《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》解读

《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》解读摘要：2026年4月，国家卫生健康委员会发布《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》，该版指南将“预防、筛查和监测”独立成章，构建分层精准防控体系；确立以手术为目标的综合治疗模式，明确转化与新辅助治疗核心地位；更新介入与系统治疗推荐，强化基础肝病全程管理。本文对新版指南的更新要点进行解读，以期更好地指导临床。关键词：肝肿瘤；诊断；治疗学；诊疗准则（主题）原发性肝癌是我国高发恶性肿瘤，疾病负担沉重，其中肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）占原发性肝癌的80%［1］。本指南中的“肝癌”主要指HCC。近年来，随着基础研究、多中心临床试验与临床实践的深度融合，肝癌诊疗格局持续迭代升级。2026年4月，国家卫生健康委员会更新发布《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》，该指南立足中国肝癌发病特点，在2024年版指南的基础上，系统整合近年全球高质量循证医学证据，尤其吸纳我国学者主导的突破性研究成果，在筛查、诊断、治疗、全程管理等多维度进行优化［2-3］。本文将对新版指南的更新内容进行解读。1防控前移：构建预防、筛查、监测全链条分层管理体系与2024年版相比，新版指南最显著的宏观结构调整是将“预防、筛查和监测”独立成章，并首次系统纳入“肝癌预防”的专业论述，意味着我国肝癌防治策略从“以治为主”向“预防-筛查-诊断-治疗”全周期管理的升级，体现了从疾病治疗向健康管理的理念转变，通过强化高危人群的源头风险管控，为提升早诊早治率奠定制度基础。1.1预防措施全面强化，源头控制疾病发生新版指南首次将预防置于肝癌防治的核心位置，系统阐述了肝癌的一级预防措施，强化病因防控与高危因素管理，包括：（1）乙型肝炎疫苗接种：强调新生儿全程接种和首剂及时接种，探索重点人群补种；（2）病毒性肝炎筛查与治疗：为病毒性肝炎患者及其家属提供健康教育和咨询服务，提高符合抗病毒治疗人群的治疗率、治疗依从性和治疗效果；（3）生活方式干预：戒酒、控制体重、避免食用霉变食物等，并倡导通过饮食调整、运动锻炼等生活方式干预贯穿代谢相关脂肪性肝病（metabolicdysfunctionassociatedfattyliverdisease，MAFLD）治疗的全过程，提升MAFLD的分层管理和治疗能力及水平。1.2风险分层更精细化，筛查策略精准匹配新版指南将筛查和监测人群由“肝癌高危人群”扩展为“肝癌中、高风险人群”，包括乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）感染、过度饮酒、MAFLD、饮食中黄曲霉毒素B1的暴露、其他各种原因引起的肝硬化及有肝癌家族史等人群，尤其年龄>40岁的男性［4］，并首次明确HBV表面抗原（hepatitisBvirussurfaceantigen，HBsAg）阴性但HBV核心抗体阳性的患者也应纳入肝癌中、高风险人群的筛查范围。针对肝癌风险评估模型aMAP评分（age-male-ALBIplateletsscore）为50～100分的肝癌中、高风险人群，在原有肝脏超声联合甲胎蛋白的基础上，加入异常凝血酶原（维生素K缺乏/拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白或脱-γ-羧基凝血酶原）检测，至少6个月筛查1次［5］，有助于肝癌早诊早治；而针对年发生率高达12.5%的肝癌超高风险人群［6］则建议每6～12个月进行1次增强核磁等增强影像学检查，有助于提高早期肝癌检出率。1.3诊断标准更加优化，病理评估更加全面在临床诊断方面，新版指南进一步细化了不同大小结节的诊断流程，提高了亚厘米肝癌的诊断准确性。病理诊断是肝癌诊疗的“金标准”，也是个体化治疗的核心依据。新版指南新增三级淋巴结构评估，三级淋巴结构的成熟度和数量与免疫治疗效果及患者预后密切相关，填补了既往免疫微环境评估的空白。同时，针对转化/新辅助治疗后切除标本，细化了明显病理缓解的评估标准，要求明确标注瘤床存活肿瘤细胞的百分比，为术后治疗决策提供精准依据。2治疗整合：确立以手术为目标的综合治疗新模式外科治疗仍是肝癌根治的核心手段，更提倡精准和微创的肝切除技术。对于肝脏储备功能良好的中国肝癌临床分期（Chinalivercancerstaging，CNLC）Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa期肝癌，首选治疗依然是手术切除，其中对于2～3枚结节的肝癌，手术切除的预后优于消融和经导管动脉化疗栓塞术（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）［7］。而对于不适合首选手术切除的CNLCⅡb、Ⅲa、Ⅲb等中晚期肝癌，新版指南实现了治疗理念的根本转变，确立以手术切除为目标的综合治疗策略，整合各种局部和系统治疗手段，正式确立了转化治疗、新辅助治疗在提升手术根治率中的地位。与此同时，新版指南对肝癌肝移植的适应证、围手术期治疗（术前降期、桥接治疗）以及术后肝癌复发转移的预防治疗进行了进一步规范。2.1外科手术技术更加精准微创新版指南细化了腹腔镜微创手术技术应用场景，优先选择肿瘤直径≤5cm、病灶位于外周肝段（CouinaudⅡ～Ⅵ段）的肝癌实施。机器人辅助肝切除术相对于腹腔镜肝切除术，手术并发症发生率低、累积生存率相似［8］，在新版指南中推荐升级。与此同时，新版指南更加强调术中超声/超声造影、术中荧光染色或人工智能增强影像融合技术以及术中导航系统，提高手术安全性和肝癌切除的精准性。2.2转化治疗、新辅助治疗有助于提高手术根治率对于不适合手术切除的肝癌，若转化治疗成功，手术切除是患者获得长期生存的重要手段［9］。TACE、肝动脉灌注化疗（hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）、放疗等局部治疗可以为初始不可切除肝癌创造手术切除机会，并且能够转化为生存获益。对于肿瘤负荷较大或合并门静脉癌栓（尤其是主干癌栓）的肝癌，HAIC治疗具有较高的客观缓解率，部分患者经HAIC治疗后肿瘤体积缩小或门静脉癌栓退缩，提高了转化治疗的成功率，并且HAIC与TACE、放疗、系统治疗联合应用可以进一步提高转化的成功率。近期TALENTOP研究证实了系统治疗在肿瘤学转化中的作用，该项前瞻随机对照临床研究发现接受阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗转化成功后的患者，接受手术切除并序贯维持治疗12个月，至治疗失败时间由持续系统治疗组的11.8个月延长至20.4个月（风险比=0.60，P=0.015），并显示出总生存期改善的趋势，整体安全性可控。新辅助治疗是指对于适合手术切除但具有术后中、高危复发转移风险的肝癌，在术前先进行局部治疗或系统抗肿瘤治疗，以期消灭微小病灶，降低术后复发率、延长生存期。新辅助治疗在2024年版指南中仅作为探索性推荐，新版指南更新了新辅助治疗取得的初步进展，CARES-009研究表明，对于适合手术切除但具有术后中、高危复发风险的肝癌患者，卡瑞利珠单抗联合甲磺酸阿帕替尼在新辅助及术后辅助的序贯使用，能显著提高患者的无事件生存期（42.1个月vs19.4个月，风险比=0.59，P=0.004），同时安全性可控［10］。需要注意的是新辅助治疗也存在风险，应严格选择适宜人群，同时根据新辅助治疗的目标选择适宜的治疗方案。3循证引领：吸纳高质量循证医学证据更新诊疗推荐新版指南基于2023—2025年发表的多项高质量Ⅲ期临床研究结果，对各治疗领域的推荐方案进行了全面更新。3.1介入治疗新版指南在介入治疗方面进行了重要更新，主要体现在高级别临床证据的纳入与治疗路径的进一步明晰，并细化为TACE、HAIC、选择性内放射治疗（selectiveinternalradiationtherapy，SIRT）等多种治疗形式。其中，基于多项随机对照临床试验［11-13］及真实世界研究在内的充分证据支持，新版指南则将TACE联合系统抗肿瘤为主的非手术治疗作为CNLCⅡb、Ⅲa期肝癌治疗首选，优于单用TACE或系统治疗。同时TACE治疗精细化程度显著提高，首次划分优质精细TACE与常规精细TACE：优质精细TACE期望1次治疗达到影像学完全缓解或接近完全缓解，同时尽量减少正常肝组织损害；常规精细TACE通过1次或多次治疗使病灶达到部分缓解或疾病稳定，匹配不同肿瘤负荷患者。新版指南首次将HAIC独立成章，采用奥沙利铂、5-氟尿嘧啶和亚叶酸钙组成中国特色FOLFOX-HAIC方案，显著提高了高肿瘤负荷肝癌的临床疗效，适合于多次TACE治疗产生抵抗、肝内高肿瘤负荷、肝癌合并主要脉管侵犯或癌栓形成的患者。新版指南对FOLFOXHAIC适应证、禁忌证、操作要点、术后特异性不良反应、治疗间隔与随访要求、剂量调整、治疗暂停/中止标准、与其他治疗联合等方面进行了明确规范化要求。SIRT也作为新增独立章节纳入指南，详细介绍了SIRT及常用的钇-90放射性微球的临床应用范围、操作流程、剂量计算方法以及联合治疗策略，体现了该技术在我国的规范化应用进展。3.2系统治疗对于既往未接受过系统性治疗的不可切除或转移性HCC患者的一线治疗领域，免疫联合方案（包括免疫联合抗血管生成药物或双免疫联合）已经成为优先选择。新版指南基于近年来高质量循证医学证据，新增纳武利尤单抗联合伊匹木单抗［14］、菲诺利单抗联合贝伐珠单抗［15］、特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗［16］、安罗替尼联合派安普利单抗［17］等推荐方案。对于一线接受过免疫联合方案治疗失败的患者，指南推荐根据疾病进展情况和一线治疗的具体方案，选择未曾使用过的一线治疗药物或已经获批的二线治疗药物，并鼓励参加新药临床研究。4全程管理：打造覆盖疾病全周期的患者关怀体系新版指南特别强调将抗病毒治疗、保肝及对症支持治疗纳入整体策略，形成抗肿瘤治疗与全身状况管理并重的综合管理体系。这也体现了治疗理念从聚焦肿瘤控制，转向系统维护肝功能与患者整体健康状况，为提升长期疗效与患者生活质量提供全面保障。4.1全程抗病毒治疗，降低复发风险新版指南再次强调，所有确诊为肝癌的患者，必须常规检查肝炎病毒，HBsAg阳性或HBV核心抗体阳性患者，则应进一步定量检测血清HBVDNA。对于HBV相关肝癌，只要HBsAg阳性即启动抗病毒治疗，并贯穿于手术、介入、放疗、系统治疗等所有抗肿瘤治疗过程中，推荐使用高耐药屏障的核苷（酸）类药物，且3～6个月复查乙型肝炎“两对半”、HBVDNA和肝肾功能等指标。针对HCV相关肝癌，推荐直接抗病毒药物进行抗病毒治疗，抗病毒治疗终点为治疗结束后12周，采用敏感检测方法检测不到血清或血浆中HCVRNA。4.2肝功能维护和支持治疗，贯穿诊疗始终肝功能是影响肝癌患者预后的关键因素，新版指南将肝功能保护提升到与抗肿瘤治疗同等重要的位置，在肝癌整个治疗过程中，根据肝功能状态及时调整治疗方案，及时而适当地使用保肝、利胆、抗氧化和解毒的药物，避免肝功能恶化。新版指南强调，在抗肿瘤治疗的同时，应重视患者的营养支持、心理干预和生活方式管理，全面提高患者的生活质量和长期生存率。新版指南同时加入了使用免疫检查点抑制剂前需要评估的基线情况以及在使用过程中需要监测的临床表现和指标，并明确指出：≥3级不良事件暂停治疗，≥4级或不可逆毒性终止治疗。5结语《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》在传承既往指南成熟经验的基础上，精准捕捉近年突破性研究成果，立足中国国情，突出中国原创研究价值，兼顾临床实用性与前沿性，为各级医疗机构提供规范化诊疗依据，提升我国肝癌整体诊疗水平。相信在循证引领、精准赋能下，我国肝癌诊疗将持续突破，为患者带来更长生存、更高生活质量的希望，助力实现“健康中国2030”战略目标。参考文献：[1]HanBF,ZhengRS,ZengHM,etal.Cancerincidenceandmortal⁃ityinChina,2022[J].JNatlCancerCent,2024,4(1):47-53.DOI:10.1016/j.jncc.2024.01.006.[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗指南(2024年版)[J].临床肝胆病杂志,2024,40(5):893-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