液相色谱-串联质谱医疗机构临床实验室应用指南直接2026

液相色谱-串联质谱医疗机构临床实验室应用指南直接2026液相色谱-串联质谱（liquidchromatography-tandemmassspectrometry，LC-MS/MS）通过色谱分离与质谱检测相结合，能在复杂生物基质中实现目标分析物的高特异性识别和准确定量，尤其适用于激素、维生素、药物毒物等指标的检测。随着质谱仪器性能的提升及配套技术的发展，LC-MS/MS在我国医疗机构的配置和应用逐步增加。但不同实验室在检测项目选择及结果解读等方面仍存在较大差异，有必要结合临床实际和技术现状，对LC-MS/MS在医疗机构临床实验室的应用进行系统梳理和规范。因此，中国医师协会检验医师分会临床质谱检验学组及北京医学会检验医学分会组织国内多学科专家共同制订了《液相色谱串联质谱医疗机构临床实验室应用指南》。本指南立足LC-MS/MS实验室应用，围绕内分泌疾病诊疗相关检测、营养与代谢评估、药物毒物检测等领域中应用成熟、临床价值明确的检测项目展开介绍，旨在为医疗机构临床实验室确定适宜的LC-MS/MS技术应用范围、规范报告解读提供系统实用的指导。第一部分指南制订方法本指南制订方法和步骤主要基于《世界卫生组织指南制定手册》《制订/修订〈临床诊疗指南〉的基本方法及程序》和《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》的有关规则起草

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1,2,3］

。一、指南制订工作组的组建指南制订工作组成员涵盖临床检验、内分泌、妇产、营养、药学、质谱技术及循证方法学等多学科背景，确保指南的科学性、可操作性和临床适用性。二、临床问题的收集确定为聚焦我国医疗机构临床实验室开展LC-MS/MS检测的核心需求，工作组在启动阶段组织多轮专题讨论。参与专家具有LC-MS/MS方法建立、验证及临床应用经验，讨论重点围绕临床应用路径、样本质量控制等关键环节，最终形成本指南需回答的核心问题清单，作为后续证据检索和推荐意见制定的基础。三、证据检索与筛选本指南系统检索了截至2026年5月PubMed、Embase、CNKI等中英文数据库中有关LC-MS/MS在临床实验室应用的研究证据。检索内容涵盖LC-MS/MS的方法学建立与性能验证、质量控制、结果干扰因素、参考区间建立及临床应用等方面，并结合不同临床应用场景，针对相关疾病、检测指标及方法学问题制定相应检索策略。采用以下标准进行文献筛选：（1）与LC-MS/MS方法建立、验证、比对、参考区间及临床应用相关；（2）相关临床研究采用LC-MS/MS检测关键临床结局指标；（3）相关检测指标在不同方法学检测中受到干扰的案例或评价。研究设计类型包含但不限于方法学研究、诊断准确性研究、指南/共识及系统评价。排除重复发表或无法获取全文的研究，以及明显偏离临床检验方法学主题的研究（例如仅研究病理机制，而未涉及检测方法学）。两名研究者独立完成题目/摘要初筛、全文复筛及数据提取，意见分歧时由编写组讨论决定。四、证据的综合和评价对于纳入的研究证据，本指南采用推荐意见分级的评价、制定及评估（GradingofRecommendationAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）体系对整体证据质量进行分级，并基于证据总体质量、方法学一致性、结果可重复性、临床适用性及潜在风险等因素，将推荐强度分为4个等级：（1）强推荐：代表现有证据充分，方法学性能及临床应用价值明确、稳健，预期可带来显著益处，且风险可控；（2）弱推荐：代表现有证据较为充分，方法学性能或应用价值总体支持，但仍存在一定的不确定性；（3）弱推荐反对：代表现有证据不足以支持常规应用，或存在明显局限性；（4）强推荐反对：代表现有证据显示方法学性能不符合要求，或风险明显大于潜在价值。本指南证据质量分为4个等级，分别为高、中、低和极低（分别用A、B、C和D表示）：（1）证据质量A：代表对研究结果有高度信心，真实效应极可能接近研究估计值；（2）证据质量B：代表对研究结果有中等信心，真实效应可能接近估计值，但存在差异的可能；（3）证据质量C：代表对研究结果信心有限，真实效应可能与估计值存在差异；（4）证据质量D：代表对研究结果几乎没有信心，真实效应很可能与估计值不同。在上述系统评价基础上，工作组综合方法学性能、临床适用性、资源可及性、成本及我国医疗机构现实条件形成初步推荐意见。通过多轮书面征求意见和会议讨论，采用专家共识法进行补充完善，最终形成兼顾证据与临床实际的推荐意见。第二部分LC-MS/MS临床应用及注意事项概述一、临床应用1.现有检测方法尚存在问题的项目：临床常用的免疫学检测方法可能存在与小分子结构类似物发生交叉反应，受异嗜性抗体、自身抗体等的干扰，低浓度样本检测灵敏度不足等问题。例如，17α-羟孕酮与其多种羟基异构体难以区分

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4］

，游离T3/T4可能受到异嗜性抗体的干扰

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5,6,7］

，甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）检测受抗Tg抗体干扰

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8］

，免疫法检测低水平睾酮可能因交叉反应或者灵敏度不足导致假阳性或假阴性结果

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9］

，部分药物可能会干扰免疫检测结果等

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10,11,12］

。基于LC-MS/MS能够精准区分结构类似物，提高定量准确性，可以建立可疑结果触发的反射检测策略，即在免疫检测结果异常或处于临界值时，按预设规则自动追加相关LC-MS/MS检测项目，该策略已在雄激素和Tg检测中得到成功应用

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13］

。2.尚无成熟检测方法的项目：LC-MS/MS基于质荷比进行检测，不受抗体可获得性的限制，临床实验室可自行开发检测方法以满足特殊临床需求。以诊断嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（pheochromocytomaandparaganglioma，PPGL）的关键指标，即甲氧基肾上腺素（metanephrine，MN）和甲氧基去甲肾上腺素（normetanephrine，NMN）为例

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14］

，在临床指南推荐了近10年后，国内外均无可成熟应用于临床的生化免疫检测试剂，而通过实验室自建的LC-MS/MS方法可为PPGL的诊疗提供支持。目前，类固醇激素检测中的多个指标（如18-氧皮质醇、11-脱氧皮质醇等）及X连锁-肾上腺脑白质营养不良（Xlinked-adrenoleukodystrophy，X-ALD）的重要生化指标［极长链脂肪酸（verylongchainfattyacid，VLCFA）］，均缺乏可应用于临床的免疫或生化检测方法，而LC-MS/MS可有效实现不同类型物质的联合精准检测

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15,16］

，为新型内分泌标志物提供了可行的检测手段。3.需要联合检测多个指标的项目：单一指标往往难以全面反映复杂疾病的状态或准确分型，临床常需联合检测多个指标。LC-MS/MS凭借同时检测多个类固醇激素的优势，可为21-羟化酶缺陷症（21-hydroxylasedeficiency，21-OHD）、11β-羟化酶缺陷症（11β-hydroxylasedeficiency，11β-OHD）、17α-羟化酶/17，20-裂解酶缺陷症（17α-hydroxylase/17，20-lyasedeficiency，17α-OHD）等先天性肾上腺皮质增生症（congenitaladrenalhyperplasia，CAH）不同分型的诊断提供重要依据，有效支持精准诊疗决策

［

16］

。目前，国际上开展临床质谱项目主要采用实验室自建方法（laboratorydevelopedtests，LDT），国内部分发展较早的临床质谱实验室也采用LDT提供临床服务。近几年，我国已有越来越多的质谱常规检测项目完成体外诊断（

invitro

diagnostic，IVD）试剂注册。和其他检验项目相同，IVD注册试剂在临床应用前需由实验室完成性能验证，而LDT或实验室自行修改IVD注册试剂相关参数后，均需要完成更严格的性能确认，包括精密度、正确度、定量限、线性、分析特异性等，具体方案可以参照国际与国内相关标准

［

17,18,19］

。推荐意见1在怀疑免疫方法受到干扰，且LC-MS/MS方法临床可及的情况下，推荐使用LC-MS/MS作为确认方法；在仅有LC-MS/MS方法，而无成熟生化免疫方法时，或联合检测多个指标是临床诊断必需的情况下，推荐将LC-MS/MS方法作为常规检测方法（强推荐，证据质量A）。二、注意事项尽管LC-MS/MS方法具有高特异性的优势，其检测结果仍可能受到内源性或外源性物质的干扰，且样本检测结果的可靠性同样依赖于规范的检验前处理，包括样本的正确留取与保存。（一）LC-MS/MS方法的优化与干扰的排除虽然LC-MS/MS较免疫学方法具有更高的特异性，但仍可能受到同分异构体等结构类似物的干扰。例如，在类固醇激素检测中，18-羟皮质酮与皮质醇、可的松、20α-双氢可的松等物质可产生相同的母离子和子离子，若无法有效识别与分离，将影响检测结果的准确性

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20,21］

。此外，基质效应（如离子抑制或增强）、同位素内标纯度不足、前处理过程中引入的杂质等也可能影响检测结果。因此，LC-MS/MS方法应用于临床前应经过充分的验证，可参照国内外相关文件对其进行灵敏度、线性、精密度、基质效应、携带污染的评估

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17,18，22］

。尽管部分影响因素在方法建立和验证时就已经被排除，但随着临床应用的扩展，仍然可能识别到新的问题，尤其是在一些特殊疾病患者样本的检测中。当怀疑存在干扰时，可采取以下策略进行验证与排除：（1）比较不同离子对的定量结果，或计算定量和定性离子对比值，并与预期范围进行比对；（2）调整流动相组成、色谱柱类型或梯度程序，实现特殊干扰物与目标分析物的基线分离；（3）结合患者临床表现、影像学及其他实验室指标进行综合判断。（二）检验前影响因素的控制1.生物学变异对LC-MS/MS检测结果的影响：激素检测结果易受多种因素影响。（1）生物节律：很多激素分泌具有昼夜节律，例如皮质醇分泌于清晨达峰、午夜降至最低，皮质醇昼夜节律的消失是诊断库欣综合征的重要线索之一

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23］

；女性激素（如雌激素、孕激素）水平随月经周期波动，部分其他激素亦受月经影响，如醛固酮（aldosterone，ALD）在黄体期的水平显著高于卵泡期

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24］

。（2）体位：肾素、ALD及儿茶酚胺类物质的浓度受体位（卧位、立位）影响

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25］

。（3）采血时间点：药物浓度监测时，谷浓度与峰浓度的采样结果差异巨大。（4）性别和年龄：类固醇激素水平在青春发育期升高，成年早期达峰后缓慢下降

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26］

；雌激素、孕激素等类固醇激素表现出明显的性别差异，与第二性征的发育显著相关。因此，应针对不同项目设置适宜的参考区间，以正确解读检测结果。推荐意见2对检测结果的解读应注意采样时间、体位、生物节律、性别和年龄等因素的影响（强推荐，证据质量A）。2.样本留取后的正确保存：检测结果的准确性高度依赖规范的分析前处理，检测前应明确分析物稳定性及抗凝剂适用性。多数项目的检测需要采集血液样本后立即离心，儿茶酚胺及其代谢物样本推荐冰浴送检，并在6h内离心分离血浆

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27］

；氨基酸检测应避免溶血，红细胞破裂会释放天冬氨酸、谷氨酸，导致结果升高

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28］

；不同抗凝剂影响显著，乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraaceticacid，EDTA）抗凝血浆对检测维生素B1、B2的稳定性优于血清，但5-甲基四氢叶酸和维生素C在EDTA中浓度会降低

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29］

。尿液样本留取需注意添加保存剂，24h尿液应加乙酸或硼酸，以防儿茶酚胺降解

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30］

。所有样本应尽快离心、检测，如无法及时检测，则应根据分析物稳定性，明确冷藏或冻存条件及保存时间。另外，每批次样本检测前应进样系统适应性溶液，确保仪器状态可靠。同步检测校准品及质控品，可在同一批次样本检测中设置2次及以上质控品检测，以识别仪器响应、保留时间漂移等问题。推荐意见3实验室应针对不同检测项目建立明确的样本采集与保存规范，包括采血后离心时限、保存温度、保护剂添加要求等。对于未按要求冰浴送检、室温下超时未离心的全血、未添加保护剂的样本，以及保存温度或时间不符合要求的样本，应建立明确的拒收标准，并保留记录，以有效追溯分析前误差的来源（强推荐，证据质量A）。第三部分内分泌疾病诊疗相关应用一、LC-MS/MS检测小分子激素类物质在内分泌疾病中的应用（一）原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism，PA）PA是一种由肾上腺皮质自主分泌过量ALD所致的内分泌疾病，可累及单侧或双侧肾上腺。该病的核心生化特征是低肾素伴不适当升高的ALD水平。最新国际指南提出将PA筛查范围由特定高血压人群扩大至所有高血压人群，凸显了早期干预的重要性

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31］

。指南推荐检测血浆/血清ALD及血浆肾素水平［血浆肾素活性（plasmareninactivity，PRA）或直接肾素浓度（directreninconcentration，DRC）］，并计算ALD与肾素比值（aldosteronetoreninratio，ARR）进行初筛，同时引入概率分层策略以实现PA的早期确诊与分型治疗。该策略的实施高度依赖ALD和肾素水平的准确定量。血浆/血清ALD的检测主要采用LC-MS/MS和免疫分析法；PRA可通过LC-MS/MS或免疫分析法检测单位时间内血管紧张素I的生成量进行评估；DRC主要采用免疫分析法进行检测。LC-MS/MS和化学发光免疫法检测血浆/血清ALD的相关性良好，但免疫法检测结果系统性偏高12.1%~107.2%

［

32,33,34,35］

。室间质评显示，低浓度ALD时，LC-MS/MS准确性更佳

［

36］

；ALD实验室间和检测系统间变异系数最高分别为31.0%和35.5%。LC-MS/MS和免疫分析法检测PRA的相关系数为0.931~0.970

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37,38］

，但相对偏倚可达-62.6%~83.7%，实验室间和检测系统间变异系数最高分别为25.7%和34.4%

［

36］

。此外，样本孵育条件亦会影响PRA检测结果

［

37］

。鉴于ALD和PRA在不同检测方法及实验室间存在较大差异，统一阈值可能影响临床决策的准确性。最新国际指南建议，采用LC-MS/MS检测ALD时，相应ARR阈值较免疫法下调约25%，并鼓励实验室建立适用于自身检测体系的人群特异性阈值

［

31］

。此外，ALD及ARR的单次检测结果易受药物、体位、采血时间及钠盐摄入量等因素影响。若单次检测结果与临床预期不符，应重复采血复查，或更换不同检测平台复核，以排除生理波动与检测误差的影响。确诊PA后，分型诊断是影响治疗决策的关键环节。分型诊断金标准为肾上腺静脉取血（adrenalveinsampling，AVS），该操作在X线引导下分别采集下腔静脉和双侧肾上腺静脉血，检测其中ALD和皮质醇水平，计算相应比值以判定是否插管成功，并明确优势分泌侧

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31，39］

。AVS通常借助皮质醇校正采血稀释误差

［

40］

，近年也有研究尝试用肾上腺髓质指标MN进行校正

［

40］

。亦有研究通过检测肾上腺静脉中的ALD、18-氧皮质醇和18-羟皮质醇等激素，并计算其在总类固醇激素中的分泌比例，辅助PA分型

［

41］

。然而，AVS技术复杂、有创、成本高，近年研究发现，外周血18-氧皮质醇、18-羟皮质醇和18-羟皮质酮有助于鉴别原发性高血压和PA，并辅助区分醛固酮腺瘤和双侧肾上腺增生患者

［

42,43,44］

。联合ALD、18-氧皮质醇、18-羟皮质醇等8种外周血类固醇激素，在高血压人群中识别携带KCNJ5基因突变的单侧醛固酮腺瘤患者的受试者工作特征曲线下面积为0.924（95%

CI

0.878~0.957）

［

42］

。因此，基于LC-MS/MS可同时定量多种类固醇激素的技术优势，外周血靶向激素谱检测可辅助PA的无创分型诊断。推荐意见4建议采用性能可靠的LC-MS/MS或可以溯源到国家或国际参考标准的免疫分析法检测血浆/血清ALD及血浆肾素水平，并验证特定方法及人群适用的PA筛查/诊断阈值。检测结果与临床预判不符时，建议更换检测平台复测，或排除相关影响因素后重新采血检测（强推荐，证据质量B）。推荐意见5针对AVS，推荐采用LC-MS/MS法同时检测双侧肾上腺静脉及下腔静脉血中ALD、皮质醇及其他类固醇激素水平，并计算比值，判断插管成功与否，以及确定优势分泌侧（强推荐，证据质量B）。推荐意见6可采用LC-MS/MS同步检测包含18-氧皮质醇、18-羟皮质醇、ALD和18-羟皮质酮在内的外周血类固醇激素谱，辅助PA的分型诊断（弱推荐，证据质量B）。（二）库欣综合征（Cushing′ssyndrome，CS）CS是机体长期暴露于过量糖皮质激素所致的临床综合征。内源性CS主要表现为下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常及皮质醇昼夜节律消失，CS的诊断因生化指标复杂、临床表现特异性低而具挑战性

［

45］

。国内检测血、尿皮质醇以免疫方法为主，但易受结构相似物干扰。免疫分析法检测的皮质醇水平系统性高于LC-MS/MS

［

46,47］

。LC-MS/MS可特异性区分皮质醇与可的松、泼尼松龙等结构类似物，交叉反应率<1%

［

46］

。通过单次检测即可同步完成包含皮质醇在内的类固醇激素谱分析，且不受样本类型限制，可检测尿液、唾液及血液样本中的皮质醇

［

48］

。在临床实践中，血浆促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropichormone，ACTH）水平是CS定位诊断的关键指标。ACTH<10ng/L提示ACTH非依赖性CS，即肾上腺源性CS，而ACTH>20ng/L提示ACTH依赖性CS，即垂体源性或异位ACTH分泌。对于10~20ng/L的灰区结果，可结合大剂量地塞米松抑制试验、促肾上腺皮质激素释放激素刺激试验或硫酸脱氢表雄酮进一步区分。也有研究显示，检测类固醇激素谱对CS不同亚型的分析有潜在价值

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49］

。推荐意见7在CS的定性和定位诊断中，推荐采用性能可靠的免疫分析法或LC-MS/MS方法检测血液、唾液皮质醇和24h尿液游离皮质醇（强推荐，证据质量B）。（三）CAHCAH是由肾上腺皮质类固醇合成通路相关催化酶的基因缺陷所致的常染色体隐性遗传性疾病，包括21-OHD、11β-OHD、17α-OHD、3β-羟基类固醇脱氢酶缺陷症（3β-hydroxysteroiddehydrogenasedeficiency，3β-HSD）、P450氧化还原酶缺陷症（P450oxidoreductasedeficiency，PORD）、类固醇生成急性调节蛋白缺乏症（steroidogenicacuteregulatoryproteindeficiency，StAR）以及胆固醇侧链裂解酶缺陷症（cholesterolside-chaincleavageenzymedeficiency，CYP11A1/P450scc缺陷症）

［

50,51］

。21-OHD占所有CAH的90%以上，其生化特征为17α-羟孕酮、孕酮水平升高，皮质醇及ALD水平降低

［

50］

。经典型21-OHD患者可在出生后出现肾上腺危象，已被多个国家纳入新生儿筛查。17α-羟孕酮是筛查的关键指标，初筛常用免疫分析法

［

52］

，但该方法存在假阳性，推荐LC-MS/MS作为二级筛查复核方法

［

53］

。类固醇激素及其中间代谢产物是CAH诊断与分型的核心生化指标，其异常变化可直接反映不同酶缺陷所致的代谢阻滞及旁路激活情况。LC-MS/MS同步检测多种类固醇激素，可获得满足临床需求的灵敏度（睾酮和雄烯二酮等多个指标定量下限可达0.02ng/ml以下，17α-羟孕酮定量下限可低于0.1ng/ml）

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16，54］

，并可有效辅助CAH的分型

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50，53］

。不同CAH亚型的类固醇激素变化复杂、个体差异大，建议进行较全面的类固醇激素谱分析，而对于确诊患者的随访，可选择性检测特征性激素。部分CAH可表现为性发育异常（disordersofsexdevelopment，DSD），类固醇激素谱检测对此类疾病的鉴别诊断具有重要价值，可为后续的基因检测提供方向。例如，在46，XYDSD患者（男性女性化）中，可鉴别5α-还原酶缺乏症（睾酮升高、双氢睾酮降低）以及17α-OHD、PORD和StAR等CAH亚型；在46，XXDSD患者（女性男性化）中，则可辅助诊断21-OHD和11β-OHD。可根据临床表型采用LC-MS/MS方法检测类固醇激素谱，以鉴别病因。推荐意见8对于新生儿筛查17α-羟孕酮（免疫学方法）阳性的病例，建议采用LC-MS/MS方法确诊（强推荐，证据质量A）。推荐意见9对于临床高度疑似CAH的初诊患者，建议采用LC-MS/MS方法检测相对全面的类固醇激素谱，以全面评估肾上腺皮质激素合成通路中各环节的代谢异常，明确可能的酶缺陷类型。建议检测项目包括孕烯醇酮、孕酮、11-脱氧皮质酮、皮质酮、18-羟皮质酮、ALD、17α-羟孕烯醇酮、17α-羟孕酮、11-脱氧皮质醇、21-脱氧皮质醇、皮质醇、脱氢表雄酮、雄烯二酮、睾酮、硫酸脱氢表雄酮、雌二醇。可选检测项目包括可的松、双氢睾酮、雌酮、雌三醇、18-氧皮质醇、18-羟皮质醇、11-羟睾酮、11-酮睾酮（弱推荐，证据质量C）。推荐意见10对于已确诊为CAH的患者，建议根据不同酶缺陷类型，采用LC-MS/MS方法检测以下类固醇激素。（1）21-OHD随访：建议检测项目包括孕酮、17α-羟孕酮、21-脱氧皮质醇、脱氢表雄酮、雄烯二酮、睾酮、硫酸脱氢表雄酮、雌二醇；可选检测项目包括孕烯醇酮、17α-羟孕烯醇酮、皮质醇、11-羟睾酮、11-酮睾酮。（2）11β-OHD随访：建议检测项目包括孕酮、11-脱氧皮质酮、皮质酮、ALD、17α-羟孕酮、11-脱氧皮质醇、21-脱氧皮质醇、皮质醇、雄烯二酮、睾酮、雌二醇；可选检测项目包括孕烯醇酮、17α-羟孕烯醇酮、脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮、11-羟睾酮、11-酮睾酮。（3）17α-OHD和PORD随访：建议检测项目包括孕烯醇酮、孕酮、11-脱氧皮质酮、皮质酮、ALD、17α-羟孕烯醇酮、17α-羟孕酮、雌二醇；可选检测项目为皮质醇（弱推荐，证据质量C）。（四）多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）和辅助生殖PCOS最新更名为多内分泌代谢卵巢综合征，是以高雄激素血症、卵巢功能障碍及多系统内分泌代谢异常为特征的全身性代谢-内分泌综合征

［

55］

。其雄激素谱包括总睾酮、游离睾酮、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮、脱氢表雄酮、双氢睾酮等

［

56,57］

。目前国内临床实验室检测睾酮仍以免疫分析法为主。免疫分析法易受到其结构相似类固醇（如雄烯二酮、脱氢表雄酮及其代谢物）的交叉反应干扰，在女性低浓度样本中可能导致结果假性升高，影响临床判断

［

9］

。PCOS相关指南建议采用LC-MS/MS方法检测总睾酮、游离睾酮、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮等雄激素

［

57,58］

。当免疫分析法检测结果与临床表现不一致，或结果处于诊断临界区间时，建议采用LC-MS/MS方法进行确认

［

13］

。近年来已有研究报道基于全自动一体化LC-MS/MS平台实现睾酮的检测，显著提升了检测通量与标准化水平

［

59,60］

。未来，LC-MS/MS技术有望进一步与临床生化及免疫检测自动化流水线深度整合，并结合反射检测策略，提高检测效能。临床指南建议患有21-OHD的女性患者在备孕时将卵泡期孕酮浓度控制在<0.6ng/ml（<2nmol/L）

［

53］

。在体外胚胎植入周期中，扳机日的孕酮水平是影响胚胎移植结局的关键指标

［

61,62］

。若超过一定阈值，子宫内膜可能因提前向分泌期转化导致胚胎-内膜发育不同步，降低妊娠成功率。CAH患者体内常存在较高水平的17α-羟孕酮及其他与孕酮结构相似的类固醇激素，可导致免疫分析法检测的孕酮假性升高。相比之下，LC-MS/MS能够有效区分孕酮及其结构类似物，具有更高的特异性

［

63］

。推荐意见11在需准确评估女性睾酮水平（如PCOS等高雄激素相关疾病）时，若具备LC-MS/MS检测条件，建议优先采用LC-MS/MS方法检测睾酮；当免疫分析法检测结果与临床表现不一致，或怀疑存在免疫分析干扰时，建议采用LC-MS/MS进行确认检测（强推荐，证据质量B）。推荐意见12对于计划妊娠的CAH患者，或者反复妊娠失败且免疫分析法检测孕酮持续高于临床阈值、怀疑存在干扰者，建议使用LC-MS/MS方法检测孕酮（弱推荐，证据质量B）。（五）PPGLPPGL常因儿茶酚胺［包括肾上腺素（epinephrine，E）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）和多巴胺（dopamine，DA）］的异常分泌，引起持续性或阵发性高血压、头痛、心悸和出汗等典型症状

［

14，64］

。E、NE和DA在瘤体内分别被转化为MN、NMN和3-甲氧基酪胺（3-methoxytyramine，3-MT），MN、NMN和3-MT可被进一步代谢为高香草酸（homovanillicacid，HVA）和香草扁桃酸（vanillylmandelicacid，VMA）。由于儿茶酚胺半衰期短、性质不稳定，其代谢产物MN和NMN可持续稳定释放入血，且兼具高特异性、灵敏度及可反映PPGL瘤体功能状态的优势，被国内外指南推荐为PPGL定性诊断的首选标志物；当检测儿茶酚胺代谢物水平不能完全除外PPGL时，联合检测24h尿液儿茶酚胺则有助于降低漏检率；补充检测3-MT可辅助筛查头颈部副神经节瘤和转移性PPGL；并且国内外指南均推荐采用LC-MS/MS方法对上述指标进行检测

［

14，64］

。此外，LC-MS/MS样本前处理方法已实现半自动或全自动化，可提高操作效率，并降低批间差异

［

65,66,67］

。VMA、HVA受单胺氧化酶活性、肝肾功能、饮食影响较大，诊断PPGL的特异度尚可，但敏感度较低，不是PPGL的首选筛查指标

［

14］

。血浆儿茶酚胺及其主要代谢物水平受年龄、性别、情绪状态影响，在应激状态、剧烈运动、吸烟、摄入咖啡因、饮酒、食用含酪胺类食物（奶酪）及严重疾病状态时升高，检测前应对患者进行充分宣教，检测后应结合上述因素对结果进行解读

［

14，64］

。此外，尽管目前MN、NMN和3-MT已有候选参考方法，但我国室间质评结果提示不同实验室基于LC-MS/MS检测儿茶酚胺及其代谢物的检测结果一致性差异较大，需根据实验室服务的人群和检测方法建立相应的参考区间

［

68,69］

。国际指南中，MN参考范围为0.3~0.6nmol/L，NMN参考范围为0.6~0.9nmol/L

［

64］

。针对血浆儿茶酚胺主要代谢物轻度升高的患者，应排除影响因素后进行重复检测。此外，儿茶酚胺及其代谢物不稳定，血液样本采集后应尽快冰浴送检，6h内离心分离血浆（室温下NMN可在1h内升高，MN在2h后开始降解）；分离后血浆短期存放（≤3d）可置于4℃，长期存放需冻存于-20℃或-80℃

［

27］

。尿液样本应注意防止儿茶酚胺降解，未加保护剂的尿液室温放置24h后，NE和E最大降幅可达40%，推荐使用乙酸或硼酸作为保护剂；尿中游离MN和NMN稳定性良好，未加保护剂室温存放7d仍相对稳定

［

30］

。推荐意见13推荐采用LC-MS/MS作为PPGL筛查、诊断及随访的血液及尿液指标的首选检测技术。优先检测指标为血浆或24h尿液MN和NMN浓度。补充检测指标：（1）检测血浆或24h尿液3-MT浓度可辅助诊断头颈部及转移性PPGL；（2）检测24h尿液E、NE和DA浓度可降低漏检率，监测发作性症状（强推荐，证据质量A）。推荐意见14儿茶酚胺及其代谢物采血前至少休息30min。血液样本应尽快离心检测，无法及时检测时应离心后冻存。尿液加乙酸或硼酸，以防儿茶酚胺降解。应充分有效提示患者注意药物、饮食等的影响（强推荐，证据质量B）。二、LC-MS/MS检测多肽或蛋白类标志物在内分泌疾病中的应用LC-MS/MS除了在小分子激素检测方面发挥作用之外，在内分泌相关多肽或蛋白的检测中也发挥着重要作用。1.甲状腺相关：Tg的检测可以辅助判断甲状腺癌的复发情况，然而高达25%~30%的分化型甲状腺癌患者体内存在抗Tg自身抗体

［

70］

，可严重干扰免疫学方法的结果，导致假阴性。目前国际上已建立了Tg的LC-MS/MS方法，并应用于临床，华盛顿大学医学院制定了针对Tg的质谱反射检验规则，规定Tg免疫方法检测结果<1.0ng/ml，且抗Tg自身抗体结果>1.0ng/ml时，采用LC-MS/MS方法复核

［

71,72］

。2.甲状旁腺相关：甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）是调节钙磷代谢和骨转换的核心激素，然而PTH的生物活性形式（PTH1~84）在血液循环中以多种截短片段和翻译后修饰变体共存，包括PTH7~84（约占尿毒症患者免疫反应性的40%~60%）、氧化型PTH和磷酸化PTH等变体。目前临床广泛使用的第二代和第三代免疫检测方法虽然敏感度持续提升，但均不同程度地受到上述片段交叉反应的影响，导致结果存在显著差异，进而影响临床决策

［

73］

。近年来，免疫捕获结合LC-MS/MS的蛋白定量方法已逐步成熟并建立了候选参考方法

［

74,75,76］

，该方法可特异性检测PTH1~84片段，为PTH的精准检测及干扰鉴别提供了工具

［

77］

。3.垂体-肾上腺轴：ACTH由垂体前叶合成与分泌，是下丘脑-垂体-肾上腺轴调控的核心激素，其精准检测对CS与肾上腺皮质功能减退症的鉴别诊断具有重要意义。然而，不同的ACTH免疫检测方法因抗体表位不同，对ACTH前体或片段以及异嗜性抗体的交叉反应性差异显著，导致检测结果间缺乏可比性。有研究报道，患者使用免疫法检测ACTH水平显著升高，而另一系统复检却处于正常范围，这种检测干扰极易误导临床决策

［

78,79］

，使用LC-MS/MS方法可以检测不同的ACTH片段，特异性高，在怀疑样本受到干扰时，可作为确认方法

［

80］

。4.生长激素轴：胰岛素样生长因子-1（insulinlikegrowthfactor，IGF-1）主要由肝脏合成，是生长激素促生长与代谢效应的中心介导因子。在儿童生长激素缺乏症与肢端肥大症的诊断和疗效监测中具有重要作用。然而，不同免疫检测平台之间的结果可比性较差，LC-MS/MS方法检测IGF-1的实验室间可比性较好，且可同时定量检测IGF-2

［

81,82］

。5.其他：LC-MS/MS在胃泌素亚型分析、阿尔茨海默病相关指标β淀粉样蛋白等指标的检测中亦发挥着重要作用

［

83,84,85］

。目前，LC-MS/MS在临床的应用仍然以小分子为主，随着质谱技术的进一步普及应用，其在多肽和蛋白中的临床应用也将进一步扩展。推荐意见15在内分泌疾病的诊疗中，在怀疑样本的Tg、PTH、IGF-1检测结果受到干扰时，建议采用LC-MS/MS进行确认；对于存在多种亚型的多肽/蛋白标志物，可采用LC-MS/MS方法进行分型定量（弱推荐，证据质量B）。第四部分营养及代谢评估营养及代谢评估指标种类较多，临床开展LC-MS/MS检测前，应明确目标化合物并评估分析前影响因素。针对不同目标化合物，需明确采用医学决定水平和（或）参考区间。对于易受饮食结构、补充剂使用、年龄、性别及季节等因素影响的指标，建议各实验室根据目标人群建立或验证适用的参考区间。此外，评估营养状态时，应要求患者空腹采血，以确保检测结果的准确性。一、脂溶性维生素维生素D（vitaminD，VD）主要包括VD

2、VD

3，在肝脏经25-羟化酶催化生成25-羟维生素D［25（OH）D］，包括25（OH）D

2和25（OH）D

3，后者在肾脏经1，α羟化酶转化为1，25-双羟基维生素D［1，25（OH）

2D］

［

86］

；亦可经肾脏24羟化酶代谢为24，25-双羟基维生素D［24，25（OH）

2D］

［

87］

。25（OH）D是评估VD营养状态的常用指标，临床常用免疫分析法与LC-MS/MS方法进行检测。免疫分析法虽具有操作便捷等优势，但易受到3-epi-25（OH）D

3干扰

［

88］

，且对中、低水平25（OH）D

2

的回收能力不一致

［

89］

，仅能报告总25（OH）D。相比之下，LC-MS/MS方法可同时准确定量检测25（OH）D

2、25（OH）D

3。尽管多数患者体内25（OH）D

2水平较低，但对于需明确外源VD

2补充效果的人群，建议采用LC-MS/MS进行检测

［

90］

。与常规手工/批处理LC-MS/MS方法相比，全自动一体化LC-MS/MS系统将报告周转时间缩短约6.8倍，操作人员手工操作时间缩短约19倍

［

59］

，并在检测25（OH）D时具有较高精密度（变异系数：2.7%~4.8%）和准确性（回收率：89%~110%）

［

91］

。2011年，美国医学研究所以满足97.5%普通健康人群的骨骼健康需求为标准，将VD缺乏标准定为25（OH）D<12ng/ml（<30nmol/L），充足标准定为25（OH）D≥20ng/ml（≥50nmol/L）

［

92］

，该标准也被中国人群VD缺乏筛查所采用。同年，美国内分泌学会推荐25（OH）D≥30ng/ml（≥75nmol/L）作为多数临床情况下的理想治疗目标

［

93］

，但是在2024年的新指南中不再推荐

［

94］

。1，25（OH）₂D在低血磷性佝偻病、肾病、高钙血症鉴别及活性VD疗效监测中具有重要价值。24，25（OH）₂D与25（OH）D比值可评估CYP24A1酶的功能，该酶突变会导致25（OH）D失活受阻，24，25（OH）₂D显著降低，进而引发特发性高钙血症

［

87，95］

。LC-MS/MS可实现对1，25（OH）₂D和24，25（OH）₂D的联合检测

［

96］

。维生素A（vitaminA，VA）对维持视觉功能、上皮细胞分化与完整性、骨骼生长、生殖发育及免疫功能具有重要作用，主要包括β-胡萝卜素、视黄醇、视黄醛及视黄酸等，视黄醇是血清中VA的主要形式，也是VA缺乏分型的重要依据

［

97,98］

。维生素E（vitaminE，VE）主要发挥抗氧化作用，并维持细胞膜稳定性，由4种生育酚及4种生育三烯酚组成，α-生育酚为其主要活性形式

［

99］

。维生素K（vitaminK，VK）不仅参与肝脏凝血因子的合成，还可能在骨代谢、心血管疾病及神经系统疾病中发挥潜在作用，主要包括VK

1、VK

2（MK-4至MK-13）及人工合成的VK

3。临床实验室检测的主要为视黄醇、α-生育酚、VK

1。VA、VE、VK的检测方法包括高效液相色谱法、LC-MS/MS、光谱法等。色谱及光谱方法的灵敏度及区分不同亚型的能力有限。LC-MS/MS方法可同时检测VA、VE、VK

1，也有试剂可同步检测25（OH）D。推荐意见1625（OH）D检测方法的选择应根据临床需求进行分层，普通人群营养筛查建议采用免疫分析法检测总25（OH）D；对于需监测VD

2补充疗效的患者或怀疑免疫法存在干扰时，推荐采用LC-MS/MS进行检测。在大规模VD营养及健康状况评估时，可采用全自动化LC-MS/MS系统进行检测（强推荐，证据质量B）。推荐意见17在评估VD营养状态时，应采用总25（OH）D的医学决定水平。鉴于不同指南在医学决定水平上存在差异，实验室应根据所服务人群的特征，与临床科室共同商讨选择适宜的判定标准（强推荐，证据质量B）。推荐意见18对于低血磷性佝偻病、特发性高钙血症等钙磷代谢相关疾病，建议使用LC-MS/MS选择性定量检测1，25（OH）₂D、24，25（OH）₂D等VD代谢产物（强推荐，证据质量B）。二、水溶性维生素水溶性维生素主要包括B族维生素（VB

1、VB

2、VB

3、VB

5、VB

6、VB

7、VB

9、VB

12等）及维生素C（vitaminC，VC），人体不能合成，需外源摄入。缺乏可致黏膜损伤（如口角炎、舌炎），血液系统异常（如巨幼细胞性贫血）及神经功能障碍等。长期过量摄入则存在神经、肝损伤或结石风险等。目前，免疫分析法虽广泛应用于VB

9和VB

12的实验室检测，但难以区分不同结构，且易受自身抗体、代谢产物等干扰。免疫分析法和LC-MS/MS方法检测VB

12的一致性整体较好，但仍可能因内因子抗体、IgG-IgM复合物等因素导致假性升高或降低

［

100］

。LC-MS/MS方法能有效识别免疫分析法中的干扰样本，并可同时检测B族维生素及VC，适用于营养状态的全面评估，尤其适用于免疫分析法结果存疑及营养干预疗效监测等场景。水溶性维生素在体内存在多种化学形式，其生物活性各异。如VB

6的活性形式为5-磷酸吡哆醛，是评估机体营养水平的核心指标，其代谢终产物吡哆酸可辅助评估代谢状态；VB

9的活性形式为5-甲基四氢叶酸（5-methyltetrahydrofolate，5-MTHF）。亚甲基四氢叶酸（methylenetetrahydrofolatereductase，MTHFR）基因突变可致MTHFR酶活性降低，使常规补充的叶酸难以有效转化为活性形式的5-MTHF，并导致同型半胱氨酸升高，建议联合检测5-MTHF与总叶酸

［

101,102］

。VB

12以甲钴胺和腺苷钴胺为活性形式，外源性氰钴胺需体内转化方可发挥作用。VB

12缺乏时，甲基丙二酸（methylmalonicacid，MMA）与同型半胱氨酸水平升高，其中MMA显著升高是判断组织缺乏VB

12的灵敏指标

［

103,104］

。室温及2~8℃条件下，多种水溶性维生素易发生显著降解，因此样本运输应全程避光、冰浴，送达实验室后应立即离心，分离血浆或血清。对于VB

1和VB

2的检测，推荐优先使用EDTA抗凝血浆样本

［

29］

。EDTA抗凝血浆样本的5-MTHF和VC会显著降低，推荐优先使用血清样本

［

29］

。水溶性维生素营养及健康评估时，可以在满足样本采集及运输条件时，选择血清管进行样本采集

［

29］

。若无法立即检测，应及时分装冻存于-80℃

［

29］

。推荐意见19推荐采用LC-MS/MS进行多种水溶性维生素联合检测，以评估营养状态（强推荐，证据质量B）。推荐意见20开展维生素检测前应明确目标化合物，对于补充活性叶酸的MTHFR基因突变患者，推荐采用LC-MS/MS检测5-MTHF（强推荐，证据质量B）。三、胆汁酸胆汁酸是胆固醇肝脏代谢的终产物，按合成来源分为初级胆汁酸与次级胆汁酸，按结合状态分为游离型胆汁酸与结合型胆汁酸。胆汁酸亚型的特征变化有助于肝脏疾病早期预警与精准分层、胆汁淤积性疾病等评估

［

105,106,107,108］

。常用的胆汁酸检测方法包括酶循环法、高效液相色谱（highperformanceliquidchromatography，HPLC）法与LC-MS/MS。酶循环法为血清总胆汁酸（totalbileacid，TBA）检测的主流方法，适配全自动生化仪、通量高，但无法分型、易受基质干扰；HPLC法的灵敏度及同分异构体的分离能力有限。LC-MS/MS可一次进样同步完成15种胆汁酸亚型的精准分离与定量，是目前胆汁酸谱检测的“金标准”

［

109］

。采血管类型可影响胆汁酸谱检测结果。肝素抗凝血浆可能干扰色谱分离及离子化过程，推荐使用含有促凝剂及分离胶的采血管进行样本采集。四、氨基酸血液氨基酸浓度检测可用于评估机体蛋白质营养状况，指导个体化营养方案

［

110,111］

，并反映体内代谢状态，可用于肝脏疾病（如肝硬化）、肾脏疾病（如肾功能不全）、心血管疾病的早期预警、风险评估及治疗监测

［

112,113,114］

。尿液氨基酸检测常用于范可尼综合征的诊断。氨基酸相关遗传代谢病的筛查已有相关的共识建议

［

115］

。本指南旨在关注氨基酸检测在营养评估与代谢监测中的临床应用。在氨基酸检测方法中，传统的HPLC-柱前衍生法与GC-MS均可进行亚型定量。但此类方法涉及样本衍生化处理，且影响因素较多

［

116,117,118］

。LC-MS/MS方法无需衍生化处理，可在数分钟内实现复杂生物基质中数十种氨基酸的精确定量。血清氨基酸的浓度通常高于血浆样本，可能因为凝血过程中红细胞和血小板的释放

［

119,120］

。不同抗凝剂的血浆样本中氨基酸的浓度差异显著。如EDTA-K

2与EDTA-K

3抗凝血浆中色氨酸和精氨酸浓度存在差异

［

120］

。溶血样本因红细胞破裂释放天冬氨酸和谷氨酸，可导致二者浓度假性升高

［

28］

。采用随机尿液样本进行氨基酸分析时，建议同时检测尿液肌酐浓度，以对尿氨基酸结果进行校正。五、脂肪酸脂肪酸根据碳链饱和度分为饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸。其中，Omega-3系列多不饱和脂肪酸的平衡与心血管健康、神经发育及免疫调节密切相关

［

121］

。脂肪酸根据碳链长度分为短链（C3~C5）、中链（C6~C12）、长链（C13~C22）、极长链（C23~C27）及超长链脂肪酸（>C27）。传统脂肪酸检测多依赖于气相色谱法，但前处理需复杂的衍生化，耗时长，且对热不稳定。LC-MS/MS方法可直接对未衍生的游离脂肪酸进行定量检测，前处理相对简便，可同步检测数十种脂肪酸组分，并能有效区分同分异构体

［

122,123］

。VLCFA比值，如C24∶0/C22∶0、C26∶0/C22∶0的比值异常升高是辅助诊断X-ALD等过氧化物酶体病的重要血生化指标

［

124］

。VLCFA目前尚无成熟的生化或免疫学检测方法，需采用LC-MS/MS方法检测。推荐意见21对于疑似X-ALD患者，推荐检测血清或血浆极长链脂肪酸，并计算C24∶0/C22∶0和C26∶0/C22∶0比值作为重要的辅助诊断指标（强推荐，证据质量B）。六、草酸与柠檬酸草酸和柠檬酸是评估代谢状态及肾结石风险的核心指标。尿草酸浓度升高引发高草酸尿症，长期高草酸负荷可诱发肾钙质沉积及慢性肾损伤。柠檬酸作为尿液的关键抑石因子，可与钙离子结合生成可溶性柠檬酸钙，抑制草酸钙结晶成核与聚集，低柠檬酸尿症是代谢性结石的重要诱因，多见于远端肾小管酸中毒、慢性腹泻及利尿剂使用者，对于结石病因诊断、复发风险评估以及指导碱化尿液等干预治疗具有重要的临床价值

［

125］

。传统离子色谱法检测草酸存在耗时长、干扰多，且无具备医疗器械注册证的仪器，LC-MS/MS方法可有效排除基质干扰，同步定量检测草酸与柠檬酸，灵敏度和线性范围更优

［

126］

。临床推荐采集24h尿液，留尿时需加入重氮烷基脲等防腐剂，防止微生物分解柠檬酸，以保证结果准确

［

127］

。七、植物固醇常见的植物固醇主要包括β-谷固醇（又称谷固醇）、豆固醇、菜油固醇等，在植物油、坚果、种子及豆类食品中含量较高

［

128］

。植物固醇血症，又名谷固醇血症，是一种罕见的常染色体隐性遗传性脂质代谢病，当ABCG5、ABCG8基因发生突变时，植物固醇外排减少、吸收增多，导致体内植物固醇含量增加，可较正常人升高数十倍以上。患者表现为早发粥样硬化、儿童期高胆固醇、关节黄色瘤等，诊断主要依赖基因检测及血液中植物固醇水平的检测

［

129］

。LC-MS/MS可同时定量检测β-谷固醇、豆固醇、菜油固醇等多种成分

［

130,131］

，并已经建立了临床参考区间

［

132,133］

。推荐意见22对于疑似植物固醇血症患者，除进行ABCG5及ABCG8基因突变分析之外，建议采用LC-MS/MS检测血清植物固醇谱（强推荐，证据质量B）。第五部分药物毒物检测药物毒物检测是临床精准治疗与急性中毒救治的重要支撑，主要包括治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring，TDM）和中毒毒物检测两大类。LC-MS/MS可在单次分析中同时检测数十至数百种药物及其活性代谢物，已成为TDM和中毒毒物检测的核心技术。一、治疗药物监测TDM是个体化用药的关键，通过监测生物样本中药物浓度并结合患者临床表现，动态优化给药方案以实现增效减毒。需开展TDM的药物具备治疗窗狭窄、不良反应大、个体差异显著等特征，主要涵盖抗菌药物、免疫抑制剂、精神类药物、抗癫痫药物、抗心律失常、镇静催眠药及部分新型大分子药物等。LC-MS/MS具有高灵敏度、高特异性及多靶标同步分析的能力，在常规TDM场景中，谷浓度多用于评估疗效和慢性毒性，峰浓度则用于衡量剂量相关毒性，这要求分析方法必须覆盖药物全浓度范围。LC-MS/MS定量下限低，线性范围宽，可满足不同场景下的临床需求。临床实践中，需重点关注以下场景的TDM方法学选择。1.多种药物同时监测：联合用药在重症感染、器官移植术后及复杂共病等场景中较为常见，患者通常需接受2种及以上药物的联合治疗。复杂的药物间相互作用可能引起血药浓度改变，进而导致治疗失败或毒性增加。多种药物同步监测对检测平台的多组分复合分析能力、特异性及准确度均提出了更为严苛的要求，LC-MS/MS在此类场景中具有应用价值

［

134,135,136］

。例如对于重症多重耐药菌感染，采用美罗培南、多黏菌素及替加环素等跨机制抗菌方案协同治疗时，因重症患者病理生理改变（如表观分布容积骤变、连续性肾脏替代治疗）易引起血药浓度剧烈波动，多组分LC-MS/MS可确保美罗培南与替加环素达到目标治疗浓度，以防耐药，并实时监测多黏菌素水平以规避急性肾损伤，实现抗感染效能与器官保护的平衡。器官移植受者常面临免疫抑制剂（如环孢素、他克莫司）与抗真菌药物（如氟康唑、伊曲康唑）的联合应用。LC-MS/MS能够同步监测这2类药物的体内暴露水平，敏锐捕捉因三唑类药物强烈抑制肝脏CYP3A4酶系而导致免疫抑制剂浓度激增风险，助力临床在预防移植物排斥反应与控制肝肾毒性之间实现精准的治疗平衡。全自动化LC-MS/MS平台可实现多种药物同步快速处理和检测，满足多药联用或急诊快速检测需求

［

137］

。研究证实，全自动化质谱各批次样本均可于8h内完成检测，传统检测体系同时段完成率小于25%，有效提升日间常规检验及全天候急诊血药浓度监测周转时效

［

59］

。推荐意见23多种药物联合使用时，建议优先采用LC-MS/MS进行治疗药物监测，以实现多种药物的同时精准定量，避免药物间交叉反应干扰，为联合用药方案调整提供可靠依据（强推荐，证据质量B）。2.同时定量原型药及其代谢产物：部分药物代谢产物与原型药结构相似，且具有显著药理活性或毒性，这类药物的临床结局可能由原药与代谢物共同决定。TDM应同时检测原药及其活性/毒性代谢产物的浓度，典型药物包括第二代抗精神病药物、三环类抗抑郁药、苯二氮䓬类、5-羟色胺以及去甲肾上腺素再摄取抑制剂

［

138,139,140,141,142］

。另外，部分药物代谢产物与原型药结构高度相似，但不具备药理活性或药理活性显著低于原药，如舍曲林/去甲舍曲林、奎硫平/N-去烷基奎硫平、阿立哌唑/脱氢阿立哌唑等。由于结构高度相似，传统免疫分析法常因交叉反应提供误导性信息。LC-MS/MS能够准确鉴别原药与代谢产物，为剂量调整、代谢酶基因多态性评估、代谢物蓄积风险判定提供精准信息

［

143］

。推荐意见24同时定量检测原型药及其活性/毒性代谢产物时，推荐采用LC-MS/MS作为治疗药物监测的首选方法（强推荐，证据质量B）。3.不良反应较大药物紧急监测：在急诊与重症抢救中，部分药物因暴露异常引发严重不良反应，这对TDM的时效性提出极高要求

［

144］

。以利伐沙班为例，当患者遭遇严重创伤或急性大出血时，临床亟需获悉患者体内药物残留水平，以指导紧急外科干预以及抗凝逆转治疗。常规凝血指标敏感度有限，且易受急救输血干扰，而LC-MS/MS抗干扰能力强，可快速获得准确浓度以支持急救决策。甲氨蝶呤大剂量疗法常伴随时间依赖性毒性，要求严格按照时间节点开展高频TDM预警。若浓度异常升高，应紧急给予亚叶酸钙或羧肽酶G2解救。传统免疫法受到代谢物7-羟基甲氨蝶呤的干扰而假性升高，易导致临床误判与过度解救。LC-MS/MS特异性强，可提供准确的母药浓度，同步监测代谢物蓄积。然而，质谱法前处理繁琐，在紧急检测方面仍不及传统免疫法。因此，合理统筹这2类技术的精准度和时效性是防范重度肾毒性与骨髓抑制的核心

［

145,146］

。推荐意见25对不良反应较大的药物进行监测时，若质谱法无法满足紧急检测需求，优先采用传统免疫法快速完成部分检测（强推荐，证据质量B）。4.特殊样本与微量样本检测：针对特殊人群（如新生儿、严重营养不良、凝血功能异常）及特殊基质（如干血斑、脑脊髓液、房水），TDM往往面临着双重困境。一方面，可获取的样本量极少；另一方面，特殊基质缺乏成熟的商业化检测试剂盒，亟需依靠LDT来满足临床需求。LC-MS/MS凭借极高的分析灵敏度，仅需μl甚至nl级样本即可精准定量，极大减轻了特殊人群的采血负担。此外，面对无配套试剂盒的特殊样本或新药检测需求，LC-MS/MS方法无需较长抗体研发周期，仅需对仪器参数或前处理进行优化即可快速部署LDT，高效应对特殊检测需求

［

147,148］

。另外，微量与特殊样本对储运条件的变化较为敏感，应根据监测目的选择合适采集方法，规范运输并完整记录相关信息，对于无法立即检测的样本需按既定条件妥善保存，以保障检测结果准确可靠。推荐意见26对于检测量有限的特殊类型样本，若缺乏商品化试剂盒，建议依托LC-MS/MS平台建立实验室自建方法，经方法学验证后进行治疗药物监测（弱推荐，证据质量C）。5.新型大分子药物监测：随着生物医药技术的飞速发展，单克隆抗体、抗体-药物偶联物、融合蛋白及多肽等新型大分子药物的使用日益广泛

［

149］

。与传统小分子药物相比，大分子药物具有分子量大、结构复杂、主要以蛋白质形式发挥作用等特点。目前临床主要采用免疫分析法进行检测，操作简便、通量高、成本较低。然而在复杂生物基质中，免疫分析法可能受到交叉反应或抗药物抗体干扰

［

150］

。总体来看，在新型大分子药物TDM领域，LC-MS/MS方法与免疫分析法是互补关系，免疫分析法具有高通量、自动化、操作简便的优势，适用于临床常规、固定、浓度较高的项目；LC-MS/MS凭借其高特异性、高灵敏度和独特的多重分析能力，已成为单抗类药物从早期研发到TDM全流程中不可或缺的核心分析技术

［

151］

。它不仅能完成准确定量，还在质量控制与结构表征方面发挥着关键作用。二、中毒毒物及药物滥用检测（一）中毒毒物检测中毒检测最大的技术挑战在于紧迫性与不确定性。一方面，病情进展迅速，需快速明确毒物以指导治疗；另一方面，中毒药物种类多、难以预判，传统检测方法覆盖范围有限，难以满足急诊快速响应的需求。因此，亟需针对不同中毒场景，明确相应的临床检测路径。本指南所涵盖的毒物以适于LC-MS/MS检测的种类为主，包括农药、鼠药、毒蘑菇毒素、有毒生物碱、蛇毒，TDM中介绍的治疗药物过量使用也会造成中毒。1.农药和鼠药：农药和鼠药中毒在急性中毒事件中较为常见。农药种类繁多，涵盖有机磷类、有机氯类、拟除虫菊酯类、氨基甲酸酯类等。不同类别农药的理化性质差异大，部分品种体内代谢迅速、血药浓度低，且混合暴露常见，给检测带来较大挑战。鼠药分为神经毒性类与抗凝血类。现场快速检测可选免疫层析法，但该技术基于广谱性识别抗体进行检测，难以区分毒物的具体种类

［

152］

。2.其他常见毒物：中毒救治中常见的毒物还包括有毒生物碱、毒蘑菇、食物发酵或变质产生的毒素、蛇毒等。此类毒物具有以下共性特点：种类繁多，结构高度同源，例如，乌头碱类包括乌头新碱、乌头次碱、苯甲酰乌头碱、苯甲酰乌头次碱等；毒蘑菇中含多种鹅膏毒肽亚型；黄曲霉毒素包括B1、B2、G1、G2等多种亚型。由于结构类似物众多，免疫法交叉反应严重，难以全面覆盖不同毒物及其亚型，易导致假阳性及假阴性。多数毒物无现场快速检测方法，临床初筛主要依赖病史和症状，容易延误诊断。蛇毒等多肽类毒素半衰期极短、血药浓度低，且生物样本（血液、尿液等）中存在内源性物质干扰，对检测方法灵敏度要求极高。3.靶向筛查：多数中毒案例可依据自述、现场药物或典型症状（如存在蒜味、凝血功能异常、心律失常等）快速锁定可疑毒物。在有明确怀疑目标的情况下，如果免疫方法不可及，推荐采用LC-MS