工伤复议申请书范文

工伤复议申请书范文申请人：姓名：[申请人姓名]性别：[男/女]出生年月：[XXXX年XX月]民族：[民族]籍贯：[省/市/县]住址：[详细住址]联系电话：[联系电话]（若申请人为用人单位，则填写单位全称、法定代表人、地址、联系方式等）被申请人：名称：[作出工伤认定结论的社会保险行政部门全称，例如：XX市XX区人力资源和社会保障局]地址：[被申请人地址]法定代表人：[法定代表人姓名]职务：[法定代表人职务]联系电话：[被申请人联系电话]复议请求：1.请求依法撤销被申请人于[XXXX年XX月XX日]作出的《工伤认定决定书》（编号：[XXX]）；2.请求依法责令被申请人重新作出工伤认定决定，认定申请人[简述事故情况，例如：于XXXX年XX月XX日在工作时间和工作场所内因工作原因受到的事故伤害]为工伤。事实与理由：（本部分是申请书的核心，应详细、客观、有条理地陈述以下内容）一、申请人与被申请人作出工伤认定决定的相关背景申请人系[用人单位全称]的职工，担任[职务]。[XXXX年XX月XX日XX时XX分左右]，申请人在[详细工作地点]从事[具体工作内容]时，因[详细描述事故发生的原因、经过，例如：机器故障导致手部被夹伤/地面湿滑不慎摔倒导致腿部骨折/在外出差期间遭遇交通事故等]。事故发生后，申请人被送往[医院名称]救治，经诊断为[具体伤情诊断结果，例如：左手指骨骨折、多处软组织挫伤等]。[XXXX年XX月XX日]，申请人（或用人单位）向被申请人提出工伤认定申请。被申请人于[XXXX年XX月XX日]作出《工伤认定决定书》（编号：[XXX]），以“[引用被申请人不予认定或认定结论不恰当的具体理由，例如：申请人受到的伤害非因工作原因/不在工作时间内/不属于工作场所等]”为由，决定不予认定为工伤（或认定为其他非工伤情形）。二、申请人认为被申请人作出的工伤认定决定认定事实不清、证据不足（或适用法律错误、程序违法等，根据实际情况选择并阐述）1.关于事故发生的时间：申请人受伤时间为[具体时间]，该时间属于正常的工作时间（或属于因工外出期间、上下班途中的合理时间等，请结合实际情况具体说明，并可提供考勤记录、排班表、出差证明等佐证）。被申请人认为“[引用被申请人关于时间的认定]”与事实不符。2.关于事故发生的地点：申请人受伤地点为[具体地点]，该地点属于申请人的工作场所（或因工外出的地点、上下班的合理路线等，请结合实际情况具体说明，并可提供工作场所照片、工作安排文件等佐证）。被申请人认为“[引用被申请人关于地点的认定]”与事实不符。3.关于事故发生的原因：申请人受伤是由于[详细说明直接原因和根本原因，强调与工作的直接关联性，例如：执行领导安排的工作任务时，因设备老化发生故障导致/在完成本职工作过程中，为避免公司财产损失而意外受伤等]。该伤害与申请人的工作内容、工作环境存在直接的因果关系。被申请人认为“[引用被申请人关于原因的认定]”未能充分考虑工作的内在要求和客观条件。4.（若有其他异议，如证据采信问题、程序问题等，继续分点阐述）例如：被申请人在工伤认定过程中，未充分听取申请人的陈述和申辩，或未对关键证据进行调查核实等。三、申请人的情形符合《工伤保险条例》第十四条/第十五条第（X）项之规定（选择具体条款）根据《工伤保险条例》第十四条“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。”或第十五条“职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。”之规定，申请人[具体描述符合哪一条款的情形]，理应被认定为工伤（或视同工伤）。综上所述，被申请人作出的《工伤认定决定书》（编号：[XXX]）认定事实不清（或适用法律错误/程序违法），侵害了申请人的合法权益。为维护自身合法权益，特依据《中华人民共和国行政复议法》之规定，向贵机关提出行政复议申请，恳请贵机关查明事实，依法支持申请人的复议请求。此致[受理复议申请的行政机关全称，例如：XX市人民政府或XX省人力资源和社会保障厅]申请人（签名/盖章）：[手写签名或盖章][XXXX年XX月XX日]附：1.本复议申请书副本[份数根据被申请人数量+1份]份；2.申请人身份证明复印件；3.被申请人作出的《工伤认定决定书》（编号：[XXX]）复印件；4.相关证据材料清单及证据复印件（例如：劳动合同复印件、工资条、工作证、考勤记录、事故现场照片、证人证言、医院诊断证明、病历资料、与用人单位沟通记录等）。---撰写要点说明1.主体信息准确无误：申请人和被申请人的信息必须清晰、准确，特别是被申请人的全称，应与工伤认定决定书上的名称一致。2.复议请求明确具体：清楚表明希望撤销原决定，并请求重新作出何种认定。3.事实与理由是核心：*客观陈述：详细描述事故发生的时间、地点、经过、原因以及伤害情况，避免主观臆断和情绪化表达。*针对性反驳：针对原工伤认定决定书中不予认定（或认定不当）的理由，逐条进行有理有据的反驳。*法律依据：准确引用《工伤保险条例》等相关法律法规中支持自己观点的具体条款，说明自己的情况为何符合工伤认定条件。4.证据充分有效：尽可能提供与事实相关的证据材料，如劳动关系证明、事故现场证据、医疗记录、证人证言等，并制作证据清单。5.格式规范，语言严谨：使用规范的法律文书格式，语言应简洁、准确、专业，避免口语化和歧义。6.提交及时：注意行政复议的申请期限，一般为收到工伤认定决定书之日起60日内提出。7.