原发性肝细胞癌后线规范化用药专家共识总结2026

原发性肝细胞癌后线规范化用药专家共识总结2026肝细胞癌（HCC）是亚太地区重大健康负担，全球超70%病例集中于此。靶向与免疫联合已成为晚期HCC一线优选方案，但一线治疗进展后，仍存在耐药评估标准不一、换药时机难以把握、后线方案缺乏系统规划等临床痛点。今年初《原发性肝细胞癌后线规范化用药专家共识》中文版正式发布，近期由中国专家牵头，美国、以色列、日本、韩国、新加坡、埃及、蒙古国等多国专家共同制定的《原发性肝细胞癌后线规范化用药专家共识》国际版正式发布。共识结合全球循证证据与多学科专家经验，厘清耐药定义、进展模式与治疗切换原则，细化分层治疗推荐及特殊人群管理策略，兼顾不同区域药物可及性，旨在统一晚期HCC后线系统治疗决策，推动诊疗规范化，改善患者生存质量，也为亚太地区肝癌临床路径标准化提供重要参考。推荐1：系统治疗期间HCC的进展可归因于原发性或获得性耐药。原发性耐药指系统治疗期间无先前肿瘤反应即出现疾病进展，而获得性耐药指客观反应或长期SD（靶向治疗3个月，免疫治疗6个月）后的进展。原发性耐药特指靶向治疗开始3个月内出现进展；或单药或联合免疫治疗后最佳反应为PD或SD持续不到6个月。（分级：证据4，推荐B）推荐2：免疫治疗联合方案后，应优先使用RECIST1.1标准进行疗效评估，mRECIST可作为补充方法。影像学发现应结合临床状态和肝功能进行解读，这两者是治疗决策的核心决定因素。（分级：证据1，推荐A）推荐3：进展模式的准确区分应基于影像学、血清生物标志物和临床表现的综合评估。寡进展定义为涉及不超过2个器官、总共1至5个病灶的疾病进展，代表一种独特模式，患者可从增加局部区域治疗来处理进展病灶同时继续系统治疗中获益。任何局部区域治疗前必须重新评估肝功能储备。（分级：证据2，推荐A）推荐4：确定治疗切换时机需要综合评估多种因素，患者应每6-12周接受标准化影像学检查。原发性耐药时，肿瘤进展确认后应立即切换系统治疗。获得性耐药时，应根据进展模式进行管理。寡进展时，推荐局部区域治疗联合持续系统治疗；如果三个月内出现进一步进展，应切换系统治疗。非寡进展时，建议切换至二线治疗或参与临床试验。（分级：证据3，推荐A）推荐5：如果患者出现严重药物相关不良事件，即使没有确认的疾病进展，也应根据CTCAE分级进行剂量调整或停药。系统治疗的继续或修改决定随后应根据恢复和复发状态指导。（分级：证据5，推荐A）推荐6：对于涉及腹膜转移、恶性腹水或胸腔积液、或肠系膜/下腔静脉癌栓的复发或进展，应根据非寡进展原则调整系统治疗。（分级：证据4，推荐A）推荐7：对于出现疾病进展的HCC患者，可在有指征时进行重复肝活检和基因测序。然后可根据蛋白质和基因水平的病理分型和生物标志物表达制定后线个体化治疗方案，或推荐患者参与临床试验。（分级：证据5，推荐B）耐药评估、进展模式、切换原则、后线选择和特殊人群考量二、二线治疗HCC二线治疗药物

TKI失败后的二线治疗推荐8：对于索拉非尼治疗失败的患者，治疗选择包括瑞戈非尼、卡博替尼、仑伐替尼、雷莫西尤单抗（用于AFP≥400ng/mL）、阿帕替尼、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗、帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗或替雷利珠单抗。此外，TKI联合ICI可作为二线治疗策略考虑。需要注意的是，治疗选择应取决于当地的批准、可及性和患者资格。（分级：证据1，推荐A）

仑伐替尼治疗失败后推荐9：对于仑伐替尼治疗失败的患者，ICI为基础的联合方案可视为有利选择，包括ICI联合瑞戈非尼、仑伐替尼或其他TKI，以及阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗。瑞戈非尼或替雷利珠单抗单药也可考虑。（分级：证据2，推荐B）免疫治疗联合方案或免疫治疗单药失败后的二线治疗推荐10：对于抗VEGF联合PD-(L)1抑制剂方案失败的患者，推荐瑞戈非尼、仑伐替尼和其他TKI（联合或不联合ICI）作为优选的后续治疗选择。（分级：证据2，推荐B）雷莫西尤单抗、卡博替尼、仑伐替尼单药和纳武利尤单抗联合伊匹木单抗等其他二线药物也可考虑，但需要进一步临床证据来优化治疗决策。（分级：证据3，推荐B）曲麦利尤单抗联合度伐利尤单抗（STRIDE）或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗失败后推荐11：对于曲麦利尤单抗联合度伐利尤单抗或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗失败的患者，目前尚无明确建立的二线治疗方案。根据疗效排名概率，可考虑瑞戈非尼、卡博替尼、仑伐替尼、帕博利珠单抗和阿帕替尼，作为单药或联合使用。建议密切关注正在进行的临床研究，并与患者充分讨论治疗选择和预期结果，以制定最合适的个体化策略。（分级：证据4，推荐C）

TKI联合ICI治疗失败后推荐12：对于TKI联合ICI治疗失败的患者，目前尚无明确界定的二线治疗策略。根据现有证据，潜在选择可能包括瑞戈非尼联合ICI、卡博替尼、雷莫西尤单抗、瑞戈非尼单药和纳武利尤单抗联合伊匹木单抗。对于PD-(L)1原发性耐药的患者，可考虑PD-(L)1联合CTLA-4抑制剂的联合治疗。应强调多学科综合管理方法，同时需要进一步临床证据来优化该人群的治疗策略。（分级：证据2，推荐B）

ICI单药治疗失败后推荐13：对于ICI单药治疗失败的患者，在无禁忌症的情况下，后续治疗可涉及TKI联合ICI或TKI单药治疗。潜在的TKI包括瑞戈非尼、卡博替尼或仑伐替尼。对于PD-1/L1治疗继发性耐药的患者，可考虑纳武利尤单抗联合伊匹木单抗；然而，目前支持该方法的证据仍然有限。（分级：证据4，推荐C）

特殊人群二线治疗合并门脉高压的HCC患者推荐14：在门脉高压HCC患者中，系统治疗的选择应根据内镜和影像学发现进行指导。在使用卡维地洛或普萘洛尔降低门脉压力的同时，应优先考虑对门脉压力影响较小的方案。（分级：证据2，推荐C）合并消化道出血的HCC患者推荐15：对于合并消化道出血的HCC患者，应优先选择出血风险较低的系统治疗。出血得到控制后，通常首选ICI单药或联合治疗，而瑞戈非尼、阿帕替尼、卡博替尼或贝伐珠单抗等靶向治疗应谨慎使用。在可行的情况下，可考虑MDT评估进行TIPS、内镜干预或其他措施以进一步降低出血风险。（分级：证据1，推荐A）肝功能失代偿患者推荐16：对于Child-PughB7患者，可考虑瑞戈非尼、卡博替尼或纳武利尤单抗作为二线治疗；对于B8患者，首选纳武利尤单抗或卡博替尼；对于B9，可在密切监测下尝试ICI（如纳武利尤单抗）。对于Child-PughC，最佳支持治疗是主要治疗方式。在复发性HE患者中，应避免在此背景下使用仑伐替尼和阿帕替尼。如果在充分风险-获益评估后考虑使用免疫检查点抑制剂，必须伴随强化HE管理和监测。（分级：证据3，推荐C）肝移植后患者推荐17：对于一线治疗进展后出现疾病复发的肝移植后HCC患者，瑞戈非尼应作为优选的二线治疗选择。（分级：证据3，推荐C）三、后线治疗推荐18：对于HCC的三线及后续治疗，在最大化生存获益的同时改善或维持患者的生活质量至关重要。选择可包括既往未使用过的一线或二线药物、ICI再挑战、经MDT讨论仔细选择的多模式联合策略，或酌情参加标准化临床试验。（分级：证据2，推荐B）推荐19：在HCC多线治疗模式中，保护和维持肝功能应是核心优先事项。应选择对肝脏影响最小的治疗方案，并优化现有治疗以确保后续治疗的可行性和改善总体预后。（分级：证据5，推荐A）四、总结与展望晚期HCC的系统治疗已进入以免疫治疗为基础的联合治疗新时代。然而，目前指南推荐的二线治疗策略远不能满足一线治疗进展后患者的真实世界需求，迫切需要相关临床研究产生更高级别的证据。该共识国际版是由中国牵头的全球首个晚期HCC后线系统治疗标准化国际共识，标志着我国在HCC后线管理领域实现重要突破，奠定了我国在该领域的国际话语权，为全球HCC后线诊疗输出中国智慧与中国方案。连续肝活检和基因组测序可能有助于识别可靠的疗效预测生物标志物，识别最有可能从特定方案中获益的患者亚群，并促进个性化精准医学的实施。随着多线治疗策略的逐步完善，合理规划三线及后续治疗方案变得越来越重要。目前中国正在进行多项II/III期试验，探索HCC二线和后线的新型药物和联合方案，包括但不限于既往免疫治疗或TKI治疗进展后患者的SH006、MB-07133和AST-3424。为进一步推进该领域，应解决几个优先事项。首先，试验设计应纳入真实世界治疗格局，明确定义既往治疗暴露（如治疗线数、ICI和TKI的具体类别），并使入组标准与当代实践模式保持一致。其次，对照组的选择需要仔细考虑：在既定免疫治疗联合疗法时代，安慰剂或过时的活性对照药物不再具有伦理或科学合理性；相反，瑞戈非尼等推荐方案或其他循证选择应作为基准对照。第三，终点选择应反映后期治疗可达到的生存获益，总生存期仍是“金”标准，同时纳入患者报告结局以捕捉生活质量。第四，鉴于亚太地区治疗模式的日益多样性，大规模协作努力和统一的试验标准对于生成适用于真实世界决策的可靠证据至关重要。鉴于HCC耐药的核心挑战在于肿瘤微环境的动态适应性和肿瘤细胞的显著异质性，开发靶向广泛表达的免疫调节检查点或重塑抗肿瘤免疫微环境的药物或方法已成为后线治疗