2026年病历书写与病案首页填写规范考核试题及答案

2026年病历书写与病案首页填写规范考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.下列哪项不属于首次病程记录必须包含的内容？A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.主治医师查房记录3.关于日常病程记录的书写，以下说法正确的是？A.病危患者至少每天记录一次B.对病情稳定患者，至少每3天记录一次病程C.病重患者，至少2天记录一次D.所有患者必须每天记录病程4.患者因“急性阑尾炎”入院手术，术后出现切口感染，该感染在病案首页中应如何填写？A.填写为入院病情“1”B.填写为入院病情“2”C.填写为入院病情“3”D.填写为入院病情“4”5.病案首页中，疾病诊断的填写顺序应遵循的主要原则是？A.按医疗资源消耗高低排序B.按治疗的先后顺序排序C.按诊断的疑难危重程度排序D.按对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的原则排序6.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录，其完成时限是？A.抢救结束后立即书写B.抢救结束后6小时内C.抢救结束后12小时内D.抢救结束后24小时内7.关于“出院记录”中“出院诊断”的书写要求，以下哪项错误？A.诊断名称应规范，使用中文疾病诊断名称B.诊断依据充分，主要诊断应与主要病情、治疗相符合C.可以写“待查”、“待诊”等不确定诊断D.应列出所有诊断，包括并发症和合并症8.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.病案首页中，“离院方式”不包括以下哪一项？A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离院D.请假离院10.患者张三，因“高血压病3级（极高危）”入院，住院期间确诊“2型糖尿病”，并给予治疗。在主要诊断选择上，应选择？A.高血压病3级（极高危）B.2型糖尿病C.选择住院期间新确诊的2型糖尿病D.选择对健康危害最大、医疗资源消耗最多的疾病，需根据具体情况判断11.关于“会诊记录”的书写，以下哪项不正确？A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.会诊记录应当另页书写C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成D.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场12.死亡病历讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周13.下列哪项是病案首页中“住院费用”的必填项目？A.床位费B.西药费C.总费用D.护理费14.关于“医嘱”的书写，错误的是？A.每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.长期医嘱单和临时医嘱单必须分开书写D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱15.患者因车祸导致“多发性肋骨骨折、血气胸”，急诊行“胸腔闭式引流术”，术后收入院。主要手术操作应选择？A.胸腔穿刺术B.胸腔闭式引流术C.肋骨骨折内固定术（如果未做，则不能选）D.根据治疗过程中风险最高、难度最大、消耗资源最多的手术操作选择16.病程记录中，关于“上级医师查房记录”的要求，以下正确的是？A.主治医师首次查房记录应于患者入院24小时内完成B.科主任或副主任医师查房记录应每周至少1次C.对疑难、危重病例，必须有科主任或副主任以上医师查房记录D.以上都对17.病案首页中，关于“其他诊断”的填写，以下描述正确的是？A.仅填写住院期间新发生的疾病B.仅填写住院期间治疗的疾病C.填写住院时及住院期间新发生的所有疾病和情况，包括并发症和合并症D.仅填写对本次住院有影响的既往疾病18.关于“知情同意书”的签署，以下说法错误的是？A.必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字19.“入院记录”中，“现病史”不包括以下哪部分内容？A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.发病以来的一般情况D.既往史20.病案首页“诊断符合情况”中，“无对照”是指？A.入院诊断与出院诊断完全不符B.出院诊断在入院时未确定C.本次住院未进行手术或操作，无法进行比较D.指由于某种原因（如患者自动出院、转院等）未能形成出院诊断与入院诊断的对比二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，以下哪些内容需要在“入院记录”的“既往史”中记录？A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.手术外伤史E.输血史F.食物或药物过敏史2.关于“病案首页”填写的重要性，以下说法正确的有？A.是医院医疗管理、临床医学研究的基础数据来源B.是DRG/DIP医保支付的重要依据C.是医疗纠纷处理中的重要法律文书D.是统计地区乃至国家居民健康状况的基础资料E.仅用于医院内部存档，对外无意义3.下列哪些情况属于“非医嘱离院”？A.患者未经医师同意，擅自离开医院B.患者因病情需要，经医师同意转至其他医院治疗C.患者因经济原因要求出院，医师同意并开具出院医嘱D.患者因个人原因要求出院，医师评估后认为可以出院并开具医嘱E.患者病情不宜出院而自动出院4.关于“疑难病例讨论记录”，以下要求正确的有？A.讨论记录应另页书写B.记录内容应包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.必须记录具体讨论意见D.必须记录主持人小结E.讨论记录需有主持人审阅并签名5.在病案首页填写中，影响主要诊断选择的主要因素包括？A.患者住院的主要医疗目的B.消耗医疗资源最多C.住院时间最长D.对患者健康危害最大E.医师个人习惯6.关于“手术安全核查制度”在病历中的体现，正确的有？A.手术前需有“手术安全核查表”B.手术前需有“手术风险评估表”C.麻醉前需有“麻醉术前访视记录”D.手术后需有“麻醉术后访视记录”E.以上均需在病历中体现7.下列哪些是“出院记录”中必须包含的要素？A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过、出院诊断D.出院情况、出院医嘱E.医师签名8.关于“病程记录”的书写频次，符合规范的有？A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录D.术后患者，需有术后连续3天的病程记录E.病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录9.病案首页中，“手术及操作”部分的填写要求包括？A.优先填写与主要诊断相对应的手术和操作B.手术及操作名称应按照《手术操作分类代码国家临床版》规范填写C.仅填写手术，不填写操作D.多个手术操作时，按风险高低、资源消耗多少排序E.手术日期必须精确到分钟10.可能导致病历书写不规范或首页填写错误的原因有？A.临床医师对规范理解不深、重视不够B.工作繁忙，时间紧迫C.电子病历系统设计存在缺陷或提示不明确D.科室质控不到位，缺乏有效监督E.认为病历仅为形式，不影响实际治疗三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。2.病历书写过程中出现错字时，应当用________划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.入院记录中，患者入院不足24小时出院的，可以书写________记录。4.病案首页中，________是经医疗机构专家组确定的，导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。5.手术记录应由________书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有________审阅、签名。6.医嘱内容及起始、停止时间应当由________医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到________。7.病案首页中，________是指患者出院时，根据所做的所有检查、手术/操作、治疗等，综合分析得出的结论。8.对于________患者，应由其法定代理人或近亲属、关系人签署同意书。9.日常病程记录中，________是指患者当前主要症状、体征、一般情况的变化，以及重要的辅助检查结果及临床意义等。10.病案首页的“住院费用”部分，应按照________规定的收费类别进行填写，总费用应与________一致。11.患者因同一种疾病再次入住同一医疗机构时，可以书写________病历。12.病案首页中，________是指患者住院期间，施行的诊断性及治疗性手术、操作的名称。四、简答题（每题5分，共25分）1.简述“现病史”的书写应包括哪些主要内容？2.简述在何种情况下，“24小时内入出院记录”或“24小时内入院死亡记录”可以替代完整的入院记录？3.病案首页中，“其他诊断”的填写范围是什么？请举例说明。4.简述“疑难病例讨论记录”和“死亡病例讨论记录”的主要区别。5.简述主要诊断选择的一般原则和流程。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：患者李某某，男，68岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”急诊入院。既往有“高血压病”史10年，“2型糖尿病”史5年。入院后心电图提示急性前壁心肌梗死，肌钙蛋白显著升高。急诊行“冠状动脉造影术+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”，于前降支植入支架1枚。术后患者病情平稳，但于住院第5天出现发热、咳嗽，胸部CT提示“肺部感染”，经抗感染治疗后好转。住院共12天出院。问题：（1）请为该患者选择正确的主要诊断，并说明理由。（3分）（2）请列出该患者病案首页中应填写的其他诊断（至少3个）。（3分）（3）请列出该患者病案首页中应填写的主要手术操作，并说明理由。（4分）2.案例：患者王某某，女，45岁，因“体检发现子宫肌瘤2年，月经量增多半年”入院。入院后完善检查，诊断“多发性子宫肌瘤”、“轻度贫血”。行“腹腔镜下全子宫切除术”，手术顺利。术后第2天，患者出现左下肢肿胀、疼痛，血管超声提示“左下肢深静脉血栓形成”，给予抗凝治疗。住院期间血糖监测发现空腹血糖升高，内分泌科会诊后诊断为“2型糖尿病”，给予饮食指导及口服降糖药。患者共住院15天出院。问题：（1）请为该患者选择正确的主要诊断，并说明理由。（3分）（2）患者住院期间发生的“左下肢深静脉血栓形成”和“2型糖尿病”在病案首页“入院病情”中应如何填写？（分别说明）（4分）（3）本例中，“腹腔镜下全子宫切除术”在病案首页中应如何归类填写？（手术？操作？）（3分）答案及评分标准一、单项选择题1.C2.D3.B4.D5.D6.B7.C8.C9.D10.D11.B12.D13.C14.B15.D16.D17.C18.A19.D20.D二、多项选择题1.ABCDEF2.ABCD3.AE4.ABCDE5.ABCD6.ABCDE7.ABCDE8.ABCD9.ABD10.ABCDE三、填空题1.外文2.双线3.24小时内入出院（或24小时内入院死亡）4.主要诊断5.手术者，手术者6.具有处方权的，分钟7.出院诊断8.不具备完全民事行为能力9.病情变化情况10.国家，财务结算数据11.再次或多次入院12.手术及操作四、简答题1.答：现病史书写应包括：（1）发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。（1分）（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（1分）（3）伴随症状：记录伴随症状与主要症状之间的相互关系。（0.5分）（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。（1分）（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。（1分）（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（0.5分）2.答：患者入院不足24小时出院或死亡的，可以书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录。（2分）具体包括：（1）患者自动出院或转院；（1分）（2）患者因病情轻微，经短期治疗后迅速出院；（1分）（3）患者入院后短期内死亡。（1分）3.答：“其他诊断”的填写范围包括：住院时及住院期间新发生的所有疾病和情况，包括并发症和合并症。（2分）举例：（3分，每点1分，合理即可）合并症：如高血压、糖尿病等住院前已存在，与主要疾病无关或相关的疾病。并发症：如手术后切口感染、肺炎等住院期间新发生的疾病。其他情况：如入院时已存在的陈旧性骨折、住院期间发生的跌倒伤等。4.答：主要区别在于：（1）讨论对象不同：疑难病例讨论针对诊断困难或治疗困难的病例；（1分）死亡病例讨论针对所有死亡病例，尤其是诊断不明、死亡原因不明、有医疗纠纷或特殊情况的死亡病例。（1分）（2）目的不同：疑难病例讨论旨在明确诊断、制定治疗方案；（1分）死亡病例讨论旨在总结诊疗经验教训，提高医疗水平。（1分）（3）时限要求不同：死亡病例讨论要求在患者死亡一周内完成，有明确时限；疑难病例讨论根据病情需要及时组织，无固定统一时限。（1分）5.答：一般原则：选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。（2分）流程：（1）分析患者本次住院的主要医疗需求（主要医疗目的）。（1分）（2）明确导致患者本次住院就医的主要原因。（1分）（3）在多个诊断中，依据危害性、资源消耗、住院时间等原则进行比较和判断。（1分）五、案例分析题1.答：（1）主要诊断：急性前壁