咽的效率和安全方面存在问题。我们建议您带着EAT-10的评分结果就诊，作进一步的吞咽

检查和或治疗。 EAT-10仅适用于已经有饮水和

进食经历的清醒患者吞咽功能的筛查与评估B.得分：将各题的分数相加，将结果写在下面的空格。总分(最高40分)●患者取坐位，或半坐位。●检查者把手指放在患者下颏下方，嘱患者尽量快速反复吞咽。●

喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动，然后复位，通过

手指确认这种上下运动，下降时即为吞咽的完成。●

口干无法吞咽患者，可在舌面沾少量水(1ml)。●

观察30秒内患者反复吞咽的次数和喉上抬的幅度。

结果●正常：甲状软骨能越过无名指触及中指(中指能触及喉结上下移动30

s内完成的次数(健康成人至少完成5-8次)●异常：少于3次/30s,喉上抬<2

cm,

提示吞咽启动困难、咽期时

间延长、喉上抬不充分等①舌骨②

环

状

软

骨

—

甲

状

软

骨

⑧③

胸

锁

乳突

肌胸骨上

窝⑥④

锁背

上

窝下颌骨下方舌骨甲状软骨/喉结→

环状软骨简单易行、风险小、特异性高，但敏感反复唾液吞咽试验

性低，易造成漏诊

不适宜单独使用

方法吞咽功能的筛查与评估气

管

软

骨

③锁

骨

⑤分级表现评定结果I级1a

5秒内顺利地1次将水咽下正常正常经口进食1b5秒以上一次喝完无呛咳可疑宜采用改良容积-黏度

吞咽测试(VVST-CV)评估患者进食液体食

物的黏稠度和一口量Ⅱ

级分2次以上，能不呛咳地咽下Ⅲ级能1次咽下，但有呛咳异常IV级分2次以上咽下，但有呛咳V级频繁呛咳，不能全部咽下

体位端坐位或半坐卧位

方法●

先让患者分别单次喝下1ml

、3ml、5ml水●

如无问题，再让患者像平常一样自

行饮下30ml温水

观察和记录饮水时间，有无呛咳、饮水状态吞咽功能的筛查与评估

改良洼田饮水试验

改良容积-黏度测试(VVST-CV)注意力良好、合作、没有呼吸问题或身体不适有保护气道的能力

患者有呼吸道问题、精神状况下降和不合作情形，不建议进行此评估吞咽功能的筛查与评估有足够体力耐力完成进食评估气切患者，应准备吸痰装备适应症和禁忌症在检查中有喉上抬的患者吞咽功能的筛查与评估改良容积-黏度测试(VVST

-CV)

用途●用于吞咽障碍安全性和有效性的风险评估，进食不VVST

-CV不同稠度中稠低稠高稠水同质地食物状况评估●据安全性和有效性的指标判断进食有无风险不同容积3ml

5ml

10ml3ml5ml10ml3ml5ml10ml3ml5ml

10ml安全性受损指

标咳嗽提示部分食团已经进入呼吸道，发生误吸

安全性方面(摄食期间避免呼吸道并发风险的能力)●提示患者可能存在误吸，导致呼吸系统并发症、肺

炎的相关风险●判断是否有必要增加稠度检测，或暂停测试音质改变(发“一”的音)变得湿润或沙哑，提示可能发生渗漏或误吸血氧饱和

度下降基础血氧饱和度下降5%,提示发生了误吸有效性受损指

标唇部闭台

不全闭合不全导致部分食团渗出

有效性性方面(摄取所需热量、营养和水分的能力)●提示患者未摄取足够热量、营养和水分，可能导致营

养不良和脱水等相关风险，●不会使患者的健康受到威胁，无需调整稠度口腔残留提示舌的运送能力受损，导致吞咽效率低分次吞咽无法通过单次吞咽动作吞下食团咽部残留(发“啊”

的音)提示咽部食团清除能力受限低

稠10ml出

现

安

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受

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始3

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ml吞咽功能的筛查与评估改良容积-黏度测试(VVST-CV)

评估流程中

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损指(

标咳嗽音质改变

发-”的音)血氧饱和

度下降有效性受损指

标唇部闭合不全口腔残留分次吞咽咽部残留(发“啊”的音)注：按照测试流程进行测试，伴有相应指标表现，标“+”

不伴有相应表现，则标“-”

未进行该项测试，则标"/"吞咽功能的筛查与评估

小测试吞咽功能的筛查与评估改良容积-黏度测试(VVST-CV)结果判定无安全性/有效性受损：患者无口咽性吞咽障碍。有效性受损，但无安全性受损：患者有口咽性吞咽障碍。患者可安全吞咽，但有效性受损，危及患者的营养和补水状况。安全性受损(伴/不伴相关有效性问题):患者有口咽性吞咽障碍。吞咽过程的安全性下降提示该患者可能已经发生误吸。不同横度中横低稠水翮一

口3mlSml10ml3ml5ml10ml3ml5ml10ml3ml5ml10ml安全性受技相关指标喷嗽+1111声音改变····1I//·血面定和度下降···1I//··有效性受线相关指标图闭合···/111+·口监残留··/1I1·后邮我留···1/1分调吞阳+++++1111+++饮食建议：不同度中砌水-量河5m0rl3m5X073m5m10X31mlX

仪器评估

(金标准)直观、准确评估口咽期，咽期、食管期的吞咽情况 VFSS电视透视吞咽功能检查(吞钡试验)

FEES纤维内镜吞咽功能检查吞咽功能的筛查与评估PART

04吞咽障碍患者的护理0

1

脑卒中患者进食指导02

吞咽障碍代偿方法

》》03

促进吞咽功能恢复的方法04

应急预案吞咽障碍患者的护理●环境安静，光线适宜，避免多人探视时进食，进食时交谈●进食时间30-40分钟，避免患者疲劳进食，含食入睡●

患者有痰，提前给予吸痰，翻身拍背，必要时备好吸痰装置●关闭手机，电视边缘钝厚光滑长柄小

勺5-10ml1.2进食环境吞咽吞咽障碍患者的护理专心吃饭1.1进食工具吸盘高边碗或碟正确

摄食体位一

坐

位挺直后背

桌高：手臂头前倾正中

90度弯曲●

坐直，前倾约20

°,

颈部

稍前屈●头部转向瘫痪侧，健侧咽

部扩大，便于食物进入食

道。身体与桌子相隔一拳远

脚踏地板吞咽吞咽障碍患者的护理

1.3进食体位椅高：膝盖可屈曲90度后背紧靠座椅●

头部前屈，偏瘫侧肩部垫枕头。●

研究证实，进食时抬高床头30°-90°,与<30°相比，能

有效降低脑卒中吞咽障碍患者误吸、反流、肺部感染和

腹胀等发生率。1.3进食体位正确

摄食体位—-半卧位30°后背呈“<”姿势吞咽吞咽障碍患者的护理正

确

位

置

：

易

吞

咽错

误

位

置

：

易

误

咽垫头，保持头部的轻度屈曲床尾摇高保证不会下滑支撑胳膊●从患者口腔健侧放入●

放到健侧舌后部或健侧颊部吞咽吞咽障碍患者的护理●从上方喂食，下颌抬高，食物容易进入气管●与患者同一水平或下方喂食1.3进食体位●

食品的特点：有一定内聚性、密度均匀、黏性适当、不易松散、易变形通过咽部食管的食物●

食物的改进原则：硬的变软、稀的增稠、均质顺滑、避免异相夹杂吞咽吞咽障碍患者的护理1.4食物的选择倾斜勺易从勺中以线条状流出使用汤勺舀起并倾斜，可从勺子中以点滴状流出使用汤勺舀起并倾斜勺子，呈团块状，不会马上流下低稠型一“吸”●入口在口腔内扩散，下咽时不需太大力量●轻度吞咽障碍患者中稠型一“喝”(首次尝试的稠度)●在口腔内慢慢扩散，容易在舌上聚集●开始治疗性经口的患者高稠型一

“吃”●明显感觉到黏稠，送入咽部需要一定力量3级

●重度吞咽障碍患者山

1.4食物的选择液体食物分级标准吞咽功能的筛查与评估1级2级固体食物分级标准细泥型●均质、光滑、易聚集，口腔内可形成食团，不需撕咬或咀嚼(南瓜泥、果泥)细馅型●内聚性强，不易散开，不会在口腔内大量的离水咽腔不易散开(包子、饺子馅)软食型●质软不易分散粘连●用筷子或汤匙就能切断，无需义齿，牙齿咀嚼吞咽训练专用食品●均质、附着力较低、内聚性较高、硬度较软、脱水较少的凝胶样高龄患者以及存在误吸窒息

风险的吞咽、咀嚼功能轻度

下降的患者不需要咀嚼能力但有意识将

舌头推向上腭，有运送食物

能力的患者舌和上下颚能压碎的食物，

可以通过舌运送食物吞咽吞咽障碍患者的护理1.4食物的选择进阶标准：每个阶段观察指标(3d):有无咳嗽、发烧、血氧饱和度下降>3%、音色改变水凝胶贯穿每个阶段，进食完毕后吃100ml水凝胶交互吞咽，清

除口咽残留鼻胃管拔管指证：每天进食量达到或者超过每日需要

量的60%,即可拔掉鼻胃管，完

全进口进食。在这个过程中可以根据机体需要适当增加肠内营养制剂，以补充机体

所需水凝胶一口量3-5ml,

少量多

次，一次吃完100-200

ml,

提高一口量.如5分钟内能吃完200ml,观察3d内指标正常，可

尝试进食改进食物细泥一口量2-5g,

如能在30分钟内吃完一

餐量的70%(>200ml),观察3d内指标正常，可增加一口量，观察

指标正常，可食物进

阶一口量2-5g,如能在30分钟内吃完一餐量

的70%(>200ml)观察3d内指标正常，可增加一口量，观察

指标正常，可食物进

阶一口量2-5g,

如能在30分钟内吃完一餐量

的70%(>200ml)观察3d内指标正常，可增加一口量，继续

吃改进食物7-14天过

渡到正常饮食吞咽吞咽障碍患者的护理软食细馅1.4食物的选择(阶段式摄食)摄食后监测口咽部残留情况，进食后患者呛咳

情况，有无清嗓动作，呼吸音、呼吸形态每餐的进食总量及一口量，吞咽时

间、食物质地、帮助程度口腔卫生管理进食后清洁口腔，可防止口腔内细菌伴随残留物或唾液误吸引起

肺部感染保持体位进食结束保持舒适进食体位30分钟，避免进行翻身、叩背、吸痰

等操作吞咽吞咽障碍患者的护理1.5进餐后注意事项用于一侧舌肌和咽肌麻痹者，头向健侧倾，食团由于重力作用移向健侧，该侧梨状窝变窄，挤出残留

物。头部向患侧倾，患侧梨状窝变窄，挤出残留物。●可除去残留食物防止误咽适用于咽收缩无力的者，进食后空吞咽或饮少量水(1-2

ml),既能诱发吞咽反射，去除咽部残留●助食物推进通过咽腔，增大口腔吞咽压减少食物残。颈部前屈形状似点头，作空吞咽动作，去除会厌谷残留食物●用于吞咽启动延迟者，避免食物溢漏入喉前庭，保气道；收窄气管入口；咽后壁后移，食物尽量离开管入口处2.吞咽姿势的调整多用友建高下不用自联医的结构侧方吞咽空吞咽交替吞咽用力吞咽点头样吞咽低头吞咽吞咽吞咽障碍患者的护理用于一侧舌肌和咽肌麻痹者，头向健侧倾，食团由于重力作用移向健侧，健侧梨状窝变窄，挤出残留物。头部向患侧倾，患侧梨状窝变窄，挤出残留物。°可除去残留食物防止误咽。适用于咽收缩无力的者，进食后空吞咽或饮少量水(1-2ml),

既能诱发吞咽反射，

去除咽部残留助食物推进通过咽腔，增大口腔吞咽压减少食物残留●颈部前屈形状似点头，作空吞咽动作，去除会厌谷残留食物●用于吞咽启动延迟者

，避免食物溢漏入喉前庭，保护气道；收窄气管入口；咽后

壁后移，食物尽量离开气管入口处2.吞咽姿势的调整侧方吞咽空吞咽交替吞咽用力吞咽点头样吞咽低头吞咽吞咽吞咽障碍患者的护理3.1口腔感觉训练冷刺激训练冰棉棒刺激软腭弓、舌根及咽后壁或冰水漱口，适用口腔感觉差的患者冰酸刺激在腭舌弓刺激，提高对食物感知和注意力，适

合口腔温度味觉差患者嗅觉刺激黑胡椒、薄荷、芳香提高嗅觉刺激传递味觉刺激舌尖：甜舌根：苦舌两侧：酸舌体：咸K点刺激K-point

位于磨牙后三角的高度，为一凹陷，促进

张口和吞咽反射，认知理

解力障碍的也可用气压脉冲感觉刺激气流冲击口腔粘膜诱发吞咽反射，提高粘

膜敏感性，适合儿童

和严重认知障碍口面部振动刺激擦刷面、颊、舌，以增强口腔内深、浅感觉吞咽障碍患者的护理3.2

口腔运动训练颈部放松训练前、后、左、右放松颈部，或颈部左右旋转，

提肩、沉肩训练软腭的训练张口后用压舌板压舌，用冰棉签于软腭上做快速摩擦，刺激软腭，

嘱患者发“啊”、

“喔”声音舌肌训练伸、缩、上下、左右摆动等练舌肌运动，口内环行

运动，不能主训练动活动

者用被动舌部牵伸活动唇部练习吸气发“

wu”

"yi"“a”

等音指导缩唇吹气球、吹

气泡等Shaker

锻炼患者仰卧于床上，尽量

抬高头但肩不能离开面，

眼睛看足趾。头抬到最

高位时保持60秒，做3

次，每做一次休息60s流涎多的对策用冰块按摩患侧颈部

及面部皮肤至皮肤稍

发红，每日3次，每次10min颜面口腔运动操皱眉、微笑、吹哨、张口、闭唇、鼓气、内

缩、抿唇、咀嚼抬头训练，提高食道上段括约肌开放的时间和宽度，促进清

除吞咽后因食道上段括约肌开放不全而引起的咽部残留食物吞咽障碍患者的护理咀嚼肌训练重复做咀嚼动作4.应急预案侧

俯，头

低

位，

叩

拍

背

部呼

叫

医

生清

理

呼

吸

道

，

异

物

阻

塞

时

使

用

海

姆

立

克

手

法畅

通

气

道，

必

要

时

行

气

管

插

管

或