2026减重代谢外科围术期处理专家共识

2026减重代谢外科围术期处理专家共识引言随着全球范围内肥胖症及其相关代谢性疾病（如2型糖尿病、高血压、血脂异常等）发病率的持续攀升，减重代谢手术已被证实是治疗中重度肥胖及其相关并发症最有效的长期治疗手段。近年来，减重代谢外科技术不断发展，手术安全性和有效性显著提高，但围术期管理的复杂性和患者个体差异仍对临床实践提出了严峻挑战。为进一步规范我国减重代谢外科围术期诊疗行为，优化患者预后，保障医疗安全，由中华医学会外科学分会减重与代谢外科学组牵头，组织国内相关领域专家，在参考国内外最新临床证据和指南的基础上，结合我国实际情况，经反复讨论修订，形成本共识。本共识旨在为从事减重代谢外科临床工作的医师提供循证、实用的围术期处理指导。一、术前评估与准备（一）患者选择与评估1.手术适应证与禁忌证：严格把握手术适应证，主要包括BMI、合并症情况及患者主观意愿和依从性。对于BMI≥32.5kg/m²，或BMI≥27.5kg/m²且合并至少一项严重代谢并发症（如未控制的2型糖尿病、高血压、血脂异常等）的患者，在生活方式干预和药物治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。禁忌证包括明确的严重精神心理疾病、未能控制的严重器质性疾病、酒精或药物依赖、妊娠及其他不适合手术的情况。2.多学科协作（MDT）评估：强调MDT模式在术前评估中的核心作用，团队应至少包括减重外科医师、内分泌科医师、麻醉科医师、营养师、心理咨询师、护理人员等。MDT团队共同对患者进行全面评估，制定个体化诊疗方案。3.详细病史采集与体格检查：重点关注肥胖病程、体重变化趋势、饮食运动习惯、既往疾病史（尤其是代谢性疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病史）、手术史、药物过敏史及家族史。体格检查应包括身高、体重、腰围、臀围、皮褶厚度等，并评估心肺功能状态。4.实验室与辅助检查：*常规检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血；凝血功能；肝肾功能、电解质、血糖、血脂、糖化血红蛋白；感染标志物（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体）。*代谢评估：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及胰岛素释放试验（必要时），评估糖代谢及胰岛功能。*心血管系统评估：心电图、心脏超声（评估心功能及结构，尤其对于合并高血压、糖尿病或年龄较大患者）。必要时行运动负荷试验或冠状动脉CTA。*呼吸系统评估：胸部X线或CT，肺功能检查，多导睡眠图（PSG）筛查阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSA），并评估严重程度。*消化系统评估：胃镜检查（排除上消化道器质性疾病，如食管炎、胃炎、溃疡、肿瘤等，评估食管裂孔疝情况）。腹部超声（评估肝胆胰脾情况，如脂肪肝、胆囊结石等）。*精神心理评估：采用标准化量表评估患者是否存在焦虑、抑郁、暴食症等精神心理问题，确保患者具备理解手术风险和配合术后管理的认知能力。*营养状况评估：由营养师进行专业营养评估，包括膳食结构分析、人体成分分析等，筛查营养不良及微量营养素缺乏风险。（二）术前准备1.医患沟通与知情同意：详细向患者及家属解释手术方式、预期效果、潜在风险、术后并发症及长期管理的重要性，确保患者及家属充分理解并签署知情同意书。强调术后生活方式改变和长期随访的必要性。2.术前教育与行为干预：由MDT团队对患者进行系统的术前教育，内容包括肥胖的危害、手术原理、术后饮食过渡、运动指导、并发症识别与预防、药物调整、心理调适等。鼓励患者术前即开始建立健康的饮食和运动习惯，心理咨询师提供必要的心理支持。3.合并症的优化管理：*糖尿病：术前应尽可能将血糖控制在合理范围（空腹血糖＜8mmol/L，餐后2小时血糖＜10mmol/L，糖化血红蛋白＜7%），根据血糖情况调整降糖药物，必要时使用胰岛素。*高血压：术前应将血压控制在160/100mmHg以下，优化降压药物方案。*OSA：中重度OSA患者术前应进行持续气道正压通气（CPAP）治疗，改善夜间缺氧状况，降低围术期风险。*其他：如血脂异常、高尿酸血症等，均应给予相应药物治疗和生活方式干预。4.术前减重：对于重度肥胖患者（尤其是BMI≥50kg/m²或腹型肥胖显著者），推荐术前进行2-4周的低热量饮食（VLCD）减重，目标减重5%-10%，以减少肝脏体积和腹腔内脂肪，改善手术视野，降低手术难度和并发症风险。5.肠道准备：腹腔镜手术一般无需传统意义上的清洁灌肠，但术前1-2天建议进食流质或半流质饮食，术前晚可给予缓泻剂（如聚乙二醇电解质散）进行肠道准备，以减少肠腔内积气和粪便，利于手术操作和降低感染风险。6.其他准备：术前戒烟至少2周，避免酗酒。指导患者进行呼吸功能锻炼（如深呼吸、有效咳嗽）。预防性使用抗生素应在手术开始前30分钟-1小时静脉输注。二、术中管理（一）手术方式的选择应根据患者个体情况（如BMI、代谢状况、解剖结构、合并症、患者意愿）、术者经验及中心条件，个体化选择手术方式。目前主流的减重代谢手术方式包括腹腔镜袖状胃切除术（LSG）、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）等。LSG因其操作相对简单、并发症较少，常作为初次手术的首选；LRYGB在血糖控制方面可能更具优势，适用于合并严重2型糖尿病或其他复杂情况的患者。对于特定病例，可考虑其他术式或联合术式，但需严格掌握适应证。（二）麻醉管理1.困难气道评估与管理：肥胖患者困难气道发生率高，术前应进行详细评估（如Mallampati分级、甲颏距离、颈部活动度等）。麻醉诱导前做好困难气道处理预案，备好相应设备（如视频喉镜、纤维支气管镜等）。2.麻醉诱导与维持：选择对循环影响小的静脉诱导药物，注意药物剂量的调整（通常按理想体重或校正体重计算）。维持期可采用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉，保证足够的麻醉深度和肌松，维持血流动力学稳定。3.呼吸管理：采用肺保护性通气策略，包括适当的潮气量（按理想体重6-8ml/kg）、呼气末正压（PEEP）、肺复张手法，避免气道压过高，预防术后肺不张和肺炎。4.循环管理：密切监测血压、心率、中心静脉压（必要时），维持有效循环血容量，避免容量过负荷或不足。对于合并心血管疾病患者，应维持更精细的循环稳定。5.体温保护：肥胖患者术中易发生低体温，应采取积极的保温措施，如使用加温毯、加温输液器等，维持核心体温在36℃以上。6.监测：常规监测心电图、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压。根据手术复杂程度和患者情况，可考虑有创动脉压监测、中心静脉压监测、血气分析等。（三）手术操作要点1.遵循微创原则：熟练掌握腹腔镜操作技术，精细操作，减少组织损伤。建立气腹时注意安全，避免血管和内脏损伤。2.解剖结构辨识与保护：清晰辨识胃食管结合部、His角、胃大弯血管弓、脾脏、胰腺等重要解剖结构，避免损伤。LSG术中注意保护胃短血管，避免过度牵拉导致脾损伤；确保切割线距幽门足够距离（通常≥6cm），避免狭窄和胆汁反流。LRYGB术中注意胆胰支、胃支和Roux臂的长度，确保吻合口无张力、血运良好，避免内疝等并发症。3.止血与吻合技术：彻底止血，对于胃大弯侧血管弓的处理应可靠。吻合技术是手术成功的关键，无论是切割闭合还是吻合器吻合，均应确保吻合口的完整性、密封性和血运。4.术中并发症的预防与处理：术中密切观察，及时发现和处理出血、脏器损伤等并发症。对于术中难以控制的出血或复杂情况，应果断中转开腹。5.放置引流管：对于手术时间长、创伤大、出血风险高或术中发现有潜在渗漏风险的患者，可考虑放置腹腔引流管，以便观察术后有无出血、渗漏等情况。三、术后并发症的防治与长期管理（一）术后近期并发症的防治1.出血：包括腹腔内出血和胃肠道出血。术后密切监测生命体征、血红蛋白变化及引流液性状。少量出血可保守治疗，包括禁食、补液、止血药物应用。大量或活动性出血需及时手术探查或内镜下止血。2.消化道瘘（吻合口瘘/胃残端瘘）：是严重并发症。术后应密切观察患者有无腹痛、腹胀、发热、白细胞升高、引流液浑浊或含胆汁等表现。一旦怀疑瘘，应禁食水、胃肠减压、充分引流（腹腔引流或经皮穿刺引流）、抗感染治疗（覆盖需氧菌和厌氧菌的广谱抗生素）、营养支持（肠外营养或空肠造瘘管饲）。保守治疗无效或严重瘘需手术干预。3.感染：包括切口感染、腹腔内感染、肺部感染等。严格无菌操作、合理预防性使用抗生素是预防关键。术后鼓励患者早期活动、有效咳嗽排痰，减少肺部感染。一旦发生感染，应及时通畅引流、根据药敏结果调整抗生素。4.深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）：肥胖患者为高风险人群。预防措施包括早期下床活动、气压治疗、弹力袜，以及术后低分子肝素抗凝治疗（一般建议术后6-12小时开始，直至患者完全活动或出院后一段时间）。对疑似DVT或PE患者，应及时行超声或CT血管造影检查明确诊断，并给予抗凝或溶栓治疗。5.胃排空障碍：表现为术后恶心、呕吐、腹胀、进食困难。多为暂时性，可给予胃肠动力药物、禁食、胃肠减压、营养支持等保守治疗。6.肠梗阻：原因包括肠粘连、内疝、肠套叠等。术后应注意观察有无腹痛、呕吐、停止排气排便等症状。不完全性肠梗阻可先保守治疗，完全性或绞窄性肠梗阻需手术治疗。7.吻合口狭窄/胃排空障碍：LSG术后可能发生胃食管结合部或胃小弯侧狭窄，LRYGB术后可能发生胃肠吻合口狭窄。表现为进食后梗阻感、呕吐。可通过内镜下扩张治疗，严重者需手术干预。（二）术后远期并发症与营养支持1.营养不良与微量营养素缺乏：是减重术后常见的远期并发症，与进食量减少、吸收面积改变、饮食结构不合理等有关。*营养支持原则：术后饮食应循序渐进，从流质、半流质、软食过渡到普食，强调高蛋白、低脂、低糖、高纤维饮食。*补充方案：常规补充复合维生素、矿物质（包括铁、钙、维生素B12、维生素D、叶酸等），并定期监测血药浓度，根据结果调整补充剂量。营养师应定期随访，指导患者合理膳食。2.倾倒综合征：多见于LRYGB术后。分为早期倾倒（餐后1小时内出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻、心悸、出汗等）和晚期倾倒（餐后2-3小时出现低血糖症状）。预防主要是少量多餐，避免高糖流质饮食，餐后平卧。症状明显者可药物治疗或调整饮食结构。3.胃食管反流病（GERD）：LSG术后可能新发或加重GERD，LRYGB术后多可改善原有GERD。对于术后GERD，应先进行生活方式调整和药物治疗（PPI），效果不佳或严重者需评估是否存在解剖学因素（如食管裂孔疝、胃袖状切除术后胃食管结合部功能异常），必要时考虑手术干预。5.体重反弹：术后长期管理不当是主要原因。应加强患者教育，强调长期坚持健康生活方式的重要性，定期随访，及时发现和处理导致体重反弹的因素（如饮食习惯改变、运动量不足、心理问题、内分泌紊乱等）。对于严重体重反弹患者，MDT团队评估后可考虑再次手术或内镜下干预。（三）术后长期随访与健康管理1.MDT长期随访体系：建立规范化的MDT长期随访制度，制定详细的随访计划。随访频率建议：术后1个月、3个月、6个月、12个月，之后每6-12个月一次。2.随访内容：*体重与体成分：监测体重、BMI、腰围、臀围、体脂率等变化。*代谢指标：血糖、糖化血红蛋白、血脂、血压等，评估代谢综合征改善情况。*营养状况：定期进行营养评估，监测血常规、肝肾功能、电解质及微量营养素水平，及时发现和纠正营养不良。*并发症监测：询问有无不适症状，针对性进行相关检查，早期发现和处理远期并发症。*生活方式与心理状态评估：营养师和心理咨询师定期介入，评估饮食、运动依从性，提供心理支持，帮助患者维持健康生活方式，应对术后可能出现的心理问题。3.健康教育与行为干预：持续的健康教育是长期成功的关键。通过多种形式（讲座、手册、线上平台等）向患者普及减重代谢知识，强化其自我管理能力，鼓励患者参与互助小组。4.合并症的管理：术后随着体重下降和代谢改善，原有合并症（如糖尿病、高血压、高血脂等）多可缓解或治愈。MDT团队应根据患者具体情况，逐步调整相关药物治疗方案，避免低血糖等不良事件。四、总结与展望减重代谢