2026年医保法规试题及答案

2026年医保法规试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30题）1.根据2026年修订的《基本医疗保险参保管理暂行办法》，灵活就业人员首次参加职工医保的待遇等待期不得超过（）A.30日B.60日C.90日D.180日2.2026年起，国家医保药品目录调整中，对符合条件的罕见病用药可按“（）”程序优先纳入评审。A.快速通道B.特别审批C.即时纳入D.专家直审3.某参保人因急诊在非定点医疗机构就医，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则（2026年版），其医疗费用符合基本医保支付范围的，应（）A.不予支付B.按统筹地区同级别定点医疗机构支付标准的50%支付C.按统筹地区同级别定点医疗机构支付标准的70%支付D.按统筹地区同级别定点医疗机构支付标准全额支付4.2026年医保电子凭证新增功能中，允许参保人通过（）实现家庭成员“一码通”共济结算。A.亲情账户绑定B.电子授权书C.医保APP跳转D.医院窗口登记5.定点零售药店通过“空刷”医保卡为参保人兑换现金，涉及的基金金额为5万元，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2026年补充规定，应处（）罚款。A.5万元以上10万元以下B.10万元以上20万元以下C.违法金额2倍以上5倍以下D.违法金额5倍以上10倍以下6.2026年起，职工医保个人账户可支付的费用不包括（）A.参保人本人在定点医疗机构的门诊挂号费B.参保人配偶在定点药店购买的高血压常用药C.参保人父母在私立口腔诊所的种植牙费用D.参保人子女参加城乡居民医保的个人缴费7.某地医保部门对某医疗机构开展飞行检查时，发现其2025年12月存在“分解住院”行为，涉及基金12万元。根据2026年《医疗保障行政处罚程序规定》，该行为的追溯时效为（）A.1年B.2年C.3年D.5年8.关于2026年医保药品集中带量采购中选药品的医保支付标准，正确的规定是（）A.支付标准为中选价格的80%B.支付标准与中选价格一致C.支付标准由医疗机构与医保部门协商确定D.支付标准不得高于同通用名非中选药品的支付标准9.参保人张三在A市参保，因患恶性肿瘤需到B市某三甲医院住院治疗，已办理异地就医备案。根据2026年《异地就医直接结算经办规程》，其住院费用的起付标准（）A.执行A市标准B.执行B市标准C.取A、B两市平均值D.由张三选择执行标准10.2026年新增的医保智能监控规则中，重点监测的异常诊疗行为不包括（）A.同一患者30日内重复开具相同剂量的抗生素B.门诊手术患者术后连续7天静脉注射营养剂C.65岁以上患者年度内胃镜检查次数超过2次D.住院患者单日检查费用占比超过医疗总费用40%11.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则（2026年修订），定点医疗机构应当建立的医保内部管理制度不包括（）A.医保基金使用内部审计制度B.医保医师积分管理制度C.药品耗材进销存电子台账制度D.患者满意度定期测评制度12.2026年某统筹地区职工医保统筹基金累计结存可支付月数为4个月，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（2026年落实要求），该地区应（）A.暂停职工医保个人账户划入B.降低门诊统筹报销比例C.提高职工医保单位缴费划入统筹基金比例D.启动风险预警并调整筹资政策13.参保人李四2026年1月因脑梗死住院，住院期间同时发生符合规定的普通病房费用和ICU监护费用，其医保基金支付方式为（）A.普通病房费用按DRG付费，ICU费用按项目付费B.全部费用合并按DRG付费C.全部费用按床日付费D.由医疗机构选择付费方式14.2026年医保部门对定点零售药店的考核指标中，新增的“基金使用效率指标”不包括（）A.医保药品占比B.非医保药品串换率C.单张处方平均费用D.参保人购药频次异常率15.某参保人通过伪造门诊病历获取医保报销3万元，经调查属实后，除责令退回外，医保部门还可处（）罚款。A.1万元以上3万元以下B.3万元以上9万元以下C.9万元以上15万元以下D.15万元以上30万元以下16.2026年国家医保谈判药品“双通道”管理中，“双通道”指的是（）A.医院药房和定点零售药店B.门诊和住院C.线上购药和线下取药D.统筹基金和个人账户17.关于2026年医保参保关系转移接续，正确的规定是（）A.职工医保转为居民医保的，原职工医保个人账户余额清零B.居民医保转为职工医保的，待遇等待期不得超过3个月C.跨统筹地区转移接续的，缴费年限重新计算D.灵活就业人员中断缴费3个月内补缴的，视为连续参保18.某医疗机构为提高DRG分组权重，将“肺炎”诊断升级为“重症肺炎”，涉及基金2万元。根据2026年《医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，该行为属于（）A.虚构医疗服务B.分解住院C.诊断升级D.过度检查19.2026年起，城乡居民医保参保人员在三级医院住院的政策范围内报销比例不得低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%20.医保部门对某定点医疗机构开展智能审核时，发现其2026年3月存在“无指征使用白蛋白”的违规行为，涉及基金1.5万元。根据相关规定，处理方式应为（）A.约谈医疗机构负责人B.暂停医保结算3个月C.追回违规费用并处1倍罚款D.解除医保服务协议21.2026年新增的医保信用评价指标中，属于“严重失信行为”的是（）A.未及时上传医保结算数据B.一年内累计3次未按规定保管医保凭证C.诱导参保人重复检查造成基金损失5万元D.伪造参保人签名获取医保报销1万元22.参保人王五在定点药店购买胰岛素，该药品属于国家医保目录乙类药品，个人先行自付比例为10%。若药品价格为200元，王五的个人账户余额为150元，统筹基金支付比例为70%，则王五需现金支付（）A.0元B.30元C.60元D.90元23.2026年《医疗保障法》实施后，首次明确将（）纳入基本医疗保险覆盖范围。A.试管婴儿费用B.康复治疗费用（限工伤以外）C.中医特色诊疗项目D.院前急救费用24.某统筹地区2026年职工医保单位缴费率为8%，其中划入个人账户的比例为20%。职工月平均工资为6000元，则该职工每月个人账户划入金额为（）A.48元B.96元C.120元D.240元25.定点医疗机构通过“挂床住院”套取医保基金，涉及金额10万元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2026年补充规定，除追回基金外，还应处（）罚款。A.10万元以上20万元以下B.20万元以上50万元以下C.50万元以上100万元以下D.100万元以上200万元以下26.2026年医保药品目录调整中，“谈判药品续约规则”规定，连续2年实际采购量超过约定采购量200%的药品，下一轮谈判时（）A.维持原支付标准B.支付标准降低不低于10%C.支付标准降低不低于20%D.直接调出目录27.参保人赵六在异地就医时未办理备案，但其属于“急诊抢救”情形。根据2026年《异地就医直接结算经办规程》，其医疗费用的报销比例（）A.按参保地规定的未备案比例支付B.按参保地规定的备案后比例支付C.按就医地规定的备案后比例支付D.不予支付28.2026年起，医保部门对定点零售药店的“医保药品配备率”考核要求不低于（）A.60%B.70%C.80%D.90%29.某医疗机构将不属于医保支付范围的“美容整形”项目串换为“面部外伤修复”项目，涉及基金8万元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则（2026年版），该行为应定性为（）A.虚构医疗服务B.串换药品、医用耗材、诊疗项目C.过度医疗D.伪造医疗文书30.2026年《医疗保障基金监督管理条例》新增的监管措施是（）A.建立医保医师黑名单制度B.推行医保基金智能监控系统C.允许医保部门查阅参保人银行账户D.对涉嫌犯罪的移送公安机关二、多项选择题（每题3分，共15题）1.2026年职工医保个人账户可用于支付的费用包括（）A.参保人本人在定点医疗机构的体检费用B.参保人配偶在定点药店购买的感冒类非处方药C.参保人父母在定点医疗机构的门诊挂号费D.参保人子女参加商业健康保险的保费2.根据2026年《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，定点医疗机构不得有下列行为（）A.诱导参保人住院治疗普通感冒B.为未就诊患者开具处方药品C.超出诊疗范围使用高值医用耗材D.按实际住院天数收取床位费3.2026年医保药品目录调整中，可直接调出目录的情形包括（）A.药品被注销药品注册证书B.药品在集中带量采购中连续2次未中选C.药品存在严重不良反应被药品监管部门警示D.药品企业主动申请调出且同意承担医保支付清算责任4.关于2026年异地就医直接结算，正确的说法有（）A.所有统筹地区实现高血压、糖尿病等5种门诊慢特病跨省直接结算B.参保人备案后可在就医地所有定点医疗机构直接结算C.急诊抢救费用可按“先救治、后备案”原则办理D.异地生育医疗费用纳入直接结算范围5.2026年医保基金监督检查的重点对象包括（）A.新纳入医保定点的基层医疗机构B.近3年有违规记录的定点零售药店C.开展互联网诊疗的定点医疗机构D.接收异地就医患者较多的三级医院6.参保人员在医保基金使用中应履行的义务包括（）A.妥善保管医保电子凭证B.不得将医保卡转借他人使用C.如实提供医疗费用报销所需材料D.对医疗机构的过度医疗行为及时举报7.2026年DRG/DIP支付方式改革中，医疗机构的激励机制包括（）A.结余留用B.超支分担C.高倍率病例单独支付D.低标准入院扣减费用8.下列属于2026年医保智能监控系统重点监测的异常数据类型有（）A.同一医师单日开具10张超常规剂量处方B.某药品月销量较上月增长300%C.参保人3个月内5次在不同药店购买同一种降压药D.住院患者检查费用占比连续3个月超过50%9.根据2026年《基本医疗保险用药管理暂行办法》，不得纳入医保支付范围的药品包括（）A.主要起滋补作用的中药饮片B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.用于减肥的OTC药品D.预防性疫苗（国家免疫规划外）10.医保部门对定点医疗机构开展现场检查时，可采取的措施包括（）A.查阅、复制与医保基金使用相关的财务账目B.对相关人员进行询问并制作笔录C.封存可能被转移、隐匿的证据D.要求医疗机构暂停医保结算11.2026年城乡居民医保参保筹资政策中，正确的规定有（）A.个人缴费标准与财政补助标准同步提高B.特困人员个人缴费部分由政府全额资助C.参保人在集中缴费期外参保的，需全额缴纳当年保费D.新生儿出生后90天内参保的，自出生之日起享受待遇12.定点零售药店存在下列行为，属于欺诈骗保的有（）A.为参保人刷医保卡购买化妆品并开具药品发票B.未核验参保人身份信息直接刷卡结算C.按医保支付价格销售非医保药品D.虚记药品销售数量套取医保基金13.2026年《医疗保障法》规定的医保基金筹集原则包括（）A.应保尽保、自愿参保B.权利与义务相对应C.保障水平与经济社会发展水平相适应D.统筹共济、责任共担14.关于医保药品支付标准，2026年的新规定包括（）A.同通用名药品中，中选药品支付标准为中选价格B.非中选药品支付标准不高于中选药品价格C.未通过一致性评价的仿制药支付标准单独确定D.创新药支付标准根据临床价值动态调整15.参保人对医保部门作出的行政处理决定不服时，可采取的救济途径包括（）A.向本级人民政府申请行政复议B.向人民法院提起行政诉讼C.向医保部门申请复核D.向监察机关举报三、判断题（每题1分，共15题）1.2026年起，职工医保个人账户可用于支付参保人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构的体检费用。（）2.定点医疗机构为提高DRG分组权重，将“高血压1级”升级为“高血压3级”，属于“诊断升级”违规行为。（）3.参保人异地就医未备案的，其医疗费用医保基金不予支付。（）4.2026年医保药品集中带量采购中，中选药品的供应保障由生产企业负总责，配送企业承担连带责任。（）5.定点零售药店可以通过“买药品送鸡蛋”的方式吸引参保人购药。（）6.参保人伪造医疗费用票据报销，涉及金额1万元的，除追回外还需处2万元罚款。（）7.2026年起，城乡居民医保门诊统筹不设起付标准，报销比例不低于50%。（）8.医保部门开展飞行检查时，被检查单位可以以“商业秘密”为由拒绝提供财务数据。（）9.定点医疗机构使用未通过医保编码贯标的医用耗材，不得纳入医保支付范围。（）10.参保人因交通事故受伤，肇事方逃逸的，其医疗费用可由医保基金先行支付。（）11.2026年医保电子凭证支持“一码通”就医，参保人在所有定点医疗机构就诊只需出示电子凭证，无需提供身份证。（）12.定点医疗机构将本应由个人自付的体检项目纳入医保支付，属于“虚构医疗服务”行为。（）13.职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到规定年限的，可一次性补缴至规定年限。（）14.2026年医保智能监控系统发现异常数据后，应直接对医疗机构作出行政处罚。（）15.医保基金可用于购买商业保险作为补充保障。（）四、案例分析题（每题10分，共5题）案例1：2026年3月，某市医保局对某定点零售药店开展突击检查，发现以下问题：①部分参保人购药时未核验医保电子凭证，直接刷卡结算；②货架上标注“医保药品”的钙片实际为保健食品（批准文号：食健备G202Xxxxx）；③电脑系统中记录的2026年2月医保药品销售数量为1200盒，但仓库实际库存减少量为800盒；④为参保人李某开具的购药发票显示购买“阿卡波糖片”（医保药品），但实际发放的是“维生素C片”（非医保药品）。问题：该药店存在哪些违规行为？依据哪些法规？应如何处理？案例2：某三级医院呼吸科医师张某，2026年1-4月为100名门诊患者开具“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”（限中重度感染），经核查，其中80名患者仅为轻度上呼吸道感染，无使用该药品的医学指征。涉及医保基金金额12万元。问题：张某的行为属于何种违规类型？医保部门应如何处理？对医院和医师本人有何影响？案例3：参保人王某（职工医保）2026年5月因“腰椎间盘突出”在A市某定点医院住院治疗，住院期间医院为其进行了“腰椎MRI平扫+增强”（费用1200元）、“骨密度检测”（费用300元）、“全身PET-CT检查”（费用8000元）。经审核，“全身PET-CT检查”无明确临床指征，属于过度检查。问题：过度检查涉及的医保基金应如何处理？医院可能面临哪些处罚？案例4：2026年6月，某县医保局通过智能监控发现，某乡镇卫生院2026年1-5月“脑梗死”住院患者较去年同期增长200%，且平均住院天数为15天（该县同病种平均住院天数为7天）。经现场检查，发现医院存在将“头晕”“头痛”等轻症患者诊断为“脑梗死”并收入院治疗的情况，涉及医保基金25万元。问题：该卫生院的行为属于何种欺诈骗保行为？依据《医疗保障基金使用监督管理条例》应如何处罚？案例5：参保人陈某（居民医保）2026年7月借用其姐姐的医保卡到定点医院就诊，诊断为“糖尿病”并开具降糖药，累计报销医保基金3000元。后经举报查实。问题：陈某的行为是否违法？应承担哪些法律责任？答案一、单项选择题1.C2.A3.D4.A5.C6.C7.D8.B9.B10.C11.D12.D13.B14.C15.B16.A17.D18.C19.B20.C21.C22.B23.D24.B25.B26.C27.B28.C29.B30.A二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ACD4.ACD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABD9.