医院压疮手册

医院压疮手册前言压疮，这个在长期卧床或行动不便患者中常见的并发症，不仅给患者带来身心痛苦，延长住院时间，增加医疗负担，严重时甚至可能危及生命。在医院的日常护理工作中，压疮的预防与护理始终是重中之重，它直接关系到患者的康复质量与生活尊严。本手册旨在为临床护理人员提供一套相对系统、实用的压疮防治思路与操作指引，以期共同提升压疮护理水平，最大限度地降低压疮的发生率，促进已发生压疮的顺利愈合。一、压疮的定义与危害1.1什么是压疮压疮，通俗称为褥疮或压力性溃疡，是指局部皮肤及皮下组织由于长期受压，或同时存在摩擦力与剪切力的作用，导致局部血液循环障碍，组织缺氧、缺血、营养缺乏，从而引起的组织破损和坏死。它并非一开始就表现为明显的溃疡，其发生发展是一个渐进的过程。1.2压疮的危害压疮一旦发生，不仅会增加患者的痛苦，影响其休息与康复，还可能引发一系列并发症，如局部感染、骨髓炎，严重者可导致败血症，增加患者的死亡率。同时，压疮的治疗和护理需要投入更多的人力、物力和时间，显著增加了医疗成本和家庭负担。二、压疮发生的原因与危险因素2.1主要致病因素压疮的发生是多因素共同作用的结果，核心因素包括：*压力：这是导致压疮的最主要原因。当局部组织持续承受超过毛细血管压的压力时，血流受阻，组织缺氧坏死。压力的大小、持续时间与压疮的发生直接相关。*摩擦力：当皮肤与接触面之间发生相对移动时产生，可损伤皮肤的角质层，使皮肤更容易受到压力的损害。*剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，它会使局部血管扭曲、牵拉、闭塞，导致更深层组织的损伤，其危害往往比单纯压力更大。2.2常见危险因素除了上述直接致病因素外，以下患者群体更容易发生压疮，需重点关注：*活动能力受限或卧床不起：如长期卧床、瘫痪、意识不清的患者，无法自主变换体位，局部组织长期受压。*营养不良或贫血：蛋白质、维生素、矿物质等营养素缺乏，会影响皮肤的抵抗力和组织修复能力。*皮肤状态差：如皮肤潮湿（大小便失禁、出汗过多）、皮肤干燥、有破损或炎症等。*年龄因素：老年患者皮肤弹性差、感觉迟钝、血液循环减慢，是压疮的高发人群。*认知障碍或沟通困难：患者无法表达不适或需求，难以自主调整体位。*某些慢性疾病：如糖尿病、外周血管疾病、心血管疾病、慢性肾病等，会影响血液循环和组织灌注。*使用某些药物：如镇静剂、止痛药可能降低患者的活动意愿和感知能力。三、压疮的风险评估对患者进行压疮风险评估是预防工作的第一步，也是关键环节。通过科学的评估，可以识别高危人群，从而采取针对性的预防措施。3.1评估时机*患者入院时应立即进行首次评估。*住院期间，根据患者病情变化（如手术后、病情加重、使用新的治疗手段等）及时复评。*对于高危患者，应增加评估频次。3.2常用评估工具临床上有多种成熟的压疮风险评估量表可供选择，这些工具通过对多个危险因素进行量化评分，来判断患者发生压疮的风险程度。常用的包括：*Braden量表：从感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力六个方面进行评分，是目前应用较广泛的量表之一。*Norton量表：从身体状况、精神状态、活动能力、移动能力和失禁情况五个方面评分。护理人员应熟悉并正确使用所选量表，对评分处于危险阈值以下的患者，需制定并实施个性化的预防方案。四、压疮的预防措施预防是控制压疮最经济、最有效的方法。对于所有患者，尤其是高危患者，应采取综合性的预防措施。4.1减轻局部压力，避免组织缺氧*定期翻身与体位变换：这是预防压疮最基本、最重要的措施。根据患者的风险等级和皮肤状况，协助患者每几小时变换一次体位。翻身时动作应轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止摩擦力和剪切力造成皮肤损伤。可采用仰卧、侧卧、俯卧（根据病情酌情）等体位交替，侧卧位时角度不宜过大，以30°左右为宜，可在背部和膝部放置软枕支撑，减轻骨隆突处压力。*使用减压设备：对于活动能力严重受限或高危患者，可使用各种减压床垫（如气垫床、泡沫床垫、凝胶床垫等）、减压坐垫，以分散身体重量，减轻局部压力。选择时需考虑患者的具体情况和舒适度。4.2保持皮肤清洁与健康*皮肤护理：每日进行皮肤检查，特别是骨隆突处、受压部位及皮肤褶皱处。保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激（如汗液、尿液、粪便、渗出液等）。清洁皮肤时宜用温水，选择温和的清洁剂，动作轻柔，避免用力擦拭。*保护皮肤屏障：对于皮肤干燥者，可适当使用润肤剂；对于易受摩擦部位（如肘部、足跟），可使用皮肤保护贴等。4.3加强营养支持良好的营养是预防压疮和促进压疮愈合的重要保障。对于存在营养风险的患者，应与营养师合作，制定个体化的营养支持方案，保证足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质摄入。鼓励患者进食富含蛋白质和维生素的食物，必要时给予口服营养补充剂或肠内、肠外营养支持。4.4健康教育与患者参与向患者及家属讲解压疮的危害、发生原因和预防方法，鼓励他们积极参与到预防护理中，如协助翻身、观察皮肤、保持皮肤清洁等。对于能够自主活动的患者，指导其进行适当的肢体活动和体位变换。五、压疮的临床分期与表现准确的分期是制定合理治疗和护理方案的基础。目前国际上广泛采用的是美国国家压疮咨询小组（NPUAP）的分期系统，简述如下：*Ⅰ期（淤血红润期）：局部皮肤完整，出现压之不褪色的红斑。通常位于骨隆突处，肤色较深者可能表现为颜色加深或感觉、温度、硬度的改变。与周围组织相比，该区域可能有疼痛、硬块、柔软、湿冷或温热感。此期皮肤完整性未破坏，为可逆性改变，如及时干预，可阻止压疮进一步发展。*Ⅱ期（炎性浸润期）：表皮和/或真皮部分缺损，表现为开放性浅层溃疡，创面呈粉红色，无腐肉；或表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。外观呈透亮或干燥的浅表溃疡，无坏死组织或淤伤（淤伤提示可能有深部组织损伤）。*Ⅲ期（浅度溃疡期）：全皮层缺损，可见皮下脂肪，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露。创面可能有腐肉，但不掩盖组织缺损的深度。可有窦道。此期溃疡的深度因解剖位置而异，如鼻梁、耳朵、枕部和踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡；而脂肪较多的部位则溃疡可能较深。*Ⅳ期（深度溃疡期）：全层组织缺损，伴有骨、肌腱或肌肉的暴露。创面可有腐肉和焦痂，常伴有窦道或潜行。可深及肌肉、骨骼、肌腱或关节囊。*不可分期压疮：全层组织缺损，创面基底部覆盖有腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或棕色），无法确定其实际深度，需彻底清创后才能判断分期。*深部组织损伤：局部皮肤完整，但可出现紫色或栗色区域，或形成充血的水疱。与周围组织相比，该区域可先出现疼痛、硬块、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期提示在完整的皮肤下存在深部组织的损伤，可能迅速发展为深层组织的破溃。六、压疮的治疗与护理原则压疮的治疗与护理应遵循个体化原则，根据压疮的分期、大小、深度、渗出情况、有无感染以及患者的整体状况制定综合方案。6.1整体治疗原则*解除致病因素：首要任务是减轻或消除局部压力、摩擦力和剪切力，继续坚持和优化体位管理及减压措施。*控制感染：对于怀疑或确认有感染的压疮（如创面有脓性分泌物、周围红肿热痛、患者出现发热等），应进行创面分泌物培养和药敏试验，根据结果选用合适的抗生素。局部可使用抗菌敷料。*清创换药：目的是清除创面的坏死组织、腐肉、异物和渗出液，保持创面清洁，促进肉芽组织生长。清创方法包括外科清创、机械清创、自溶清创、酶学清创等，需根据创面情况和患者耐受度选择。换药频率和敷料选择应根据创面渗出量、感染情况及愈合阶段而定，如干性愈合（用于Ⅲ、Ⅳ期焦痂非感染创面的临时性处理）、湿性愈合（目前提倡的主流方法，选用合适的湿性愈合敷料，如透明贴、水胶体、藻酸盐、泡沫敷料等）。*促进肉芽组织生长与上皮化：在创面清洁、感染控制后，可使用促进组织生长的药物或敷料，创造有利于创面愈合的微环境。*营养支持：同预防措施，压疮患者往往存在营养不良，需加强营养支持，必要时给予高蛋白、高维生素、高能量饮食或特殊医学用途配方食品。*心理护理：压疮患者常伴有焦虑、抑郁等情绪，应给予心理支持和疏导，增强其治疗信心。6.2各期压疮的护理要点（简述）*Ⅰ期压疮：重点是去除危险因素，加强减压，避免局部继续受压，密切观察皮肤变化，可使用皮肤保护剂或透明贴。*Ⅱ期压疮：保护创面，避免摩擦和感染。对于水疱，小水疱可自行吸收，大水疱在无菌操作下抽吸水疱液，保留疱皮，外用湿性愈合敷料。*Ⅲ、Ⅳ期及不可分期压疮：此期创面较深，常需专业医护人员处理。关键是彻底清创、控制感染、促进肉芽组织生长。根据创面情况选择合适的清创方法和敷料，保持引流通畅。*深部组织损伤：密切观察，加强减压，避免局部再受压，可使用减压敷料，一旦皮肤破损，则按相应分期处理。七、总结与注意事项压疮的防治是一项需要耐心、细心和责任心的系统工程，贯穿于患者住院乃至长期护理的全过程。它不仅是护理工作质量的体现，也直接关系到患者的安全与舒适。*强调预防为主：绝大多数压疮是可以预防的，将预防措施落实到位，能显著降低压疮发生率。*个体化护理：每个患者的情况不同，危险因素各异，压疮的表现和愈合过程也不尽相同，因此必