医疗机构感染预防控制制度

医疗机构感染预防控制制度一、总则（一）目的依据。为规范医疗机构感染预防与控制工作，降低医院感染风险，保障患者与医务人员安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染预防与控制条例》等法律法规制定本制度。各医疗机构必须严格执行本制度，落实全员感染防控责任。（二）适用范围。本制度适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗机构及门诊部、诊所等。涵盖门诊、住院、手术、检验、消毒供应等所有诊疗活动环节。（三）基本原则。坚持预防为主、科学防治、全员参与、持续改进的原则。医疗机构应当建立健全感染预防控制管理体系，完善规章制度，加强教育培训，定期开展监测与评估。二、组织架构与职责（一）机构责任。医疗机构法定代表人是感染预防控制工作的第一责任人，对感染防控工作全面负责。分管领导具体负责组织、协调、监督制度的落实。感染预防与控制科（以下简称感控科）承担日常管理与技术指导职责。（二）部门职责。临床科室主任对本科室感染防控工作负总责，护士长负责具体落实。医务科、护理部、药剂科、设备科、后勤保障等部门按照职责分工，协同完成感染防控任务。（三）人员职责。医务人员必须严格遵守手卫生、消毒隔离、医疗废物处理等制度。感控科人员应当定期开展培训、监测与指导，及时上报感染事件。三、感染预防控制制度（一）手卫生制度。1.医务人员接触患者前后、无菌操作前、接触体液后、处理污染物品后必须洗手或手消毒。2.手卫生设施应当配备充足，并定期清洁消毒。3.各科室应当开展手卫生依从性监测，每月至少一次。（二）消毒隔离制度。1.严格执行标准预防原则，根据风险评估采取接触、飞沫、空气隔离措施。2.医疗器械、环境、物品应当规范消毒灭菌。3.特殊感染患者应当实施单间隔离，并做好终末消毒。（三）医疗废物管理制度。1.医疗废物分类收集、暂存、转运、处置必须符合国家规定。2.感染性废物应当使用双层包装，密闭转运。3.各科室应当指定专人负责医疗废物管理。（四）环境清洁消毒制度。1.医疗场所地面、墙壁、家具等应当定期清洁消毒。2.重点区域如手术室、ICU、产房等应当增加消毒频次。3.垃圾暂存点应当保持清洁，定期消毒。（五）呼吸机等设备清洁消毒制度。1.呼吸机等复用设备应当严格执行清洁消毒流程。2.清洁消毒过程应当使用专用工具，避免交叉污染。3.每次使用后必须进行终末消毒。（六）人员健康管理制度。1.医务人员应当每年进行健康检查，患有传染性疾病者不得从事相关岗位。2.感染患者或疑似感染患者应当隔离治疗，避免交叉感染。3.接种相关疫苗是医务人员的基本要求。四、监测与评估（一）医院感染监测。1.感控科应当建立医院感染监测系统，定期收集、分析数据。2.重点监测导管相关感染、手术部位感染等。3.每季度发布监测报告，提出改进措施。（二）风险评估。1.各科室应当定期开展感染风险自查，识别薄弱环节。2.感控科应当组织专家进行风险评估，提出防控建议。3.风险评估结果应当纳入科室绩效考核。（三）效果评估。1.感染防控措施实施后，应当进行效果评估。2.评估指标包括感染率、手卫生依从性等。3.评估结果用于持续改进工作。五、培训与教育（一）培训内容。1.感染防控法律法规、制度流程。2.手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等操作技能。3.特殊感染防控知识。（二）培训对象。1.所有医务人员必须接受岗前培训，考核合格后方可上岗。2.新入职人员、转岗人员应当接受再培训。3.感控科人员应当定期参加专业培训。（三）培训方式。1.采用集中授课、案例讨论、现场演示等方式。2.每年至少组织四次全员培训。3.培训记录纳入个人档案。六、应急预案（一）预案制定。1.医疗机构应当制定医院感染暴发应急预案。2.预案应当明确报告流程、处置措施、人员职责。3.预案每年至少演练一次。（二）报告流程。1.发现医院感染暴发时，应当立即向感控科报告。2.感控科应当在2小时内上报医务科、院领导。3.严重疫情应当立即上报当地疾控部门。（三）处置措施。1.立即隔离患者，查找感染源。2.加强环境消毒，暂停相关诊疗活动。3.组织专家进行会诊，制定控制措施。七、监督管理（一）内部监督。1.感控科应当定期开展现场检查，发现问题及时整改。2.医务科、护理部等部门协同开展监督。3.检查结果纳入科室绩效考核。（二）外部监督。1.服从卫生行政部门监督检查。2.配合疾控部门流行病学调查。3.对监督意见应当及时整改，并反馈结果。（三）责任追究。1.对违反制度造成感染事件的责任人，依法依规处理。2.涉及违法犯罪的，移交司法机关处理。3.建立责任追究制度，形成有效震慑。八、附则（一）制度修订。本制度根据国家法律法规及政策变化适时修