2025年病案首页填写规范培训试题附答案

2025年病案首页填写规范培训试题附答案一、单项选择题（共20题，每题只有1个正确选项，每题3分，共60分）1.患者男，56岁，既往2型糖尿病病史8年，因“反复口干多饮3月，血糖波动高于16mmol/L1周”入院，入院后予胰岛素泵强化降糖治疗，住院第5天完善尿微量白蛋白检查提示2型糖尿病性肾病Ⅲ期，予以厄贝沙坦降尿蛋白干预，住院12天后血糖达标、尿蛋白指标稳定出院，根据2025版国家病案首页填写规范，该患者主要诊断应选择：A.2型糖尿病性肾病Ⅲ期B.2型糖尿病伴血糖控制不佳C.2型糖尿病D.厄贝沙坦药物干预随访2.患者女，42岁，因“体检发现胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院，拟择期行腹腔镜下胆囊切除术，术前1天排查冠脉造影提示前降支狭窄75%，经多学科会诊后决定先行冠脉支架植入术，待心脏情况稳定后二期处理胆囊病变，患者住院10天后冠脉病情平稳出院，本次住院主要诊断应选择：A.胆囊结石伴慢性胆囊炎B.冠状动脉粥样硬化性心脏病C.前降支狭窄D.不稳定型心绞痛3.患者男，3岁，因“支气管肺炎”入院，住院期间误食异物出现气道梗阻，紧急行支气管镜下异物取出术，术后肺炎合并呼衰予以有创通气支持，患者共住院21天，本次住院主要诊断应选择：A.支气管肺炎B.支气管肺炎合并急性呼吸衰竭C.气道异物梗阻D.支气管镜下异物取出术后状态4.关于主要手术操作选择规则，2025版病案首页填写规范明确的核心判定标准是：A.按照手术切口长度从小到大排序，选择最长切口对应的手术作为首要手术B.按照手术实施时间先后排序，选择最先开展的手术作为首要手术C.针对主要诊断开展的、技术难度最高、资源消耗最多、手术时长最长的手术/操作作为首要手术D.按照手术操作者职称高低排序，选择职称最高医师实施的手术作为首要手术5.患者女，28岁，孕39周，顺产分娩一活婴，产程中出现会阴Ⅰ度裂伤，行会阴裂伤缝合术，无其他妊娠合并症，本次住院主要诊断应选择：A.会阴Ⅰ度裂伤B.单胎足月顺产C.会阴裂伤缝合术后D.妊娠随访6.恶性肿瘤患者本次住院核心目的为术后常规免疫治疗，住院期间未针对肿瘤原发病灶开展有创操作，也未出现肿瘤进展或相关急症，该患者主要诊断应选择：A.恶性肿瘤原发病灶编码B.恶性肿瘤术后免疫治疗C.恶性肿瘤术后随诊D.恶性肿瘤史7.以下关于“出院情况”字段的填写，符合2025版规范要求的是：A.患者急性阑尾炎行阑尾切除术后症状完全消失，无术后并发症，病理确诊为急性单纯性阑尾炎，出院情况填写“好转”B.患者终末期恶性肿瘤全身多发转移，住院后仅予以姑息对症支持治疗，出院时疼痛症状稍缓解，肿瘤病灶未消除，出院情况填写“好转”C.患者2型糖尿病伴周围神经病变入院，经降糖、营养神经治疗后肢体麻木症状完全消失，血糖控制达标，出院情况填写“治愈”D.患者慢性肾功能不全尿毒症期入院行规律血液透析，出院时肾功能指标无明显改善，出院情况填写“治愈”8.患者因“意识障碍2小时”由120急诊送入院，入院诊断为急性脑出血，住院48小时后抢救无效宣布临床死亡，未实施任何手术操作，该患者出院情况应选择：A.未愈B.无效C.死亡D.其他9.关于损伤中毒外部原因的填写，以下操作符合2025版病案首页质控要求的是：A.患者在家中自行口服安定20片自杀未遂，填报外部原因为“药物中毒”B.患者行走时被同向行驶的小型客车撞倒致胫骨骨折，填报外部原因为“行人在道路交通事故中受到撞击”并明确事故发生场景、肇事车辆类型C.患者在工地作业时从2米高处坠落致腰椎骨折，填报外部原因为“意外摔伤”D.患者食用未煮熟的海鲜后出现细菌性食物中毒，填报外部原因为“饮食不当”10.新生儿入院后诊断为早产儿，出生体重1850g，入院当日体重1820g，病案首页中“新生儿出生体重”字段应填写：A.1820gB.1850gC.1.8kgD.低出生体重儿11.患者住院期间行腹股沟疝无张力修补术，术后第2天出现手术部位皮下血肿，予以局部穿刺抽吸处理3次，延长住院时间2天，该并发症在首页中应：A.无需填写，属于手术正常反应B.填报为其他诊断“手术后皮下血肿”C.填报为主要诊断D.仅在病程中记录，不在首页体现12.以下关于病案首页“病理诊断”字段的填写，符合要求的是：A.患者行胃镜下活检，病理提示胃黏膜慢性炎症伴肠化生，未出具病理报告时，可暂用临床诊断代替填写B.患者住院期间行乳腺肿物切除术，术后病理提示浸润性导管癌Ⅱ级，需完整填写病理分型、分化程度、肿瘤大小、淋巴结转移情况C.术中快速病理出具初步结果，正式病理报告7天后出具，患者已经出院，病理诊断字段可留空后续补填D.穿刺活检仅出具细胞学诊断，无需在病理诊断字段填写13.2025版病案首页新增的“医疗安全（不良）事件编码”字段，填写要求为：A.所有住院期间发生的不良事件全部编码填写B.仅填写已上报至医疗机构不良事件系统的Ⅳ级及以上不良事件C.填写所有对患者诊疗结局、住院时长产生明确影响的不良事件，统一采用《医疗安全不良事件分类与编码（2024版）》标准填报D.仅填写导致患者死亡的一级不良事件14.患者既往有陈旧性心肌梗死病史5年，本次住院因急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术，住院期间患者无任何心脏不适症状，未针对心脏疾病开展任何检查及干预，该陈旧性心肌梗死在首页中应：A.填报为其他诊断B.填报为主要诊断C.无需填报D.仅在首页既往史栏填写，其他诊断栏无需填报15.以下手术操作编码填写行为，符合2025版国家医保DRG分组规则要求的是：A.腹腔镜下胆囊切除术仅编码为“胆囊切除术”，省略入路方式描述B.冠状动脉造影+冠脉支架植入术，分别编码为独立的两个手术操作，按照操作难度排序填写C.无痛人工流产术仅编码为“人工流产术”，省略麻醉相关操作D.腰椎间盘突出症髓核摘除术，省略手术节段描述，笼统编码16.患者本次住院为取出体内股骨骨折术后钢板，住院期间无其他合并疾病，无术后并发症，该患者主要诊断应选择：A.股骨骨折术后B.骨折内固定装置取出C.陈旧性股骨骨折D.术后随诊17.病案首页中“入院途径”字段，患者由下级医院康复科直接转入本院神经内科行卒中后续康复治疗，该字段应选择：A.急诊B.门诊C.其他医疗机构转入D.其他18.关于“其他诊断”的填写数量要求，2025版规范要求：A.最多填写5个诊断，超出部分无需填报B.所有确诊的疾病全部填报，无数量上限，不得遗漏任何影响诊疗行为、资源消耗的合并症、并发症C.仅需填写3个最严重的诊断D.仅需填写医保目录内覆盖的疾病诊断19.患者男，72岁，本次入院确诊为新型冠状病毒感染伴病毒性肺炎，合并Ⅰ型呼吸衰竭，行无创呼吸机辅助通气治疗8天，出院时肺炎明显吸收，呼吸衰竭纠正，该患者主要诊断应选择：A.新型冠状病毒感染伴病毒性肺炎B.Ⅰ型呼吸衰竭C.呼吸机辅助通气治疗D.病毒性肺炎20.以下病案首页填写行为，属于医保基金监管明确的红线违规行为的是：A.临床诊断与编码诊断名称表述存在文字差异但内涵一致B.高编高靠诊断，将无明确合并症的轻症按照合并并发症的重症编码上传C.次要诊断按照实际临床干预情况填报D.手术操作按照实际实施的术式准确填报【单项选择题参考答案及解析】1.答案B，解析：根据2025版《住院病案首页数据填写质量规范》第3.2.1条，主要诊断需匹配本次住院核心就诊目的、医疗资源消耗占比最高的疾病，该患者入院核心诉求为控制异常血糖，糖肾Ⅲ期为入院后新发现的合并症且未作为核心诊疗靶点，因此主诊断选择2型糖尿病伴血糖控制不佳。2.答案B，解析：患者入院后原定胆囊手术完全取消，全程医疗资源全部用于冠心病的评估与支架植入干预，胆囊相关疾病未开展任何针对性治疗，因此主诊断选择冠状动脉粥样硬化性心脏病。3.答案C，解析：患者入院后原本的支气管肺炎诊疗方案被气道梗阻急救打断，后续核心诊疗行为围绕气道异物梗阻开展，且该事件直接导致住院时长大幅延长，符合主诊断选择的优先判定规则。4.答案C，解析：2025版规范明确手术操作排序的核心逻辑为匹配资源消耗与技术难度，不再以切口长度、手术时间、操作者职称作为判定依据。5.答案B，解析：顺产为本次住院核心就诊目的，会阴Ⅰ度裂伤为产程中常见伴随情况，缝合术为分娩常规配套操作，因此主诊断选择单胎足月顺产。6.答案B，解析：针对恶性肿瘤后续特异性治疗的住院场景，主诊断优先选择抗肿瘤治疗的对应编码，不得直接填报恶性肿瘤原发灶编码，避免DRG分组偏差。7.答案B，解析：出院情况“好转”适用于疾病经干预后症状部分缓解、病因未完全清除的场景，恶性肿瘤姑息治疗符合该判定标准；急性阑尾炎术后症状完全消失应填写“治愈”，糖尿病伴周围神经病变的神经损伤属于不可逆损伤无法完全治愈，出院情况不得填报治愈。8.答案C，解析：2025版规范将出院情况分为治愈、好转、无效、死亡、其他5类，患者住院期间临床死亡统一填报“死亡”选项。9.答案B，解析：损伤中毒外部原因要求精准到事件类型、发生场景、涉及主体，不得笼统填报“中毒”“摔伤”“饮食不当”等模糊表述，避免DRG分组中相关并发症权重匹配错误。10.答案B，解析：“新生儿出生体重”特指胎儿娩出后首次测量的体重，与入院体重存在明确区分，不得直接使用入院体重替代，单位精确到克。11.答案B，解析：该术后并发症直接导致额外干预、延长住院时长，属于其他诊断必填范畴，不得遗漏。12.答案B，解析：病理诊断需完整涵盖肿瘤相关分型、分期、病灶参数等核心信息，为DRG/DIP精准分组提供支撑，不得使用临床诊断替代病理结果，已出具的细胞学、组织学报告均需如实填报。13.答案C，解析：2025版病案首页要求将所有影响患者诊疗结局、占用额外医疗资源的不良事件全部标准化编码填报，不再限定事件等级。14.答案D，解析：陈旧性心肌梗死病史本次住院无任何针对性干预，未对本次诊疗方案产生任何影响，无需在其他诊断栏填报，仅需在既往史中记录即可。15.答案B，解析：手术操作编码必须完整体现入路方式、操作细节、治疗部位，不得省略关键信息，不同操作需分别独立编码，不得合并填报。16.答案B，解析：取除内固定装置为本次住院唯一核心就诊目的，主诊断选择对应Z类编码骨折内固定装置取出。17.答案C，解析：外院直接转入的住院患者，入院途径统一选择“其他医疗机构转入”。18.答案B，解析：2025版病案首页取消既往的5个诊断填报上限要求，要求临床如实填报所有确诊的、对诊疗行为产生影响的疾病诊断，不得人为删减。19.答案A，解析：病毒性肺炎为导致呼吸衰竭的根本病因，为本次住院核心诊疗靶点，因此主诊断优先选择新型冠状病毒感染伴病毒性肺炎。20.答案B，解析：高编高靠诊断属于虚构诊疗场景、套取医保基金的典型违规行为，是2025年病案首页质控与医保监管的重点排查内容。二、多项选择题（共15题，每题有2个及以上正确选项，每题4分，共60分，多选、少选、错选均不得分）1.根据2025版病案首页质控规则，以下属于必须填报至其他诊断的情形有：A.患者住院期间合并肺部感染，使用抗菌药物治疗7天B.患者既往有高血压病史10年，本次住院全程需要口服降压药物维持血压稳定C.患者住院血常规提示血红蛋白92g/L，无任何临床干预记录D.患者住院术后出现手术切口脂肪液化，予以定期换药处理3天2.关于恶性肿瘤患者的主诊断选择规则，以下表述符合2025版规范要求的有：A.患者本次住院行恶性肿瘤原发灶根治性切除术，主诊断选择恶性肿瘤原发灶B.患者本次住院因恶性肿瘤多发转移引发顽固性疼痛入院，核心诊疗目的为姑息镇痛治疗，主诊断选择恶性肿瘤原发灶C.患者本次住院行恶性肿瘤靶向药物治疗，主诊断选择抗肿瘤靶向治疗D.患者本次住院为排查恶性肿瘤术后复发，完善全身影像学检查后未发现明确复发征象，主诊断选择恶性肿瘤术后随诊3.以下字段属于2025版病案首页法定必填项，不得为空、不得模糊填报的有：A.身份证号B.联系电话C.疾病编码D.手术操作编码4.关于新生儿相关字段填写要求，以下表述正确的有：A.新生儿出生体重低于1000g的，精确到1g填报B.新生儿Apgar评分需分别填报1分钟、5分钟、10分钟三个节点的分值C.多胎分娩的新生儿需分别为每一名新生儿建立独立病案，不得共用首页D.新生儿入住NICU的，出生体重、入院体重字段需如实分别填报，不得合并5.2025版病案首页中“出院31天内再住院计划”字段，以下填写符合要求的有：A.患者本次住院行心脏冠脉支架植入术，计划术后30天返院行冠脉搭桥术，需如实填报该字段B.患者本次住院行化疗前预处理，计划28天后返院行下一周期化疗，需如实填报该字段C.患者本次住院急性肠胃炎治愈出院，无再住院计划，字段填报“无”D.患者本次住院出院后因突发其他疾病急诊入院，需在本次首页中提前预判填写后续再住院原因6.以下属于其他诊断填报豁免情形的有：A.住院期间检查发现的单纯性肝囊肿，直径小于1cm，无任何临床干预B.住院期间出现的一过性轻度低钾血症，仅单次口服补钾，未延长住院时间，无后续并发症C.患者既往胆囊结石病史2年，本次住院针对急性阑尾炎手术治疗，全程无胆囊相关症状、无任何针对胆囊的检查及治疗D.住院期间发生的药物过敏性休克，予以紧急抢救后恢复7.关于门急诊诊断字段的填写，以下操作符合规范的有：A.门急诊诊断与住院主诊断不一致的，需在首页备注栏说明入院诊断修正依据B.门急诊未明确诊断，仅为待查状态的，需如实填报待查表述，不得虚构门急诊诊断C.急诊入院患者门急诊诊断仅填写第一主诉相关疾病，不得填写其他伴随情况D.门诊诊断为“腹痛待查”，住院后确诊为急性阑尾炎，首页门急诊诊断栏需保留“腹痛待查”原始表述8.2025版病案首页费用填报要求，以下表述正确的有：A.所有住院费用需按照医保物价分类标准精准填报，不得将手术费混淆在耗材费中填报B.中医类诊疗费用需单独列示，不得合并到西医诊疗费用中C.门诊预缴金不属于住院医疗费用范畴，不得计入首页总费用D.患者住院期间自行在外院购买的药物费用，不得计入本机构住院费用9.以下手术操作需要同时填写操作名称、操作编码、操作日期、操作医师、麻醉方式5项核心要素的有：A.全身麻醉下腹腔镜胃癌根治术B.局部麻醉下体表肿物切除术C.超声引导下经皮肝穿刺胆管引流术D.静脉采血术10.关于病案首页质控的核心目标，2025版规范明确的包括：A.提升DRG/DIP分组准确率，保障医保支付公平性B.精准统计医疗机构疾病谱变化，为公共卫生政策制定提供数据支撑C.减少病案首页编码错误，降低临床不必要的医保扣款风险D.完全取消临床医师诊断书写权限，由编码员全权负责所有诊断填报【多项选择题参考答案及解析】1.答案ABD，解析：无任何临床干预的轻度血红蛋白降低未对住院诊疗产生任何影响，无需填报为其他诊断，其余三个选项均符合其他诊断填报要求。2.答案ACD，解析：以姑息镇痛治疗为核心目的的住院，主诊断应选择疼痛相关编码，而非直接填报恶性肿瘤原发灶，其余三个选项表述均符合主诊断选择规则。3.答案ABCD，解析：2025版要求所有涉及患者身份、诊疗信息的核心字段全部必填，不得留空模糊处理。4.答案ABCD，解析：新生儿相关字段的精细化填报要求全部为国家妇幼健康数据上报的法定要求，四类表述均准确。5.答案ABC，解析：出院31天内再住院计划仅填报医师已提前规划的计划性再住院，不得预判非计划的急诊再住院场景，其余三类表述正确。6.答案ABC，解析：药物过敏性休克属于严重不良事件，直接改变诊疗方案、占用大量医疗资源，必须填报为其他诊断，其余三类情形属于填报豁免范畴。7.答案ABD，解析：急诊入院患者需如实填报所有门急诊记录的相关诊断，不得仅填写第一主诉对应疾病。8.答案ABCD，解析：费用字段填报的四类要求均符合医保基金监管中“费用溯源可查”的核心规则。9.答案ABC，解析：常规静脉采血属于常规基础操作，不属于需要填写5项核心要素的手术/操作范畴。10.答案ABC，解析：病案首页填写主体责任为临床医师，编码员承担协助校验责任，不得完全取消临床医师的诊断书写权限。三、判断题（共10题，每题2分，共20分，正确填√，错误填×）1.患者本次住院行择期甲状腺结节细针穿刺活检术，术后病理提示甲状腺乳头状癌，直接行甲状腺全切术，本次住院的主要诊断应选择甲状腺细针穿刺活检术后病理检查，而非甲状腺乳头状癌。（）2.患者住院期间输注A型Rh阳性血后出现输血反应，经对症处理后好转，该输血反应必须填报为其他诊断。（）3.恶性肿瘤患者本次住院同时开展化疗、靶向治疗、免疫治疗三类抗肿瘤治疗，主诊断需同时将三类治疗编码并列填报。（）4.病案首页中“联系地址”字段需精确到门牌号，不得仅填报XX省XX市模糊表述。（）5.患者住院期间发现的所有实验室异常结果，无论有无临床干预均需全部填报为其他诊断。（）6.患者因急性脑梗死入院，无任何合并疾病，予以静脉溶栓治疗，未行手术，主诊断选择“脑梗死静脉溶栓治疗”。（）7.病案首页编码完成后需由主管临床医师签字确认，确认无误后方可上传至医保结算系统。（）8.多处损伤的患者，主诊断需选择最严重、消耗医疗资源最多的损伤类型，不得按照损伤发生的先后顺序填报。（）9.患者有乙型病毒性肝炎病史，本次住院行股骨骨折内固定取出术，全程无任何肝炎相关检查与干预，该慢性乙型肝炎必须填报为其他诊断。（）10.2025版病案首页要求编码准确率需达到100%，编码错误率超过5%的医疗机构将面临全国通报考核。（）【判断题参考答案及解析】1.×，解析：患者本次住院核心目的为诊疗甲状腺乳头状癌，手术全程围绕恶性肿瘤开展，主诊断应选择甲状腺乳头状癌。2.√，解析：输血反应属于明确的医源性不良事件，占用额外医疗资源，必须填报为其他诊断。3.×，解析：同时开展多类抗肿瘤治疗的住院场景，主诊断选择占资源消耗比例最高的一类治疗编码，其余治疗填报为其他诊断。4.√，解析：精准的地址信息是流调、随访的基础，不得模糊填报。5.×，解析：无临床干预、无病理意义的一过性实验室异常无需填报为其他诊断，避免无效数据冗余。6.×，解析：脑梗死为本次住院的核心诊断，溶栓为治疗操作，主诊断必须填报疾病编码，不得填报治疗操作编码。7.√，解析：临床医师是病案首页质量的第一责任人，必须签字确认编码准确性。8.√，解析：多处损伤的主诊断选择核心逻辑为损伤严重程度，而非发生顺序。9.×，解析：未对本次诊疗行为产生任何影响的既往病史无需填报其他诊断。10.√，解析：2025年国家卫健委将病案首页编码准确率纳入国家公立医院绩效考核核心指标，要求编码准确率100%，错误率超过5%的机构予以全国通报。四、填空题（共10空，每空2分，共20分）1.2025版国家病案首页填写规范明确主要诊断选择的三大核心判定维度为：____、____、____。2.损伤中毒外部原因编码分为____和____两个层级，需同时完整填报。3.病案首页手术操作填写要求，手术名称必须明确____、____、入路方式、手术部位四大核心要素。4.2025版DRG分组核心三大基础数据维度分别是____、____、其他合并症与并发症分层编码。【填空题参考答案】1.导致患者本次住院的核心就诊原因、医疗资源消耗占比最高、对患者健康危害程度最重2.损伤中毒临床诊断编码、损伤中毒外部原因编码3.手术术式、操作目的4.主要诊断编码、主要手术操作编码五、案例分析题（共2题，每题40分，共80分）1.患者男，68岁，