2025年版中国骨质疏松诊疗指南

2025年版中国骨质疏松诊疗指南一、骨质疏松症的定义与流行病学更新2025版指南延续以骨强度下降、骨折风险升高为核心的定义框架，进一步明确骨强度涵盖骨密度与骨质量双重维度，其中骨质量包括骨微结构、骨矿化程度、骨转换率及基质胶原特性等要素。基于2022-2024年全国多中心流行病学调查数据，我国骨质疏松症患病率呈现新特征：50岁以上人群总体患病率达19.7%，较2018版数据上升2.3个百分点；其中女性患病率为30.8%，男性为8.1%，性别差异随年龄增长进一步扩大，80岁以上女性患病率高达65.2%。值得关注的是，低骨量人群基数持续扩大，50岁以上人群低骨量患病率为38.2%，40-49岁人群也达12.4%，提示骨质疏松症防控需向中青年前移。脆性骨折流行病学数据显示，我国50岁以上人群脆性骨折终身风险女性为46.7%，男性为21.4%，其中椎体骨折是最常见类型（占比42.6%），髋部骨折虽占比仅13.1%，但致残率、致死率最高，1年内死亡率达18.3%，严重影响患者生存质量与预期寿命。二、骨质疏松症的危险因素与风险评估优化指南细化危险因素分类，将其分为不可控因素与可控因素。不可控因素包括年龄（女性≥50岁、男性≥60岁为高危起点）、种族（亚洲黄种人髋部骨折风险较白人高2-3倍）、女性绝经状态（自然绝经或人工绝经早于45岁为高危）、脆性骨折家族史（一级亲属有脆性骨折史者风险升高2.3倍）；可控因素涵盖不健康生活方式（吸烟、过量饮酒、高钠饮食、缺乏运动、日照不足）、疾病因素（类风湿关节炎、慢性肾病、糖尿病、甲状腺功能亢进等17类慢性疾病）、药物因素（糖皮质激素、质子泵抑制剂、芳香化酶抑制剂等8类药物长期使用）。风险评估工具方面，在保留FRAX®（世界卫生组织骨折风险评估工具）核心地位的基础上，新增适合中国人群的改良版FRAX-C评分系统，优化了种族特异性参数，将体重指数（BMI）<18.5kg/m²、慢性肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）等中国人群高发危险因素纳入权重调整，使评估准确性提升12.7%。同时强调，对FRAX-C评估为高骨折风险的人群，应进一步完善骨密度检测；对低中风险人群，可结合骨转换标志物（BTMs）水平判断骨代谢状态，若血清I型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）升高超过正常上限2倍，提示骨吸收亢进，需强化干预。三、骨质疏松症的诊断标准更新骨密度检测仍为诊断金标准，指南明确双能X线吸收法（DXA）测量的腰椎1-4和股骨颈骨密度平均值用于诊断。诊断标准采用T值法：T值≥-1.0为正常，-2.5<T值<-1.0为低骨量，T值≤-2.5为骨质疏松症；若T值≤-2.5且合并一处或多处脆性骨折，诊断为严重骨质疏松症。针对DXA检测禁忌人群（如妊娠女性、体内有金属植入物者），推荐定量CT（QCT）或外周双能X线吸收法（pDXA）作为替代，QCT测量的椎体骨密度诊断阈值为≤80mg/cm³，pDXA测量的桡骨远端1/3处骨密度T值≤-2.5可辅助诊断。新增骨质量评估相关内容，指出骨微结构可通过高分辨率外周定量CT（HR-pQCT）检测，其参数如骨小梁数量、连接性、皮质骨厚度等可反映骨质量损伤程度；骨转换标志物推荐空腹血清β-CTX、血清I型前胶原N端前肽（PINP）作为常规检测指标，用于鉴别高转换型与低转换型骨质疏松症，指导药物选择与疗效监测。此外，指南强调脆性骨折的影像学诊断，椎体骨折可通过胸腰椎侧位X线片诊断，采用Genant半定量法分级，Ⅰ级：椎体高度降低20%-25%、面积减少10%-25%；Ⅱ级：高度降低25%-40%、面积减少25%-40%；Ⅲ级：高度降低>40%、面积减少>40%；髋部、腕部骨折则需结合X线、CT等明确诊断。四、骨质疏松症的预防与干预策略强化1.基础预防措施生活方式干预：建议每日摄入钙元素1000-1200mg（50岁以下为800mg），优先通过食物补充（牛奶、豆制品、深绿色蔬菜等），食物摄入不足时补充钙剂，钙剂选择需关注安全性与吸收率，碳酸钙吸收率约30%，柠檬酸钙吸收率约27%且更适合胃酸缺乏人群；维生素D每日推荐摄入量为10-20μg（400-800IU），65岁以上人群增至20-40μg（800-1600IU），血清25羟维生素D（25OHD）目标值为≥30ng/ml（75nmol/L），不足者需补充维生素D制剂，同时强调每日日照15-30分钟（避开正午时段），促进皮肤合成维生素D。运动干预：推荐每周进行3-5次中等强度运动，包括负重运动（快走、慢跑、广场舞，每次30分钟）、抗阻运动（哑铃、弹力带训练，每周2次），有助于维持骨密度与肌肉力量；避免久坐不动，每小时起身活动5-10分钟；老年人群需注意防止跌倒，可通过平衡训练（单脚站立、太极拳）改善步态稳定性，同时改造居家环境（加装扶手、防滑地板），降低跌倒风险。2.药物干预指征与方案优化药物干预指征：明确以下情况需启动药物治疗：①T值≤-2.5的骨质疏松症患者；②T值在-2.5至-1.0之间，但FRAX-C评估为高骨折风险者；③发生脆性骨折的低骨量或正常骨量人群；④骨转换标志物水平显著升高的高转换型低骨量人群。一线药物选择：双膦酸盐类仍为首选，指南推荐阿仑膦酸钠（每周70mg口服）、利塞膦酸钠（每周35mg口服）、唑来膦酸（每年5mg静脉输注），其中唑来膦酸适用于不能耐受口服制剂的患者，其1年内椎体骨折风险降低70.3%，髋部骨折风险降低41.5%；强调双膦酸盐类药物治疗3-5年后需进行再评估，若骨折风险降至中低危，可考虑药物假期（停药1-2年），期间持续监测骨密度与骨转换标志物。其他一线药物：地舒单抗（每6个月60mg皮下注射），通过抑制RANKL通路减少骨吸收，适用于双膦酸盐不耐受或治疗无效者，尤其对椎体骨折预防效果显著（1年内风险降低79.5%）；特立帕肽（每日20μg皮下注射）为甲状旁腺激素类似物，促进骨形成，适用于严重骨质疏松症或对骨吸收抑制剂无效者，治疗时长不超过2年，停药后需序贯骨吸收抑制剂维持骨密度。二线药物与特殊人群用药：绝经后女性可考虑雌激素或选择性雌激素受体调节剂（SERMs），如雷洛昔芬（每日60mg口服），但需注意血栓风险；男性骨质疏松症患者可使用睾酮补充治疗（仅适用于睾酮水平降低者）；糖皮质激素诱导的骨质疏松症患者，需在激素治疗开始时即启动双膦酸盐类或地舒单抗治疗，同时调整激素剂量至最低有效水平。联合治疗与序贯治疗：指南指出不推荐骨吸收抑制剂与骨形成抑制剂联合使用，可考虑基础治疗（钙剂+维生素D）与任一药物联合；序贯治疗适用于单一药物治疗效果不佳者，如特立帕肽治疗2年后序贯双膦酸盐类药物，可维持骨密度提升效果。3.疗效监测与随访管理建立规范化随访体系，药物治疗后每6-12个月监测骨转换标志物，若β-CTX降至正常范围并稳定，提示药物有效；每1-2年复查DXA骨密度，以腰椎1-4或股骨颈骨密度变化评估疗效（骨密度提升≥2.7%为有意义改善）；椎体骨折患者治疗后需每年复查胸腰椎侧位X线片，监测新发生骨折情况。随访期间关注药物不良反应，双膦酸盐类需警惕下颌骨坏死（发生率<0.1%）与非典型股骨骨折（发生率<0.02%），用药前需排查口腔疾病，避免侵入性牙科操作；地舒单抗需注意低钙血症风险，用药前需确保血钙水平正常，用药后定期监测血钙；特立帕肽需警惕高钙血症与骨肉瘤风险，禁用于有骨肉瘤病史或高风险人群。五、脆性骨折的综合管理指南强调脆性骨折的“一体化管理”理念，涵盖骨折急性期处理、骨质疏松症规范治疗、康复训练与二级预防。急性期处理需遵循骨科原则，椎体骨折患者首选经皮椎体成形术（PVP）或经皮椎体后凸成形术（PKP），以快速缓解疼痛、恢复椎体高度；髋部骨折患者应尽早手术（入院48小时内最佳），优先选择关节置换或内固定治疗，降低长期卧床并发症风险。骨折后骨质疏松症治疗需立即启动，无论骨密度水平如何，均应使用抗骨质疏松药物，首选双膦酸盐类或地舒单抗，以降低再骨折风险（椎体再骨折风险降低65.2%，髋部再骨折风险降低52.7%）。康复训练应在骨折稳定后尽早开始，术后1-2周进行被动关节活动与肌肉等长收缩训练，术后3-6周逐渐过渡至主动活动与负重训练，术后6个月后可进行中等强度有氧运动，同时结合物理治疗（如中频电刺激、超声波）促进骨愈合与功能恢复。二级预防需强化风险评估与干预，骨折后需进行FRAX-C评分与骨密度检测，若合并多个危险因素，应长期维持抗骨质疏松药物治疗；同时加强跌倒预防管理，评估跌倒风险（采用Morse跌倒风险评估量表），制定个性化跌倒预防方案，包括平衡训练、居家环境改造、辅助器具使用（如助行器）等，降低再跌倒与再骨折风险。六、特殊人群骨质疏松症的诊疗规范1.青少年骨质疏松症：定义为10-18岁人群骨密度Z值≤-2.0且合并临床风险因素（如长期使用糖皮质激素、慢性疾病、反复脆性骨折），或Z值≤-3.0无论是否有危险因素。治疗以基础干预为主，保证充足钙摄入（13-18岁每日1300mg）、维生素D补充（每日600-800IU）、规律运动（每日60分钟以上中等强度运动）；药物治疗仅适用于严重病例，可考虑特立帕肽（需严格评估获益风险比）或双膦酸盐类，需在儿科与内分泌科联合指导下进行。2.妊娠期与哺乳期骨质疏松症：罕见但严重，多发生于妊娠晚期或产后6个月内，主要表现为腰背部疼痛与椎体骨折。治疗以钙剂（每日1000-1200mg）与维生素D（每日800-1000IU）基础干预为主，疼痛明显者可短期使用降钙素（鲑鱼降钙素鼻腔喷雾，每日200IU），避免使用双膦酸盐类或特立帕肽，多数患者产后1-2年骨密度可部分或完全恢复。3.慢性疾病相关性骨质疏松症：针对类风湿关节炎患者，指南推荐在疾病控制基础上，早期使用双膦酸盐类或地舒单抗；糖尿病患者（尤其是2型糖尿病）需控制血糖达标，同时补充钙剂与维生素D，若骨密度T值≤-2.0，启动双膦酸盐类治疗；慢性肾病患者（CKD3-5期）需评估骨代谢状态，根据甲状旁腺激素（PTH）、血钙、血磷水平选择治疗方案，优先使用骨化三醇或帕立骨化醇调节钙磷代谢，若PTH水平正常但骨密度降低，可考虑双膦酸盐类（CKD5期透析患者需谨慎使用）。七、骨质疏松症防控体系建设建议指南强调多部门协作、全人群覆盖的防控体系，提出“三级预防”策略：一级预防针对未发生骨质疏松症的人群，通过健康教育、生活方式干预等，避免危险因素，提高峰值骨量；二级预防针对低骨量或骨质疏松症早期人群，通过风险评估、骨密度检测，早期发现、早期干预，阻止疾病进展；三级预防针对脆性骨折患者，通过规范治疗与康复，降低再骨折风险，提高生存质量。具体措施包括：推动骨质疏松症筛查纳入公共卫生服务，将50岁以上女性、60岁以上男性骨密度检测纳入常规