2026年笫一季度护理病历书写规范试题及答案

2026年笫一季度护理病历书写规范试题及答案一、单项选择题（每题仅有一个最佳答案，共20题，每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，护理记录中关于患者入院时间的记录，应精确到（）。A.年、月、日B.年、月、日、时C.年、月、日、时、分D.年、月、日、上/下午答案：C2.首次护理记录单应在患者入院后多长时间内完成？（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：D3.护理记录书写过程中出现错别字时，正确的修改方法是（）。A.使用涂改液覆盖B.使用刀片刮除C.在错字上划双横线，并签名及注明修改时间D.重新抄写整页记录答案：C4.下列哪项不属于体温单底栏的必填项目？（）A.大便次数B.尿量C.血压D.身高答案：D5.患者因“急性阑尾炎”入院，手术前需签署“手术知情同意书”，此文书应由谁签署？（）A.责任护士B.主治医师C.患者本人或其授权委托人D.护士长答案：C6.关于护理记录中“生命体征”的绘制，下列描述正确的是（）。A.体温、脉搏、呼吸在同一坐标区内绘制，血压记录于底栏B.体温、脉搏、血压在同一坐标区内绘制C.所有生命体征均记录在护理记录单正文中，体温单上无需重复D.呼吸次数无需在体温单上绘制答案：A7.对于病危患者，护理记录的书写频率至少为（）。A.每班记录一次B.每日记录一次C.每4小时记录一次D.根据病情变化随时记录答案：D8.护理记录中，关于患者神志的描述，以下最准确的是（）。A.患者精神可B.患者嗜睡C.患者神志清楚，对答切题D.患者迷迷糊糊答案：C9.在长期医嘱单上，停止医嘱时，护士应在相应栏内（）。A.用红笔划“√”B.用蓝笔划“√”C.用红笔写“取消”并签名D.用红笔写“停止”并签名答案：A10.下列哪项是护理记录客观性原则的体现？（）A.记录护士的主观判断和推测B.记录患者家属的诉求和意见C.记录患者的确切主诉、症状、体征及检查结果D.记录护士对患者的鼓励性语言答案：C11.患者住院期间外出未归，护士应如何记录？（）A.无需特别记录B.在护理记录中记录“患者请假外出”C.在体温单40-42℃横线之间相应时间栏内用红笔纵行填写“外出”D.仅在交班报告上说明答案：C12.关于临时医嘱的执行，错误的是（）。A.需立即执行的医嘱应在15分钟内执行B.执行后必须在临时医嘱单上注明执行时间并签全名C.药物过敏试验结果需双人核对后记录D.临时医嘱的有效时间在24小时以上答案：D13.护理记录中记录引流液性质时，应避免使用（）。A.淡红色血性B.黄褐色C.清亮D.有点浑浊答案：D14.患者发生病情变化，医生下达口头医嘱时，护士应（）。A.立即执行，事后请医生补记医嘱B.复述一遍，经医生确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿C.请医生写在纸上后再执行D.拒绝执行，要求医生开具书面医嘱答案：B15.“三测单”上，患者入院时测量的体重应记录在（）。A.35℃线以下B.体温单相应日期栏内C.底栏“体重”栏D.护理记录单首次评估中答案：C16.下列哪项不属于交班报告书写要求？（）A.全面扼要B.字迹清晰C.使用医学术语D.可涂改答案：D17.关于护理记录中时间的书写格式，正确的是（）。A.8amB.14:30C.下午2点30分D.14时30分答案：D18.患者因“脑出血”入院，呈昏迷状态，其护理记录中“主诉”一栏应如何填写？（）A.填写患者昏迷前的主诉B.填写家属代诉的主要不适C.填写“昏迷，无主诉”D.留空不填答案：B19.在书写护理记录时，对于未做的操作或观察，应记录为（）。A.未做B.拒绝C.患者不配合D.写明原因，如“患者外出检查”答案：D20.根据《医疗事故处理条例》，下列哪种资料不属于患者有权复印或复制的病历资料？（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.病程讨论记录答案：D二、多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，共10题，每题2分，共20分）1.护理病历书写的基本原则包括（）。A.客观、真实、准确、完整、及时B.使用中文和医学术语C.字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.可以涂改，但需注明修改人E.记录者须签全名，盖章无效答案：ABCE2.下列哪些情况需要在护理记录中重点记录？（）A.患者情绪突然低落B.患者体温升至38.5℃C.患者输液顺利，无不适D.患者拒绝接受某项治疗E.患者发生跌倒/坠床答案：ABDE3.关于体温单的绘制，下列说法正确的有（）。A.体温符号为蓝色“×”，脉搏符号为红色“●”B.相邻两次体温用蓝线相连C.物理降温后的体温以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连D.脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻心率用红线相连E.呼吸次数用蓝色数字记录在呼吸栏内答案：BCD4.医嘱必须由具有处方权的医师开具，护士在执行医嘱时应注意（）。A.严格执行查对制度B.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行C.一般情况下不执行口头医嘱D.对于错误医嘱，护士有权拒绝执行E.所有医嘱执行后均需在临时医嘱单上记录执行时间答案：ABCD5.下列属于护理记录中应记录的客观资料有（）。A.患者诉：“我头痛得厉害。”B.患者面色苍白，大汗淋漓C.血压90/60mmHgD.患者可能对药物过敏E.伤口敷料干燥，无渗血渗液答案：BCE6.关于手术护理记录单的书写，正确的是（）。A.记录患者入室时间、手术开始时间、手术结束时间B.记录术中输血、输液、用药情况C.记录手术体位、术中皮肤情况D.记录手术名称、麻醉方式E.手术结束后，巡回护士和器械护士共同核对器械、敷料并签字答案：ABCDE7.患者出院时，需完成的护理文书包括（）。A.填写出院护理评估单B.在体温单相应时间栏内填写出院时间C.停止所有长期医嘱D.书写出院小结E.进行出院指导并记录答案：ABCE8.可能导致护理记录成为无效证据的情形有（）。A.记录内容与医疗记录不一致B.记录时间与实际执行时间不符C.记录有涂改、刮擦、粘贴痕迹D.记录内容客观、连续、完整E.代签名或签名不规范答案：ABCE9.关于危重患者护理记录单的书写，下列描述正确的有（）。A.日间用蓝黑墨水笔，夜间用红墨水笔B.记录出入量时，需每班小结，24小时总结C.记录频次应根据医嘱和病情需要确定D.病情稳定后，可转为一般护理记录E.患者死亡后，需记录抢救过程及死亡时间答案：BCDE10.护理记录中，关于“患者安全”方面的评估与记录内容包括（）。A.跌倒/坠床风险评估及措施B.压疮风险评估及措施C.导管滑脱风险评估及措施D.疼痛评估及措施E.自杀/自伤风险评估及措施答案：ABCE三、填空题（共10题，每空1分，共10分）1.护理记录应当遵循客观、______、准确、______、及时、规范的原则。答案：真实；完整2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：63.长期医嘱的有效时间在______小时以上，需定期执行。答案：244.在体温单上，手术天数应从手术______日开始计算，连续填写______天。答案：次日；145.护理记录中，出入量记录应于次日晨______时总结，并记录在体温单的______栏内。答案：7；相应6.患者发生压疮，无论是院内发生还是院外带入，均需在护理记录中记录压疮的______、分期、______及护理措施。答案：部位；大小7.执行给药医嘱时，必须严格执行“三查七对”制度，“三查”指______、______、______。答案：操作前查；操作中查；操作后查8.护理记录中，对于药物过敏的患者，应在______、______、______、护理记录单等多处用红色标记注明。答案：体温单；医嘱单；病历夹封面9.护理记录中描述疼痛，应使用______评分法，记录具体的______。答案：疼痛；分值10.护理文书书写应当使用______和______。答案：中文；医学术语四、判断题（正确的打“√”，错误的打“×”，共10题，每题1分，共10分）1.护理记录可以根据护理工作的繁忙程度，事后集中补记。（）答案：×2.同一患者在同一时间段内，可以由多名护士共同书写同一份护理记录。（）答案：×3.患者转科时，转出科室的护理记录应随病历一同转入接收科室。（）答案：√4.对于神志不清的患者，其护理记录中的“主诉”栏可以空白。（）答案：×5.临时备用医嘱（SOS）仅在12小时内有效，过期未执行则自动失效。（）答案：√6.护理记录中可以使用“病情稳定”、“生命体征平稳”等模糊词语进行概括性描述。（）答案：×7.患者或家属要求复印病历时，护理记录单属于可以提供的客观病历资料。（）答案：√8.在电子病历系统中，护士可以使用他人的用户名和密码登录并记录。（）答案：×9.体温单上脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再将脉搏符号画于其外。（）答案：×10.患者出院后，护理病历应随病案一同归档，由病案室统一保管。（）答案：√五、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述护理记录书写中“及时性”原则的具体要求。答案：护理记录必须及时完成，不得拖延或提前。具体包括：①因抢救急危患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记；②首次护理记录应在患者入院后8小时内完成；③病情变化、特殊检查治疗、用药反应等应随时记录；④常规护理记录按医嘱和护理级别要求按时记录；⑤患者出院、转科、死亡等应有相应记录。2.简述执行口头医嘱的规范流程。答案：①在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱。②在抢救危重患者的紧急情况下，医生可下达口头医嘱。③护士需清晰复述医嘱内容，经医生确认无误后方可执行。④保留所用药品的空安瓿或包装，以备核对。⑤抢救结束后，督促医生即刻据实补记医嘱，护士按规定时间（6小时内）补记护理记录。⑥护士执行口头医嘱后，应在临时医嘱单上注明执行时间并签名。3.列出至少五项护理记录中应避免出现的错误或问题。答案：①涂改、伪造、隐匿或销毁记录。②记录内容与医疗记录、实际病情不符。③使用非医学术语或含糊不清的描述（如“患者一般情况可”）。④记录不及时、不完整、不连续。⑤代签名、签名不规范或使用印章代替签名。⑥记录内容缺乏客观依据，掺杂主观臆断。⑦修改不符合规范（如刮擦、涂黑、使用涂改液等）。⑧页面不整洁，字迹潦草难以辨认。4.简述患者出院时，责任护士在护理文书方面需完成的主要工作。答案：①评估患者出院时的健康状况及自理能力，完成出院护理评估单。②根据患者病情及康复需要，进行详尽的出院指导（包括用药、饮食、康复锻炼、复诊时间等），并在护理记录中体现。③在体温单相应时间栏（40-42℃之间）用红笔纵行填写出院时间。④在医嘱单上，由医生开具出院医嘱后，护士停止所有长期医嘱，并执行出院相关临时医嘱（如带药）。⑤整理、检查护理病历的完整性，按顺序排列后归档。六、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.案例：患者，张某，男，68岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”于2026年3月15日14:20入院。入院时神志清楚，呼吸急促，口唇发绀，T37.8℃，P110次/分，R28次/分，BP150/90mmHg，SpO₂88%。医嘱：一级护理，病危，心电监护，吸氧，抗感染、平喘等治疗。作为责任护士，请根据以上信息，描述你应完成的首次护理记录的主要内容框架（不要求具体书写格式，列出关键项目即可）。答案：首次护理记录应包含以下关键内容：①患者入院时间、方式（平车/轮椅/步行）、诊断。②入院时生命体征：T、P、R、BP、SpO₂具体数值。③主要症状与体征的客观描述：如“神志清楚，呼吸急促，口唇发绀”。④入院评估情况：包括意识、皮肤、管道、安全风险（如跌倒、压疮）评估结果。⑤已执行的主要治疗与护理措施：如“予鼻导管吸氧3L/min，已建立静脉通路，心电监护已连接”。⑥患者的主要护理问题及采取的护理措施。⑦健康指导要点：如向患者及家属介绍病房环境、规章制度等。⑧记录护士签名。2.案例：患者，李女士，52岁，行“腹腔镜下胆囊切除术”后返回病房。术后第1天上午10:00，护士小王巡视病房时发现患者面色苍白，主诉腹痛加剧，查体：腹部膨隆，切口敷料有少量淡红色渗液，触诊腹部张力高，有压痛。T38.1℃，P120次/分，R24次/分，BP85/50mmHg。小王立即报告值班医生。问题：（1）护士小王此时应立即采取哪些护理措施？（2）针对此病情变化，护理记录应重点记录哪些内容？答案：（1）应立即采取的护理措施包括：①立即让患者取平卧位，注意保暖。②快速建立或保持静脉通路通畅，必要时遵医嘱加快补液速度。③给予高流量吸氧，监测SpO₂。④密切监测生命体征、意识、尿量及腹部体征变化。