临床副舟骨分型、诊断及治疗要点

临床副舟骨分型、诊断及治疗要点副舟骨（accessorynavicular）是足部最常见的副骨之一，由舟骨结节次级骨化中心发育而来，有称为足舟骨第二化骨中心，是一种先天性畸形，位于舟骨处足弓的内侧，发生率在5-10%左右，女性更多见，50-90%为双足对称存在，常伴发平足畸形。正常情况下，胫后肌腱附着于足舟骨粗隆及1、2、3楔骨跖面、骰骨和第2-4跖骨底侧，发挥提起足纵弓和内翻足的作用。当副舟骨存在时，胫后肌腱大部分或完全附着于副舟骨上。分型足副舟骨最常用的Geist分型，依据X线表现分为三种类型：I型：又称籽骨型（约占30%），也被称为外胫骨或外胫骨籽骨、第二舟骨。副舟骨呈圆形或卵圆形，大小约2-3mm，位于胫后肌腱内、跟舟韧带水平跖面，相当于胫后肌腱内的籽骨，界限清晰，不与足舟骨直接接触，与其分开最大可达5毫米。此型不引起胫骨后肌腱止点位置改变，也不引起关节不稳定，大多无症状。II型：又称假关节型，此型最多见（约占50-60%），呈心形、三角形，大小约10-12mm，胫后肌腱止点大部分附着于副舟骨，通过1-2毫米厚的纤维软骨或透明软骨与舟骨相连，形成微动假关节。最终可能会与舟骨骨性融合，Ⅱ型副舟骨以软骨连接为特征。此型稳定性差，常因扭伤或劳累后诱发临床症状，同时易被误认为是舟骨结节的骨折。IIA

型副舟骨以锐角与舟骨相连，主要受拉力，更容易受到撕脱损伤；IIB型副舟骨位置更低，主要表现为剪切力。两种类型仅能通过X线鉴别；虽然大多数II型副舟骨的患者无症状，但有些患者存在与副舟骨相关的问题。主要包括以下3方面：1扁平足畸形胫后肌腱附着在

II

型副舟骨上，导致生物力学异常，可能导致肌腱拉直，引起内收力。2胫后肌腱变性/撕裂可能由于附着于副舟骨导致肌腱内侧踝部杠杆作用减少而引起的压力增加所致。胫后肌腱功能障碍在

II

型副舟骨的人群中患病率高于一般人群。3副舟骨痛综合征指由副舟骨引起发的急慢性足痛，来源于副舟骨与舟骨之间的骨软骨连接处反复应力性刺激，或者来源于胫后肌腱止点无菌性炎症或肌腱损伤引起患者疼痛甚至行走困难的一类综合征。约10%的足副舟骨人群出现疼痛症状，女性发病率更高。III型：又称鸟嘴样或角形舟骨（约占4～21%），副舟骨与舟骨结节骨桥相连，关节面消失，形成延长的弧形舟骨。此型结构较稳定，偶尔可出现如骨性突起旁疼痛性滑囊炎。引发临床症状的副舟骨通常为II、III型，特别是II型，软骨联合可能由于轻微及反复的扭伤而断裂，而胫后肌腱的反复牵拉使其无法愈合。临床表现与诊断女性多见，常为双侧，多数具有副舟骨的患者没有临床症状，一般发现于偶然的放射学检查结果。引发临床症状的副舟骨通常为

II、III型，特别是

II

型（扁平足畸形、胫后肌腱变性/撕裂、副舟骨痛综合征），多在青春期，患儿常因走路多后或因鞋的摩擦压迫迫使足底或足内侧疼痛。疼痛定位于副舟骨的突出部位，舟骨结节处较突出，局部压痛，可有肿胀。查体可见骨突和舟骨内侧压痛阳性，可见足内侧纵弓塌陷，部分患者胫后肌腱止点附近一段的肌腱有压痛，足抗阻力内翻，活动时疼痛加剧。治疗治疗以减轻症状为目的。存在副舟骨但无症状的患者不需治疗。对有疼痛症状者，早期应给予保守治疗，包括局部封闭或局部涂抹抗炎止痛药。有肌腱炎者可行物理治疗。如有扁平足，鞋内可加用足弓垫。疼痛严重者，可用矫形支具甚至石膏夹固定都有帮助。当副舟骨的症状严重时，保守治疗无效，应该考虑手术治疗。不伴平足畸形时，可行单纯副舟骨切除和肌腱重叠缝合。存在进行性平足症伴有副舟骨，可加行跟骨移行截骨术。多数主张采用Kidner术式，方法是将副舟骨切除，并切除多余突出的舟骨结节，使之与距骨和楔骨平面一致，紧缩缝合胫后肌腱并将其止点前移到舟骨的跖侧中部，术后6周去除石膏，改穿用纵弓鞋垫半年。仅介绍经典术式Kidner术式。副舟骨切除、胫后肌腱移位（Kidner）术，A.切口；B.分离胫后肌腱；C.切除副舟骨；D.胫后肌腱下移并固定

附Kidner手术步骤：术中，从内踝下至第1跖骨基底作一足内侧向跖面呈弧形之切口。从副舟骨的背侧和跖侧分离胫后肌腱，游离胫后肌腱最背侧部分的附着点，但小心保留它在副舟状骨和楔骨跖侧面上的附着点，然后从舟状骨和距骨头、距骨颈的上下掀起筋膜和骨膜，形成一背侧瓣和跖侧瓣，用一薄的骨凿从舟状骨的结节处凿下一小片骨块，将胫后肌腱随同此骨片一起游离。剥离来自第1楔骨的肌腱内侧纤维，但保留下方远端的纤维不遭损伤。肌腱向跖侧向外侧移位到舟状骨跖侧面的沟中。一般在此处存在一沟槽，若没有，可用骨刀制作一个骨沟。此时可切除副舟状骨以及舟状骨内侧的突出部分，使它与距骨、楔骨齐平。移入舟状骨下方沟内的胫后肌腱，如骨膜完整，将胫