2026年医保保障基金使用监督管理条例知识核心培训考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识核心培训考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列哪项属于本条例的适用范围（）A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.生育保险基金、长期护理保险基金D.以上全部都是2.医疗保障基金使用监督管理的根本遵循和核心目标是（）A.以收定支、收支平衡、略有结余B.全覆盖、保基本、可持续C.坚持以人民健康为中心，保障医疗保障基金安全，促进基金有效使用D.谁使用、谁负责、谁监管3.下列哪项制度不属于定点医药机构依法应当建立落实的制度，反而属于条例明确禁止的行为（）A.医疗保障基金使用内部管理制度B.医药服务价格公示制度C.实名就诊、医保凭证核验登记制度D.将从业人员绩效薪酬与药品耗材、检查治疗销售收入直接挂钩制度4.根据条例规定，下列哪项行为属于参保个人合法的权利，不属于违规使用医保基金的行为（）A.将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.按照规定享受医疗保障待遇，合理就医购药D.利用享受医疗保障待遇的机会倒卖药品牟利5.下列行为中，不属于欺诈骗取医疗保障基金行为的是（）A.定点医疗机构虚构不存在的医药服务项目套取基金B.参保个人将医保报销后的药品转售给他人牟利C.定点零售药店按照处方为参保人员销售医保目录内的处方药D.将医保目录外的医美项目串换为目录内的外科诊疗项目结算报销6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，除责令退回骗取的基金外，应当处骗取金额多少倍的罚款（）A.2倍以上5倍以下B.1倍以上2倍以下C.5倍以上10倍以下D.1倍以下7.定点医药机构实施骗保行为后，主动退回骗取的医保基金，主动消除违法行为危害后果，配合医保行政部门调查的，应当依法作出何种处理（）A.应当从轻或者减轻行政处罚B.不予行政处罚C.从重行政处罚D.减半处罚但不得免除罚款8.根据条例规定，医疗保障行政部门开展监督检查时，无权直接采取下列哪项措施（）A.进入定点医药机构经营场所开展现场检查B.询问与调查事项有关的单位和个人，要求其说明情况C.自行查封、冻结涉案单位和个人的银行账户D.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以先行登记保存9.统筹地区内发生重大欺诈骗取医保基金案件，依法应当由哪个部门牵头立案查处（）A.市场监督管理部门B.医疗保障行政部门C.公安机关D.卫生健康委员会10.下列哪项行为属于医疗保障经办机构的违规行为（）A.按照规定与定点医药机构签订医疗保障服务协议B.按照服务协议约定提供医保经办服务，开展费用结算C.因工作需要泄露参保人员个人信息和定点医药机构的商业秘密D.定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况11.针对社会公众举报的欺诈骗取医保基金线索，医疗保障行政部门下列哪项处理符合条例规定（）A.对非实名举报一律不予受理核查B.对实名举报及时核查，依法处理，按照规定对举报人给予奖励C.为了办案需要可以公开举报人个人信息D.举报人获得的举报奖励应当依法缴纳个人所得税12.根据条例规定，定点医药机构应当按照规定保管医疗保障服务相关的财务资料、医疗服务记录、费用结算数据等资料，保存期限不得少于（）A.1年B.2年C.3年D.5年13.在DRG/DIP付费改革背景下，下列哪项行为属于定点医药机构违规套取医保基金的行为（）A.分解住院、挂床住院虚增结算次数B.按照疾病分组标准规范上传编码结算费用C.合理收治符合入院标准的参保患者D.严格按照诊疗规范提供医疗服务14.某定点医院要求参保住院患者自费支付本应由医保基金报销的合规医疗费用，获取不当利益，下列哪项处理符合条例规定（）A.责令医院退还违规收取的费用，对医院处违规金额2倍以上5倍以下罚款B.不予处理，要求患者自行与医院协商C.只要求医院退还费用，不给予罚款处罚D.直接吊销医院的定点医疗机构资格15.下列哪类主体不需要承担医疗保障基金使用安全的相应责任（）A.定点医药机构B.医疗保障经办机构C.参保人员个人D.与医保服务无关的第三方市场主体16.定点医药机构违反医疗保障服务协议，医疗保障经办机构无权作出下列哪项处理（）A.约谈定点医药机构负责人B.拒付违规结算的医疗保障基金C.直接吊销定点医药机构的营业执照D.暂停医疗保障服务、解除服务协议17.《医疗保障基金使用监督管理条例》明确医保基金监管坚持的工作机制是（）A.政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合B.仅依靠政府行政部门监管C.仅依靠行业自我管理D.政府监管+市场调节相结合18.参保个人骗取医疗保障基金待遇支出的，除责令退回骗取的基金外，应当处骗取金额多少倍的罚款（）A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.不罚款，仅批评教育19.下列哪项信息不属于定点医药机构依法应当向社会公开的信息（）A.医疗保障服务项目价格B.医保目录内药品、医用耗材价格C.全体参保人员的个人报销明细信息D.医疗保障服务咨询投诉电话20.下列行为中，符合条例规定的合规行为是（）A.定点药店允许参保人员使用医保个人账户购买保健品、生活用品B.定点医院为非定点合作机构代为结算医保费用C.参保人员持本人医疗保障凭证在定点零售药店购买医保目录内的慢性病用药D.医疗机构将医美项目串换为医保报销范围内的项目，满足参保人员需求二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.根据条例规定，定点医药机构应当履行下列哪些义务（）A.落实医疗保障基金使用内部管理制度，配备专门的管理人员B.定期开展医疗保障相关政策和业务培训C.核验参保人员的医疗保障凭证，确保人证相符D.如实记录医疗服务信息，按照规定合理用药、合理诊疗2.下列行为中，属于定点医药机构欺诈骗取医疗保障基金的行为有（）A.虚构医药服务项目，伪造医疗文书和票据B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁会计凭证和费用结算数据C.诱导、协助他人冒名就医购药，诱导不必要的医疗消费D.盗刷参保人员医疗保障凭证，套取医保基金3.医疗保障行政部门开展监督检查时，依法可以采取下列哪些措施（）A.进入定点医药机构的营业场所、办公场所开展现场检查B.查阅、复制、调取与医保基金使用有关的财务资料、医疗记录、结算数据C.询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对调查事项作出说明D.要求被检查的定点医药机构提供与医疗保障基金使用有关的材料4.根据条例规定，参保个人在医疗保障基金使用过程中，不得实施下列哪些行为（）A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇骗取医保基金C.利用享受医保待遇的机会转卖药品，谋取不当利益D.按照规定办理异地就医备案，享受异地就医直接结算待遇5.针对欺诈骗取医疗保障基金的行为，依法可以作出哪些处理处罚（）A.责令退回骗取的医疗保障基金B.按照法律规定处相应倍数的罚款C.对定点医药机构可以吊销其定点服务资格D.构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任6.结合当前医保基金监管工作实际，下列哪些领域是医保基金监管的重点检查领域（）A.长期住院、挂床住院等违规行为高发的康复护理领域B.医美整形、健康体检等非医保支付项目串换报销领域C.长期护理保险待遇申领、结算领域D.门诊共济保障改革后个人账户套刷套取领域7.根据《行政处罚法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，骗保行为人有下列哪些情形的，依法可以从轻或者减轻行政处罚（）A.主动投案，如实供述自己的骗保行为B.主动全额退回骗取的医保基金，消除危害后果C.配合调查，如实提供证据材料，有立功表现D.初次违法，骗保金额较小，危害后果轻微8.医疗保障经办机构应当履行下列哪些职责（）A.按照规定与定点医药机构签订服务协议，明确双方权利义务B.按照协议约定开展医疗费用结算，提供经办服务C.定期对定点医药机构的医保服务情况进行考核检查D.定期向社会公开医保基金收支结余情况，接受社会监督9.根据条例规定，定点医药机构应当向社会公开下列哪些信息，接受社会监督（）A.医疗保障服务范围B.医疗服务项目、药品耗材的收费标准C.医疗机构内部从业人员薪酬信息D.医疗保障服务咨询、投诉渠道10.关于医疗保障基金监管信用管理，下列说法正确的有（）A.建立定点医药机构和参保人员医保信用管理制度B.将骗保等严重失信主体纳入失信联合惩戒名单，实施跨部门联合惩戒C.对守信主体可以给予激励措施，比如减少日常检查频次D.骗保违法行为应当纳入信用记录，向社会公示三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何组织和个人都有权对侵害医疗保障基金的行为进行举报投诉。（）2.定点医药机构可以根据参保人员要求，将医保基金支付范围外的项目串换为支付范围内的项目结算报销。（）3.根据条例规定，个人骗取医保基金的，应当处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。（）4.医疗保障行政部门工作人员对调查过程中知悉的商业秘密、个人隐私负有保密义务。（）5.定点医药机构可以将自己获得的医保定点资质出借给其他机构使用，收取管理费。（）6.定点医药机构严重违反条例规定的，医疗保障经办机构可以依法单方解除与其签订的服务协议。（）7.参保人员跨统筹地区异地就医，应当按照参保地的待遇标准享受医保报销待遇。（）8.定点医药机构规模较小，不需要单独建立医疗保障基金使用内部管理制度。（）9.根据规定，举报人举报骗保获得的奖励，依法免征个人所得税。（）10.所有骗保行为都只需要承担行政责任，不需要承担刑事责任。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.某统筹地区医保部门2025年飞行检查中发现，当地一家二级定点综合医院存在以下违规行为：（1）为降低DRG结算下的平均住院日指标，将一名需要连续住院治疗的脑梗塞患者拆分为两次住院办理出入院，累计套取医保统筹基金1.3万元；（2）该院内部考核制度明确规定，临床科室医务人员绩效工资直接与药品耗材销量、检查开单量挂钩；（3）为多名患者做医美美容项目，将项目串换为“体表肿物切除术”“皮肤肿物切除术”等医保可报销的诊疗项目，累计骗取医保基金9.2万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该医院的上述行为分别违反了条例的哪些规定？（2）依法应当对该医院作出何种处理处罚？2.参保人员李某退休后将自己的职工医保凭证借给无医保的朋友陈某住院治疗心脏病，陈某住院期间累计通过李某的医保账户报销医疗费用2.1万元，接诊医院未严格核验参保人员身份，为冒名住院办理了医保结算，后经医保部门举报核查查实该行为。请结合条例规定，分别说明李某和接诊医院应当承担何种法律责任？参考答案及解析一、单项选择题参考答案及解析1.参考答案：D解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二条规定，本条例适用于中华人民共和国境内职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、生育保险基金等医疗保障基金使用及其监督管理，试点运行中的长期护理保险基金也纳入本条例的监管范围，因此D选项正确。2.参考答案：C解析：条例第三条明确规定，医疗保障基金使用监督管理坚持以人民健康为中心，保障医疗保障基金安全，促进基金有效使用，这是本条例的核心目标和根本遵循，因此C选项正确。3.参考答案：D解析：条例第三十八条明确禁止定点医药机构将医疗保障基金支付范围的医药服务收入与从业人员绩效考核直接挂钩，ABC三项均是定点医药机构依法应当建立落实的制度，因此D选项符合题意。4.参考答案：C解析：条例第十七条规定，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验，按照规定享受医疗保障待遇是参保人员的合法权利，ABD三项均是条例明确禁止的违规行为，因此C选项正确。5.参考答案：C解析：C选项是定点零售药店的合法经营行为，ABD三项均属于条例第三十八条、第四十条明确列举的欺诈骗保行为，因此C选项正确。6.参考答案：A解析：条例第四十条规定，定点医药机构通过欺诈、伪造证明材料骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，因此A选项正确，需注意区分个人骗保和机构骗保的罚款幅度差异。7.参考答案：A解析：根据《行政处罚法》第三十二条以及条例相关规定，当事人主动消除或者减轻违法行为危害后果的，应当依法从轻或者减轻行政处罚，因此A选项正确。8.参考答案：C解析：条例第二十六条规定，医疗保障行政部门可以申请人民法院采取查封、扣押、冻结措施，医疗保障行政部门无权自行采取上述强制措施，因此C选项符合题意。9.参考答案：B解析：条例第四条规定，国务院医疗保障行政部门主管全国医疗保障基金使用监督管理工作，县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域内的医疗保障基金使用监督管理工作，牵头查处骗保案件是医疗保障行政部门的法定职责，因此B选项正确。10.参考答案：C解析：条例第二十八条规定，医疗保障行政部门、经办机构等部门工作人员对工作中知悉的商业秘密、个人隐私应当保密，不得泄露，因此C选项属于违规行为。11.参考答案：B解析：条例第七条规定，任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的行为进行举报，对实名举报应当及时核查，依法处理，按照规定给予奖励，举报奖励资金纳入本级财政预算，举报人获得的奖励依法免征个人所得税，因此B选项正确。12.参考答案：C解析：条例第十六条规定，定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，保存期限不得少于3年，因此C选项正确。13.参考答案：A解析：DRG/DIP付费方式下，分解住院、挂床住院是典型的违规套取基金行为，BCD三项均是合规行为，因此A选项正确。14.参考答案：A解析：该医院的行为属于骗取医保基金的违规行为，应当责令退还违规收取的费用，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重的才可以吊销定点资格，因此A选项正确。15.参考答案：D解析：医保基金使用安全的责任主体包括医保经办机构、定点医药机构、参保个人，与医保服务无关的第三方主体不承担对应责任，因此D选项正确。16.参考答案：C解析：吊销营业执照是市场监督管理部门的法定职权，医疗保障经办机构无权作出该处理，因此C选项符合题意。17.参考答案：A解析：条例第四条规定，医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的监督机制，因此A选项正确。18.参考答案：A解析：条例第四十一条规定，个人骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额1倍以上2倍以下的罚款，因此A选项正确，区分机构骗保和个人骗保的罚款幅度是本条例核心考点。19.参考答案：C解析：参保人员个人报销明细信息属于个人隐私，定点医药机构不得随意公开，ABD三项均是依法应当公开的信息，因此C选项符合题意。20.参考答案：C解析：C选项是合法合规的就医购药行为，ABD三项均是条例明确禁止的违规骗保行为，因此C选项正确。二、多项选择题参考答案及解析1.参考答案：ABCD解析：ABCD四项均是条例明确规定定点医药机构应当履行的法定义务，因此全部正确。2.参考答案：ABCD解析：ABCD四项均属于条例明确列举的欺诈骗保行为，符合当前骗保行为的主要表现形式，因此全部正确。3.参考答案：ABCD解析：四项均是条例第二十五条规定医疗保障行政部门可以依法采取的监督检查措施，因此全部正确。4.参考答案：ABC解析：D选项是参保人员的合法权利，ABC三项均是条例明确禁止个人实施的违规行为，因此正确选项为ABC。5.参考答案：ABCD解析：四项均是针对骗保行为的法定处理处罚方式，构成犯罪的还需要依法追究刑事责任，因此全部正确。6.参考答案：ABCD解析：四项均是当前医保基金飞行检查、日常监管中的重点监管领域，违规行为高发，监管风险突出，因此全部正确。7.参考答案：ABCD解析：根据《行政处罚法》和条例相关规定，四种情形均符合从轻或者减轻行政处罚的条件，因此全部正确。8.参考答案：ABCD解析：四项均是医疗保障经办机构的法定职责，符合条例对经办机构职能定位的规定，因此全部正确。9.参考答案：ABD解析：定点医药机构不需要公开内部从业人员薪酬信息，ABD三项均是依法应当公开的信息，因此正确选项为ABD。10.参考答案：ABCD解析：当前医保基金监管已全面引入信用管理机制，四项说法均符合现行监管规定，因此全部正确。三、判断题参考答案及解析1.参考答案：√解析：符合条例第七条的规定，任何组织和个人都有权举报侵害医保基金的违法行为。2.参考答案：×解析：串换项目是条例明确禁止的骗保行为，因此说法错误。3.参考答案：×解析：个人骗保处1倍以上2倍以下罚款，机构骗保才处2倍以上5倍以下罚款，因此说法错误。4.参考答案：√解析：符合条例关于监管部门工作人员保密义务的规定，说法正确。5.参考答案：×解析：出借定点资质属于违规转让定点资格的行为，条例明确禁止，因此说法错误。6.参考答案：√解析：符合条例关于经办机构解除服务协议的相关规定，说法正确。7.参考答案：√解析：符合异地就医管理规则，异地就医执行“参保地待遇、就医地管理”规则，因此说法正确。8.参考答案：×解析：所有定点医药机构都必须建立健全医保基金使用内部管理制度，明确管理责任，因此说法错误。9.参考答案：√解析：符合国家相关规定，举报骗保获得的奖励依法免征个人所得税，说法正确。10.参考答案：×解析：骗