2025年哈尔滨医保协议考试题及答案

2025年哈尔滨医保协议考试题及答案一、单选题（共20题，每题只有1个正确选项）1.依据2025年哈尔滨市基本医疗保险定点服务协议约定，哈尔滨市职工基本医疗保险普通门诊统筹年度起付标准为A.在职职工100元，退休人员50元B.在职职工200元，退休人员100元C.在职职工300元，退休人员150元D.在职职工0元，退休人员0元2.2025年哈尔滨市居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇调整后，年度起付标准和年度最高支付限额分别为A.100元，200元B.0元，400元C.50元，300元D.0元，600元3.定点医药机构为参保人员提供医保结算服务时，必须核验参保人有效身份凭证，以下不属于法定有效身份凭证的是A.医保电子凭证B.实体社会保障卡C.居民身份证/临时身份证D.微信实名认证头像4.2025年哈尔滨市医保协议新增“床边结算”服务要求，该服务优先覆盖的参保群体是A.异地临时就医参保人员B.失能老人、重度行动不便住院参保人员C.少儿医保参保人员D.慢特病门诊参保人员5.按照哈尔滨市职工门诊共济保障配套政策，参保职工在二级定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金报销比例分别为A.在职60%，退休65%B.在职50%，退休55%C.在职70%，退休75%D.在职40%，退休45%6.定点零售药店为参保人员提供医保目录内处方药销售服务时，留存的纸质/电子处方档案期限不得少于A.1年B.2年C.3年D.5年7.依据《哈尔滨市定点医药机构医保协议违约处置细则（2025版）》，定点机构发生一般欺诈骗保行为、情节严重但尚未达到解除协议标准的，医保经办机构可作出中止医保协议服务的处置，最长中止期限为A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月8.2025年哈尔滨市新增纳入门诊慢特病保障范围的病种是A.原发性高血压B.糖尿病伴并发症C.中度以上阿尔茨海默病D.冠心病9.跨省异地就医参保人员在哈尔滨市定点医疗机构办理直接结算住院费用时，执行的“三个目录”标准为A.参保地医保目录B.就医地医保目录C.全国统一医保目录D.原生产地医保目录10.哈尔滨市医保协议明确，床位规模超过300张的定点医疗机构，必须配备的专职医保管理员数量不得少于A.1名B.2名C.3名D.5名11.2025年哈尔滨市职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额（不含大病保险）为A.10万元B.15万元C.20万元D.30万元12.参保人因异地急诊抢救入院、后续补办异地就医直接结算备案的，需在入院后法定时限内提交备案申请，哈尔滨市规定的时限为A.3个工作日B.7个工作日C.15个工作日D.30个工作日13.依据哈尔滨市医保基金监管举报奖励实施细则，对查证属实的重大欺诈骗保案件，给予举报人的最高奖励额度为A.10万元B.15万元C.20万元D.30万元14.以下费用类别中，符合哈尔滨市医保政策规定、可纳入医保基金支付范围的是A.非美容类的外伤清创缝合手术费用B.减肥、增高等保健项目费用C.美容整形手术费用D.体检中心自主推出的商业健康体检套餐费用15.2025年哈尔滨市全面推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，协议要求DRG付费覆盖的机构范围为A.全市所有一级定点医疗机构B.全市所有二级及以上公立定点医疗机构C.全市所有二级及以上定点医疗机构（含民营）D.全市所有定点医疗机构16.参加哈尔滨市居民基本医疗保险的参保人员，选定普通门诊统筹定点基层医疗机构后，年度内最多可变更选定机构的次数为A.1次B.2次C.4次D.12次17.定点医药机构产生的医保结算明细数据，需在诊疗服务结束后按时上传至哈尔滨市医保智能监管平台，最晚上传时限不得超过A.24小时B.48小时C.72小时D.7个工作日18.哈尔滨市2025年医保协议明确，所有纳入医保基金支付范围的药品、医用耗材、医疗服务项目，必须统一匹配A.商品条码B.国家医保15位统一编码C.医院内部自定义编码D.厂家溯源编码19.按照个人账户家庭共济使用的政策约定，哈尔滨市参保职工个人账户资金不可用于以下哪类支出A.支付其配偶在定点零售药店购买医保目录内药品的费用B.支付其子女参加哈尔滨市居民医保的个人缴费部分C.支付其父母在定点医疗机构就医发生的政策范围内个人自付费用D.支付家庭购买的保健类食品、家用生活日用品费用20.哈尔滨市定点医药机构年度协议履行情况考核实行百分制，协议约定考核结果为不合格的分值区间为A.低于80分B.低于70分C.低于60分D.低于90分二、多选题（共15题，每题有2个及以上正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.2025年哈尔滨市医保服务协议明确要求，所有定点医药机构必须在服务大厅醒目位置公示的内容包括A.医保报销流程、服务时限咨询电话B.医保目录内药品、耗材、医疗服务项目的价格C.医保基金违规举报投诉渠道及经办人员信息D.定点机构自行推出的非医保类商业保险广告2.哈尔滨市门诊慢特病待遇享受需满足的条件包括A.已参加哈尔滨市职工/居民基本医疗保险B.经定点医疗机构医师诊断符合慢特病认定标准，完成线上/线下待遇认定备案C.待遇认定有效期内持续正常参保缴费D.无需任何备案，凭门诊病历直接享受待遇3.以下行为中，属于2025年哈尔滨市医保协议明确列为欺诈骗保的禁止性行为的是A.虚记医疗服务项目、串换医保目录内外物品套取基金B.留存参保人实体社保卡、医保电子凭证代刷结算C.诱导参保人超量购买医保目录内药品、套取基金转手倒卖D.如实上传诊疗明细、为参保人提供合理就医指引4.2025年哈尔滨市落地实施的医保便民服务举措包括A.医保电子凭证就医购药全场景覆盖，支持刷脸结算无需实体卡B.门诊共济保障待遇异地直接结算，无需参保地手工报销C.符合条件的门诊慢特病患者最长可开具12周长期处方D.新生儿落地即参保，出生90天内参保的待遇追溯至出生当日5.定点零售药店为参保人员提供医保结算服务时，以下品类中不得使用医保个人账户或统筹基金支付的是A.预包装食品、保健食品B.化妆品、日用百货C.医用外科口罩、消毒酒精等医保目录内耗材D.营养补充类保健品、美容医美产品6.按DRG付费模式下，哈尔滨市定点医疗机构不得出现的违规行为包括A.分解住院、推诿重症患者降低病例分组权重B.低码高编、虚构诊断提升结算付费标准C.规范病案书写、如实上传诊疗数据D.要求参保人院外购药、将政策范围内费用转为个人自费7.2025年哈尔滨市已实现异地就医直接结算覆盖的待遇类型包括A.普通住院费用直接结算B.普通门诊统筹费用直接结算C.门诊慢特病费用直接结算D.定点零售药店购药费用直接结算8.哈尔滨市居民大病保险2025年对特殊困难群体的倾斜保障政策包括A.低保对象、特困人员、返贫致贫人口的大病保险起付线比普通参保人员降低50%B.特殊困难群体大病保险报销比例比普通参保人员提高10%C.取消特殊困难群体大病保险年度最高支付限额D.特殊困难群体就医无需先行自付任何费用，全部由医保基金支付9.哈尔滨市定点医药机构专职医保管理员的法定职责包括A.向本机构医护人员、销售人员定期宣讲最新医保政策及协议约定B.对接医保经办机构完成数据上报、费用对账、问题整改等工作C.协助医保智能监控系统预警疑点数据的核实与反馈D.代参保人员篡改就医病历、伪造结算票据套取医保基金10.2025年哈尔滨市医保协议约定，定点医药机构出现以下哪些情形的，医保经办机构可直接解除服务协议A.单次查实欺诈骗保金额超过5万元的B.3年内累计2次被中止医保协议服务的C.为多名非参保人员盗刷医保凭证结算、造成医保基金重大流失的D.年度协议考核得分低于60分、经整改仍不达标的11.定点医疗机构为参保人员提供出院结算服务时，必须履行的告知义务包括A.向参保人提供医保结算费用明细清单，明确统筹基金支付、个人自付、自费的金额B.告知参保人医保目录外自费项目的价格及需经本人签字确认的要求C.诱导参保人将医保报销范围内项目转为自费结算D.告知参保人医保基金不予支付的情形及申诉渠道12.哈尔滨市2025年调整职工医保待遇后，以下属于统筹基金支付范围内的普通门诊费用是A.在三级定点医疗机构发生的、政策范围内1200元的高血压常规检查费用B.在定点零售药店购买医保目录内的糖尿病降糖药费用C.在定点口腔医院发生的正畸美容项目费用D.在二级定点医疗机构发生的、符合指征的新冠病毒感染常规诊疗费用13.定点医药机构终止医保服务协议的，需要完成的法定流程包括A.提前30个工作日向哈尔滨市医保经办机构提交终止服务申请，完成费用清算B.向社会公示终止服务公告，告知已就诊参保人员后续待遇衔接方案C.结清所有医保待拨付费用，移交医保相关档案资料D.直接关停机构，无需告知医保部门及参保人员14.哈尔滨市医保智能监控系统实时预警的违规行为包括A.参保人单次购药超7天常用量、无合理诊疗指征B.同一参保人当日在3家不同定点机构重复挂号结算C.超医保目录范围结算药品费用D.医师执业资质与医保结算开具的诊疗项目权限不符15.2025年哈尔滨市针对灵活就业人员参保落地的优惠政策包括A.灵活就业人员参加职工医保无需缴纳个人账户划拨费用，可直接享受门诊统筹待遇B.连续参保满6个月后即可享受住院报销待遇，取消原12个月等待期C.灵活就业人员断缴医保不超过3个月的，补缴后待遇不中断D.灵活就业人员参保无需缴费，直接享受居民医保待遇三、判断题（共10题，正确打√，错误打×）1.定点零售药店可在经营区域内摆放医保目录外的保健食品，但不得将其纳入医保基金结算，也不得诱导参保人刷个人账户购买。2.参保人员持医保电子凭证可在全国所有开通异地直接结算服务的定点零售药店购买医保目录内药品，实时结算个人账户资金。3.定点医疗机构可将内部HIS系统与医保结算系统直接对接，为提升结算效率可适当篡改诊疗明细数据匹配医保报销目录。4.哈尔滨市参保人员办理异地长期居住备案后，在备案地发生的住院费用报销比例与哈尔滨市本地就医报销比例完全一致。5.定点医药机构可基于人性化服务要求，留存行动不便老年参保人员的社保卡，按需为其代刷代结算购药费用。6.哈尔滨市2025年医保协议明确，门诊慢特病认定通过的参保患者，医师可根据病情最长开具12周用量的对症药品，减少参保人员跑腿频次。7.哈尔滨市医保定点服务协议有效期统一为1年，每年医保经办机构与符合资质的医药机构统一签订。8.定点医药机构因装修升级、歇业暂停服务的，可先暂停医保结算服务，后续再向医保经办机构报备情况。9.参保人员意外伤害就医发生的符合医保政策的医疗费用，无第三方责任的可纳入医保统筹基金支付范围。10.定点医药机构的医保结算档案资料需至少保存协议期满后5年方可销毁。四、简答题（共5题）1.简述2025年哈尔滨市定点医疗机构医保协议约定的医保费用结算全流程。2.简述定点零售药店10项法定医保禁止性违规经营行为。3.简述哈尔滨市职工门诊共济保障机制的核心调整内容。4.简述哈尔滨市定点医药机构年度协议考核结果的分层应用规则。5.简述哈尔滨市异地就医备案三类参保人员范畴及对应待遇规则。五、案例分析题（共2题）1.2025年3月，哈尔滨市医保智能监控系统通过数据分析发现，某街道社区卫生服务中心2025年第一季度为辖区内270名居民参保人员结算的理疗类项目全部串换为门诊慢特病康复理疗项目，累计套取医保基金12.7万元，且该机构2024年已经因串换药品违规被医保部门作出过通报批评处理。请结合2025年哈尔滨市医保协议违约处置细则，说明针对该机构的合规处置流程及依据。2.哈尔滨市职工参保人员张某，62岁，退休人员，长期跟随子女在海南省三亚市居住，2025年4月未办理任何异地备案手续在三亚市某三级定点医疗机构因急性阑尾炎住院，发生政策范围内总费用78600元。请计算张某办理异地长期居住备案后直接结算可享受的统筹基金报销金额，以及未办理备案情况下的报销金额，并说明异地长期居住备案的线上办理渠道。参考答案一、单选题答案1.A2.B3.D4.B5.A6.C7.C8.C9.B10.B11.C12.B13.C14.A15.C16.B17.C18.B19.D20.B二、多选题答案1.ABC2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABD6.ABD7.ABCD8.ABC9.ABC10.ABCD11.ABD12.ABD13.ABC14.ABCD15.ABC三、判断题答案1.√2.√3.×4.√5.×6.√7.√8.×9.√10.√四、简答题答案1.医保费用结算全流程共分为6个环节：一是定点医疗机构实时上传诊疗明细数据至哈尔滨市医保智能监控平台，完成系统自动初审；二是医保经办机构按月对当月上传的结算数据进行人工复核，剔除违规费用后，拨付90%的统筹基金应付额度；三是剩余10%的应付额度作为年度服务质量保证金，结合年度协议考核结果兑付；四是对智能监控系统触发的疑点数据，医保经办机构向定点机构下达核实通知，机构需在7个工作日内提交佐证材料，确属违规的直接扣除对应违规基金；五是定点机构按月与医保经办机构完成费用对账，确认拨付明细后提交正规票据；六是DRG付费定点机构按月完成分组结算清算，超支部分按协议约定比例分担，结余部分按协议留存在定点机构。2.10项禁止性违规经营行为分别为：一是不得盗刷、套刷参保人员医保凭证套取基金；二是不得串换医保目录内外物品结算；三是不得诱导参保人超量购药、囤积药品转手倒卖；四是不得为非定点零售药店提供医保结算通道；五是不得为参保人提供医保个人账户套现服务；六是不得销售无国家医保统一编码的药品耗材并纳入医保结算；七是不得留存参保人医保凭证代刷结算；八是不得虚构购药记录上传虚假结算数据；九是不得将医保目录外的食品、保健品、日用品纳入医保基金支付；十是不得擅自更改医保药品价格、虚增费用结算。3.核心调整内容共4项：一是调整普通门诊统筹待遇，取消原个人账户门诊保障模式，建立统筹基金门诊报销机制，普通门诊费用可按比例报销；二是个人账户实行家庭共济，个人账户资金可用于支付配偶、子女、父母就医购药的个人负担费用，以及家庭成员参加居民医保的个人缴费；三是提升住院统筹基金年度最高支付限额，职工医保年度最高支付限额从15万元提升至20万元；四是优化异地就医门诊直接结算服务，职工门诊统筹待遇可在全国开通直接结算的定点机构实时享受。4.年度考核实行百分制，结果分为4个层级：一是考核得分90分及以上为优秀，次年医保预付额度提升10%，优先推荐医保示范定点机构评选；二是考核得分70-89分为合格，按协议约定正常兑付全部医保费用及保证金；三是考核得分60-69分为不合格，下达3个月整改期，整改期内暂停10%医保费用拨付，整改完成后仍不达标的终止服务协议；四是考核得分低于60分的，直接终止当年医保服务协议，且2年内不得再次申请哈尔滨市医保定点机构资质。5.三类人员范畴及待遇：一是异地长期居住人员，指在异地居住生活超过6个月的参保人员，备案后异地就医执行参