临床住院患者身体约束护理

住院患者身体约束护理团标标准解读团体标准适用范围

·规定了住院患者身体约束的基本要求、约束评估、约束实施和约束解除。·适用于各级各类医院的注册护士，其他医疗机构可参照执行。约束的意义

·

对自伤、可能伤及他人的病人限制其身体或肢体活动，确保患者安全，保证治疗、护理

顺利进行·

防止患者过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体每一根管道的都很重要看似约束，实则保护02

缩略语04

约束评估06

约束解除目录CONTENT

S01

术语和定义03

基本要求05

约束实施第一部分术语和定义使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活动和

(或)触及自己身体的某部位。最小范围或最短时间地限制患者身体或身体某部位的自由活动2

最小

化

约

束minimizing

restraint1

身体约束

physicalrestraint术语和定义用于限制患者身体或身体某部位自由活动的工具，如各种类型的约束带、约束手套、约束衣

裤等。术语和定义

可用于代替约束用具、减少身体约束的干预措施，如环境改变、巡视、倾听、陪伴等。4

约束用具

restraint

device3

约束替代restraint

alternative第二部分缩略语缩略语

GCS:

格拉斯哥昏迷量表

(

Glasgow

Coma

Scale)睁眼反应(E,E

ye

opening)语言反应(V,

Verbal

response)肢体运动(M,Motorresponse)020301有暴力行为试着拔出呼吸管、围观或静脉点滴身体激烈移动，无法配合呼吸机焦虑紧张但身体只有轻微的移动清醒自然状态没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒无法维持清醒超过十秒对声音有反应对身体刺激有反应对声音及身体刺激都无反应

有攻击性非常躁动躁动焦虑不安焦虑清醒平静昏昏欲睡轻度镇静中度镇静重度镇静昏

迷RASS:Richmond躁动镇静评分

(RichmondAgitation-SedationScale)躁动镇静+4+3+2+10-1-2-3-4-5缩略语第三部分基本要求应遵循最小化约束原则，当约束替代措施无效时实

施约束。应遵循患者有利原则，保护患者隐私及安全，对患

者提供心理支持。约束过程中应动态评估，医护患三方应及时沟通，调整约束决策。最小化约束动态评估患者有利基本要求第四部分约束评估评估内容评分运动能力6分按吩咐运动5分对疼痛刺激产生定位反应4分对疼痛刺激产生屈曲反应3分异常屈曲(去皮层状态)2分异常伸展(去脑状态)1分无反应语言能力5分正常交谈4分胡言乱语3分只能说出单词(不适当的)2分只能发音1分不能发音睁眼能力4分自发睁眼3分能通过语言吩咐睁眼2分通过疼痛刺激睁眼1分不能睁眼注：总分·

15分：正常清醒；·

12~14分：轻度意识障碍；·

9~11分：中度意识障碍；·

4~8分：昏迷；·

3分：深昏迷

1

应评估患者是否需要约束(见附录A)。A1.

意识状态约束评估R

A

S

S

评

分行为+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试图拔出管道+2躁动焦虑身体剧烈移动，无法配合治疗+1不安焦虑焦虑紧张但身体轻微移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应1

应评估患者是否需要约束(见附录A)。约束评估A3.

行为治疗/设备类型内容支持生命的治

疗/设备颅内压监测或留置脑室引流管、胸腔导管、T管、耻骨上导尿

管(膀胱造瘘),气管插管/切开导管、机械通气，三腔二囊管，肺动脉导管、临时起搏器、主动脉球囊反搏，动脉导管、体外膜肺氧合管路、连续肾脏替代治疗管路、脉搏指数连续心排量监测导管、中心静脉导管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物(血管活性药物)等非支持生命的治疗/设备留置普通引流管、直肠造瘘袋/肛管、胃造口引流管，氧气面罩或鼻导管、监护导联、脉搏血氧仪、血压袖带，鼻胃管、气囊导尿管，外周静脉置管等1

应评估患者是否需要约束(见附录A)。A4.治疗/设备约束评估

kcwcn“一意温现制、爱向方降幕、诸场.作.

隐作道saS

分

3

分1

分津

分

<

7

分相

、保建绿或应

出独、.禁在确

平

上卖

钟

均、积孟

加

食

彩染、

不

9GCS评分RASS评分精神情绪行为评分口胸部

口鹰部

□常□

D再他(具体_作为一确护理技术渔作，麻于医学肺特爆性和委者的个体差矫性，表独作过成后瑞，德可照

出网下情况：□约克部位号挥吃就融模，下正血，水段其至连染

口程体意本、神龄损伤，天冒堡量、节没应或骨折□影响数体自液弱吓，出友种取，甚驱邦死□心断反应：佛患、恐惧，加障、反抗□蜜息□其鱼不可罗的意外情流

其它，患

者及

家属注

□来经区护人西允许不可私白调整约互暑风松紧程度，E自下的南影具等。耿()已知以上告加内容，#意对集者培行身绑保护推约来，对实施约南可能发生的

风隐意分理，并影重承指由此所放的风助。物者本人/来属淋定读护人能名醉字时间闻

年

月

日愈见约束带使用知情同意书约束评估表

科室；

姓名：

性别：

住院号；1.种志靖泡：□靖是

口意即候喝

□换动

口昏违

C其保离体说明》患

者2官直管道维况：□期管□尽算□气前汤管□护标置管□各钟盖护仅器导成情况

□其恤(具体该明)□思者自行残出与始疗相关的管地，慈明监疗甚生危及生命

使

用□豫防患者坠床、自伤#

的

□其他食外伤害，(真体说明)约束评估

管道等级行为等级肌力等级紧急情况下，可先实施约束，再行告知。许信项目等损行为等级机力等级我品来属使用保P节危速智的日首相家友生的风险度外发章，并日解答/修关问遇。护士客名：表这

意会悦晴

情

者玄熟零文金强施立正莺雪可能发

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项

患

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及豹

束部位其关

系

人告

人

迷知

藤0级肌肉无任何收缩，完全瘫痪1级肌肉轻微收缩，但不能产生动作2级肢体收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起3级肢体能对抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力4级肢体能做对抗外界阻力的运动，但未达到正常5级肌力正常，运动自如注：肌无力指肌力分级≤3级1

应评估患者是否需要约束(见附录A)。约束评估

A2.

肌力3

应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具(见附录B)。附录B:约束方式和用具的选择患者情况约束方式约束用具患者有抓伤、自行拔管等行为上肢约束约束带、约束手套患者躁动、有攻击性行为四肢约束约束带患者使用支持生命的治疗/设备、且有躁动和攻击性行为同时行四肢和躯体约束，禁止约束头、颈部约束带、约束衣、约束

背心约束评估约束带

手腕脚腕膝部腰部约束带手腕脚腕

约束带腰部胸部

约束带膝

部约束带目的：固定手腕、踝部用棉垫包裹手腕和踝部宽绷带打成双套结将双套结套于手腕和踝部，棉垫外稍拉紧(以不脱出、不影响血液循环为宜)带子系于床缘上宽绷带约束

目的：固定肩部，限制病人坐起将肩部约束带袖筒套在病人两肩上腋下衬棉垫两系带在胸前打结两头带系于床头(必要时枕头横立于床头)肩部约束带

目的：固定膝部，限制上下肢活动病人两膝上衬棉垫膝部的约束带横放于两膝上宽带下两头带各固定一侧膝关节宽带两端系于床缘上膝部约束带

将患儿放于中间用大单的一侧紧紧包裹同侧患儿的手足至

对侧患儿腋窝下掖于身下再将大单的另一侧包裹首笔及身体后，紧紧掖于靠护士一侧身下如患儿过分活动，可用绷带系好。全身约束法

大单折成自患儿肩部至踝部的长度约束衣、约束背心约束手套

其他约束用具第五部分约束实施4约束用具应固定在患者不可及处，不

应固定于可移动物

体上。3保持约束肢体的功能位及一定活动度，

约束用具松紧度以

能容纳1～2横指为宜，约束部位应给

予皮肤保护。约束实施约束时应执行查对制度，并进行身份

识别。2约束用具的使用应遵循产品使用说明。

5

6

7应动态观察患者约束松紧度、局部皮肤颜

色、温度、感觉、局

部血运等情况。一旦出现并发症，及时通知医师。约束实施

约束中宜使用床档，病床制动并降至最

低位。记录约束的原因、部位、用具、执行

时间、实施者等。约束使用操作要点

评估患者知情同意规范操作健康教育约束时间必要性约束带种类病情及意识局部皮肤完整性取合适体位，根据患者的情况选择约束部位(腕、踝关节、肩部或全身),拉上床栏。实施约束时，将患者肢体处于功能位，需较长时间约束者，每2小时松懈约束带一次病活

动肢体，注意肢体位置的变换，协助患者翻身。约束带宽度、松紧度适宜，以能伸进一、二手指为原则。至少每小时评估一次约束部位局部皮肤有无损伤、血液循环情况，做好必要的记录(护理

记录单至少每班记录一次，床边约束评估记录单至少每班记录一次，约束评估记录单科内规范操作，人性呵护，定期观察

保存两年)当需要约束的指征消失后，及时取下患者身上的约束具。准确记录并交接班，护理记录内容包括约束的原因、时间，约束的类型、部位、数量，约

束部位皮肤状况及血液循环情况，开始及终止时间并报告医生。至少每小时评估一次患者，

密切观察约束规范操作，人性呵护，定期观察

对患者及家属进行约束具健康

为患者实施约束