四项护理核心制度

四项护理核心制度一、护理分级制度（一）权责划定。护理部是分级护理制度的管理主体，各科室护士长对本科室分级护理工作负总责，主管护师以上职称人员对本科室疑难危重患者分级护理工作负直接责任。1.患者入院后，责任护士应立即根据患者病情严重程度、自理能力、治疗复杂程度等因素，在24小时内完成分级护理评估，填写《患者分级护理评估表》，经护士长审核后确定护理等级。2.分级护理分为特别护理、一级护理、二级护理、三级护理四个等级，具体适用范围如下（1）特别护理适用于病情危重、随时可能发生病情变化需要抢救的患者，如各种原因引起的循环呼吸衰竭、休克、昏迷、严重创伤、大手术后、器官移植等。（2）一级护理适用于病情危重、需要绝对卧床休息、生活完全不能自理的患者，如严重休克、大手术后、高热、昏迷、瘫痪、心力衰竭等。（3）二级护理适用于病情较重、生活部分自理的患者，如大手术后病情稳定、年老体弱、慢性病急性发作期等。（4）三级护理适用于病情较轻、生活基本自理的患者，如一般慢性病、轻症、手术后恢复期等。3.护士长应每周对本科室分级护理执行情况进行检查，发现不符合要求时应立即纠正，并记录在《护理质量检查记录本》中。4.患者病情发生变化时，责任护士应重新进行分级护理评估，必要时可请示主管护师以上职称人员协助评估，并及时调整护理等级。二、护理交接班制度（一）交接范围明确。交接班内容包括患者病情、治疗、护理、特殊检查、手术、用药、心理状态、各种管道及仪器使用情况等。1.交接班分为晨间交接班、午间交接班和晚间交接班三种形式，晨间交接班应在患者早餐前进行，午间交接班应在午餐后进行，晚间交接班应在晚餐后进行。2.交接班地点分为病房交接班和护士站交接班两种形式，一般情况应在病房进行交接班，特殊情况可在护士站进行交接班。3.交接班人员必须认真履行职责，交接班时必须做到"四清"即情况清、问题清、措施清、物品清。（二）交接流程规范。交接班前，交班护士应提前做好准备，整理好病区环境，准备好交接班记录本、病历等物品。1.交班护士应首先向接班护士介绍病区情况，包括患者总数、新入院患者、出院患者、手术患者、危重患者、特殊患者等。2.交接班时，交班护士应逐个介绍患者情况，包括病情变化、治疗进展、护理措施、特殊检查、手术、用药、心理状态、各种管道及仪器使用情况等。3.接班护士应认真听取交班内容，如有疑问应立即提出，待问题解决后方可离开。4.交接班结束后，交班护士和接班护士应在交接班记录本上签字确认。三、护理查对制度（一）查对范围全面。护理查对包括患者身份查对、治疗查对、药品查对、输液查对、输血查对、特殊检查查对、手术查对等。1.患者身份查对必须严格执行"三查七对"制度，即查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、过敏史、诊断等七项内容。2.治疗查对必须严格执行"三查十对"制度，即查对医嘱、查对治疗单、查对执行过程，对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期等十项内容。3.药品查对必须严格执行"三查八对"制度，即查对药品名称、查对药品规格、查对药品有效期，对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、批号等八项内容。（二）查对流程严格。药品查对流程分为处方审核、配药查对、发药查对三个环节。1.处方审核由主管护师以上职称人员负责，审核内容包括药品名称、规格、剂量、用法、时间、有效期等。2.配药查对由责任护士负责，配药前应再次核对患者身份和药品信息，配药过程中应严格执行"三查八对"制度。3.发药查对由责任护士负责，发药前应再次核对患者身份和药品信息，发药时应向患者说明药品名称、用法、注意事项等。四、护理安全管理制度（一）安全责任落实。护理部是护理安全管理工作的主体，各科室护士长对本科室护理安全工作负总责，主管护师以上职称人员对本科室护理安全工作负直接责任。1.各科室应建立健全护理安全管理制度，明确各级人员的职责，制定护理安全操作规程，定期开展护理安全培训和教育。2.各科室应每月开展护理安全隐患排查，发现安全隐患时应立即整改，并记录在《护理安全隐患排查记录本》中。3.各科室应每季度开展护理安全案例分析，分析护理安全事件的原因，制定防范措施，并组织全科室学习。（二）安全措施到位。护理安全措施包括患者身份识别措施、用药安全措施、输液安全措施、输血安全措施、特殊检查安全措施、手术安全措施等。1.患者身份识别措施包括佩戴患者身份标识、执行患者身份查对制度、建立患者身份识别流程等。2.用药安全措施包括处方审核制度、药品查对制度、用药错误报告制度等。3.输液安全措施包括输液前评估制度、输液过程中监测制度、输液后总结制度等。4.输血安全措施包括输血前评估制度、输血过程中监测制度、输血后总结制度等。五、护理不良事件报告制度（一）报告范围明确。护理不良事件报告范围包括患者跌倒、用药错误、输液反应、输血反应、特殊检查意外、手术意外、患者自杀、患者走失等。1.护理不良事件报告分为主动报告和被动报告两种形式，主动报告由责任护士在发现护理不良事件后立即报告护士长，护士长在接到报告后立即报告护理部。2.被动报告由患者或家属在发现护理不良事件后报告护士长，护士长在接到报告后立即报告护理部。3.护理不良事件报告应填写《护理不良事件报告表》，报告内容包括事件发生时间、地点、经过、原因、后果、防范措施等。（二）报告流程规范。护理不良事件报告流程分为事件发生、事件报告、事件调查、事件处理、事件总结五个环节。1.事件发生时，责任护士应立即采取必要的抢救措施，保护现场，并向护士长报告。2.事件报告时，护士长应在接到报告后立即报告护理部，护理部应在接到报告后立即成立调查组，进行调查。3.事件调查时，调查组应收集相关证据，分析事件原因，提出处理意见。4.事件处理时，护理部应根据调查结果，对相关责任人进行处理，并采取防范措施。5.事件总结时，护理部应组织全科室学习，吸取教训，防止类似事件再次发生。六、护理文件管理制度（一）文件范围全面。护理文件包括病历、护理记录、治疗单、检查单、手术单、输血单、特殊检查申请单等。1.病历是护理文件的核心，病历内容包括患者基本信息、入院记录、病程记录、出院记录等。2.护理记录是护理工作的记录，护理记录内容包括患者病情变化、治疗进展、护理措施、特殊检查、手术、用药、心理状态等。3.治疗单是治疗工作的记录，治疗单内容包括医嘱、执行时间、执行者、患者签名等。（二）管理流程规范。护理文件管理流程分为文件书写、文件审核、文件归档、文件借阅四个环节。1.文件书写时，应使用规范的医学术语，书写应清晰、准确、完整，不得涂改、