2025医保答卷-筑牢万家安康基石,擦亮共同富裕的幸福底色

2025医保答卷——筑牢万家安康基石,擦亮共同富裕的幸福底色2025年是“十四五”全民医疗保障规划的收官之年，全国医保系统锚定筑牢万家安康基石、擦亮共同富裕幸福底色的核心目标，各项改革任务落地见效，全年交出的运行答卷覆盖参保扩面、待遇提质、集采降价、支付改革、基金监管、服务升级、多层次体系建设、乡村振兴兜底等全链条领域，各项核心指标全部达到或超出规划预设目标，切实将医保制度的普惠性、基础性、兜底性价值转化为亿万群众看得见、摸得着的民生福祉。截至2025年末，全国基本医疗保险参保人数稳定在13.42亿人，参保率连续第5年保持在95%以上，其中职工基本医疗保险参保人数达到3.87亿人，较2024年末新增1247万人，居民基本医疗保险参保人数稳定在9.55亿人，实现参保规模的动态稳定。针对重点特殊群体的参保兜底机制实现闭环运行，全年全国医保部门联合民政、乡村振兴、残联等部门开展12轮次参保数据比对排查，累计识别新增未参保低保对象、特困人员、返贫致贫人口、重度残疾人等困难群体327万人，全部完成参保资助，全年累计资助8842万困难群体参加居民医保，资助支出达到217亿元，困难群体参保资助覆盖率实现100%，从制度根源上杜绝了“应保未保、漏保断保”的问题。针对新就业形态这一传统参保体系的薄弱环节，2025年国家医保局联合多部门出台《灵活就业人员参加基本医保服务管理细则》，取消灵活就业人员参保的户籍限制，允许新业态从业人员在就业地就近参加职工医保，不受就业年限、社保累计缴费时长等附加条件约束，同时针对网约车、外卖、直播、快递等行业的人员就业流动性大的特点，优化职工医保关系转移接续流程，实现跨省跨统筹地区医保关系转移即时办结，缴费时长累计计算，个人账户余额跨区直接通兑，全年全国新增灵活就业人员参加职工医保1219万人，灵活就业人员职工医保总参保规模突破1.1亿人，较2020年“十四五”初期增长47.2%，填补了此前新就业形态群体医疗保障权益的制度空白。在参保精准度提升方面，2025年全国全面推行“参保动态清零”机制，各地依托政务大数据平台自动识别新生儿、应届毕业生、退伍军人等新增参保群体，主动推送参保提醒服务，全年新生儿参保登记完成时长从过去的平均22天压缩至2个工作日以内，新生儿落地即可享受医保待遇的政策覆盖全部统筹地区，惠及全年1024万新生人口。2025年我国医保待遇保障体系完成从“普惠兜底”到“提质增效”的升级，此前落地的职工医保门诊共济改革在2025年进入全面成熟期，全国所有统筹地区全部建立健全职工医保普通门诊统筹制度，普通门诊统筹年度封顶线全国平均达到3200元，部分经济发达省份已经将封顶线提升至6000元以上，政策范围内门诊费用报销比例全国平均达到62%，其中基层定点医疗机构报销比例统一设置为70%以上，全年职工医保门诊统筹累计惠及参保群众超过28亿人次，为群众减负超过4200亿元，有效解决了此前职工医保普通门诊待遇保障不足、个人账户积累不均的历史问题。与职工医保门诊共济同步推进的居民医保门诊保障提质工作2025年也实现全覆盖，全国所有统筹地区的居民医保普通门诊统筹年度封顶线不低于当地居民人均可支配收入的3%，全国平均水平达到2100元，政策范围内报销比例不低于55%，2025年居民医保门诊统筹累计惠及群众超过37亿人次，减负规模超过3100亿元。针对重特大疾病患者的高额医疗费用负担问题，2025年全国居民大病保险待遇标准实现统一升级，所有统筹地区将大病保险起付线降至当地上一年度居民人均可支配收入的50%以下，全国平均起付线仅为14200元，政策范围内报销比例稳定保持在65%以上，针对低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体，大病保险执行起付线再降低50%、报销比例再提高15个百分点的倾斜政策，部分省份对特困人员的大病保险报销比例提升至85%以上。2025年国家医保药品目录调整工作顺利完成，本次目录调整共新增76种临床价值高、患者急需的药品纳入目录，其中包括22种罕见病用药，截至2025年末，国家医保目录内西药和中成药总数达到3423种，累计纳入97种罕见病用药，覆盖31种临床常见罕见病，平均谈判降价幅度超过60%，过去年治疗费用超过百万元的SMA治疗药物诺西那生钠、脊髓性肌萎缩症后续治疗药物利司扑兰等纳入目录后，经过多年落地优化，2025年全年医保报销后患者个人年负担已经控制在1万元以内，全国近1.3万名SMA患者全部享受到医保报销待遇。针对重特大疾病的医疗救助托底功能2025年进一步强化，全年全国医疗救助基金累计支出783亿元，实施门诊救助超过1.1亿人次，住院救助超过1.6亿人次，累计帮困难群众减负超过470亿元，全国所有统筹地区全部建立起梯度救助机制，对经医保报销、大病保险赔付之后个人负担费用仍然超过当地上一年度人均可支配收入的困难群众，全部给予分段救助，政策范围内个人负担费用救助比例不低于70%，切实兜住了群众不会因病陷入生活困境的底线。2025年国家组织药品和高值医用耗材集中带量采购实现常态化、制度化运行，全年国家层面完成第10批、第11批药品集中带量采购，累计纳入482种药品，覆盖肿瘤、慢性病、罕见病、儿童用药等所有临床治疗大类，药品平均降价幅度达到56%以上，其中不少原研药的中标价格较集采前下降超过90%。高值医用耗材领域，2025年国家组织完成第四批高值耗材集采，纳入神经介入类耗材、人工耳蜗、新型骨科修复材料等213个品种，中标产品平均降价幅度达到72%，其中此前售价超过20万元的人工耳蜗产品，集采中标后价格降至3万元以内，叠加医保报销政策后，个人仅需承担不到1万元的费用，2025年全年全国有超过8万名听障患者通过集采降价后的产品完成人工耳蜗植入，较集采前的全年手术量增长3倍以上。在国家集采的引领带动下，省级和跨区域联盟集采2025年持续扩围，全国28个省份开展省级药品耗材联盟集采，累计覆盖品种超过1200个，包括牙科耗材、眼科人工晶体、消化介入耗材、体外诊断试剂等群众关注度高的品类，部分省份开展的口腔种植体集采平均降价90%以上，单颗常规种植牙全流程费用控制在6000元以内，彻底解决了群众反映强烈的“种牙贵”问题。2025年全国药品耗材集中带量采购累计为群众减负超过4500亿元，按照全国13亿参保人口计算，相当于人均年减负超过330元，集采政策从根源上挤压了药品耗材流通环节的不合理虚高价格水分，推动医药行业生态向高质量方向转型，2025年全国医药工业研发投入占营业收入的比例提升至7.2%，较集采前2018年的水平增长近1倍，真正实现了群众减负、企业增效、产业升级的多赢目标。为保障集采中选产品的供应质量，2025年全国医保部门建立集采中选产品直接监测机制，对所有中选药品耗材的生产、流通、使用全流程进行追溯监管，全年中选产品的供应量达到协议采购量的2.7倍，质量抽检合格率100%，彻底杜绝了过去“降价药断供”“以次充好替代中标产品”的问题，确保集采改革红利真正足额传导到终端参保群众身上。2025年我国DRG/DIP付费方式改革实现全国统筹地区全覆盖，全国95.7万家定点医疗机构全部适配DRG/DIP付费规则，其中二级以上定点医疗机构覆盖率达到100%，2025年全年全国采用DRG/DIP付费结算的住院病例占全部住院病例的比例超过75%，医保基金支出规模占全年住院医保总支出的比重达到72%，通过按疾病诊断相关分组付费的机制创新，2025年全年全国累计挤出医疗机构不合理检查、不合理用药、不合理诊疗的费用超过1200亿元，医保基金的使用效率提升18个百分点，群众次均住院费用增长幅度较改革前下降6.7个百分点，有效避免了过去按项目付费模式下“大处方、大检查、过度医疗”的顽疾。浙江、山东等付费改革先行试点省份的数据显示，DRG付费全面落地后，本地三级医院不合理的辅助用药使用率下降42%，平均住院日从改革前的10.2天压缩至7.8天，群众住院就医的体验得到明显改善。在住院支付方式改革全面落地的基础上，2025年国家医保局全面启动门诊支付方式改革，全国28个省份试点推行按人头付费结合慢性病病种付费的门诊支付机制，针对基层定点医疗机构普遍采用按人头付费的模式，将参保居民年度普通门诊统筹费用按人头打包给基层医疗机构，引导基层医疗机构主动做好参保群众的健康管理，从过去的“以治病为中心”转向“以健康为中心”，2025年试点地区基层医疗机构高血压、糖尿病等慢性病的规范管理率达到87%，参保群众慢性病并发症发生率下降11个百分点，门诊次均费用增长幅度控制在2.8%以内，远低于过去7%以上的年均增速。同时2025年医保部门还出台了针对创新医疗技术的付费适配机制，将137项纳入国家临床先进技术推广目录的新项目全部临时纳入医保支付范围，不设置自费比例限制，鼓励医疗机构开展临床创新，2025年全国有超过270万患者受益于创新医疗技术的医保支付保障。2025年我国医保基金监管体系实现全链条闭环运行，全年全国各级医保部门累计检查定点医药机构93.2万家，处理违法违规医药机构28.7万家，其中解除医保协议1.2万家，行政处罚3.7万家，累计追回医保基金312亿元，连续第5年保持基金监管的高压态势。国家医保局全年组织3轮次全国性飞行检查，覆盖31个省份共1200家二级以上定点医疗机构，累计查出违法违规使用医保基金金额27.4亿元，全部完成追回和问责，相关责任人同步移交纪检监察和卫健部门处理。作为基金监管的核心技术支撑，2025年国家医保智能监控系统完成全国全域覆盖，系统接入全国98.3%的定点医疗机构和99.1%的定点零售药店，内置医保结算规则库超过2200条，实现医保费用结算的事前提醒、事中拦截、事后追溯全流程自动化管控，全年系统实时拦截违规结算行为1.3亿次，直接避免医保基金损失超过181亿元。针对部分定点零售药店串换药品、刷医保卡套取现金等突出问题，2025年医保部门联合市场监管部门开展定点零售药店专项整治行动，累计核查定点零售药店32万家，查处违规药店超过7万家，有效规范了药店的医保结算行为。2025年医保部门全面建立信用管理制度，将定点医药机构的违法违规行为全部纳入医保信用档案，对信用等级低的机构开展常态化重点核查，对失信主体实施联合惩戒，同时优化群众举报医保骗保行为的奖励机制，全年全国各级医保部门累计收到群众举报线索17.2万条，查实涉案金额超过16亿元，累计兑现举报奖励金2217万元，充分调动社会力量参与基金监督的积极性，切实守护好群众的“看病钱”“救命钱”。2025年医保公共服务数字化转型全面完成，全国医保电子凭证累计激活人数突破13.7亿人，基本覆盖全部参保人员，全年医保码累计使用人次超过850亿，参保群众在定点医疗机构挂号、缴费、报销全流程不需要携带实体医保卡，在定点零售药店购药直接扫码完成结算，医保电子凭证的跨场景适配率达到100%。全国跨省异地就医直接结算服务实现全域覆盖，截至2025年末，所有统筹地区全部开通普通门诊费用跨省直接结算、门诊慢特病费用跨省直接结算、住院费用跨省直接结算服务，全国90%以上的县（区）至少有20家定点零售药店支持跨省购药直接结算，2025年全年全国累计完成跨省异地就医直接结算3.2亿人次，结算总费用9872亿元，其中门诊跨省直接结算2.3亿人次，结算费用4219亿元，28种国家统一划定的门诊慢特病费用全年跨省直接结算723万人次，结算总费用327亿元。过去群众异地就医需要先垫付全额费用、再返回参保地医保部门手工报销，平均花费15个工作日以上的等待时长，2025年全国已经实现医保、大病保险、医疗救助“一站式”实时结算，群众出院结算时仅需支付个人负担部分的费用，不需要额外提交报销材料，结算时长压缩到10秒钟以内。针对偏远农村地区的医保服务可得性问题，2025年全国累计建成村级医保服务点42.7万个，村级医保服务覆盖率达到92.4%，在西藏、新疆等少数民族偏远地区，医保部门通过配备移动医保服务终端、村级医保协管员上门服务等方式，实现医保参保登记、异地就医备案、医保政策咨询等17项高频服务事项“村里办”，无需群众跑几十公里到乡镇办理，2025年全国农村地区医保服务事项下沉办理量累计超过1.9亿件，切实打通了医保公共服务的“最后一公里”。2025年我国多层次医疗保障体系建设取得突破性进展，以基本医保为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底，商业健康保险、慈善捐赠、职业伤害保障、长期护理保险共同发展的制度框架全面成型。2025年新业态从业人员职业伤害保障试点扩大到全国31个省份，累计覆盖超过7000万外卖骑手、网约车司机、快递员等新业态就业人员，参保人员在工作过程中发生的意外伤害、职业病等产生的医疗费用，报销比例达到90%以上，全年累计待遇支出124亿元，有效弥补了新业态从业人员工伤保障不足的短板。面向全体参保群众的普惠型商业健康保险“惠民保”类产品2025年在全国所有统筹地区实现全覆盖，累计参保人数达到5.8亿人，全年总保费规模726亿元，赔付支出超过510亿元，平均赔付比例达到70%以上，惠民保产品不设置年龄限制、不需要健康告知，参保门槛极低，重点覆盖基本医保目录外的自费药品和诊疗项目费用，2025年累计帮助1200多万名患病群众报销基本医保报完之后的高额自费费用，人均减负超过4200元。长期护理保险试点2025年扩展到89个城市，覆盖参保人数1.92亿人，全年共有321.7万失能老人享受到长期护理保险待遇，基金年度支出超过380亿元，人均年护理费用报销超过1.2万元，失能老人的家庭照护负担较试点前下降70%以上，有效解决了我国深度老龄化进程中失能群体的长期护理保障难题。2025年全国医保系统还联合全国慈善总会建立重特大疾病慈善医疗救助衔接机制，针对部分经基本医保、大病保险、医疗救助报销后负担仍然较重的罕见病、肿瘤患者给予慈善兜底补助，全年累计惠及患者17.3万人次，发放救助资金超过32亿元，进一步筑牢了重特大疾病患者的多重保障防线。2025年医保有效衔接乡村振兴战略，脱贫人口、农村低收入人口参保率稳定保持在99.9%以上，针对农村低收入群体的医保倾斜保障政策持续落地，脱贫人口在县域内定点医疗机构住院的政策范围内报销比例达到83%，较普通参保群众高出10个百分点，大