临床血液净化血管通路全周期管理

血液净化血管通路全周期管理

守护患者“生命线”血液净化血管通路是血液进出患者体内的“通道”,被称作血液

净化治疗患者的“生命线”,其功能状态直接关系到患者血液净

化治疗的质量与生命安全，是临床诊疗中需要重点管理的核心环

节

。血液净化患者的“生命线”——血管通路效果基石通路血流量直接决定

透析充分性(

Kt/V),是确保毒素有效清除、

进而影响患者长期生

存率的关键因素。质量保障稳定无并发症的通路

能显著减少穿刺痛苦

与住院频次，让患者

回归更有尊严、更稳

定的日常生活。生存之本血液透析患者依赖于

稳定的血管通路维持

生命，它是患者赖以

生存的根本保障。守护生命线的核心角色护士作为透析治疗的直接执行者和患者教育

的主要承担者，是保障血管通路功能和安全

的“第一道防线”,更是贯穿患者诊疗全程

的“全程管理者”。通过专业的护理干预与

健康指导，能有效降低并发症，延长通路使

用寿命，为患者的长期生存保驾护航。高并发症率，威胁患者健康通路相关并发症占透析患者住院原因的20%-30%,是临

床治疗中面临的首要难题，直接降低患者生活质量。并发症频发，医疗负担沉重并发症的反复治疗不仅给患者带来身体痛苦，更造成了

巨大的医疗资源消耗，加重了社会和个人的经济压力。通路失功，长期生存的关键风险血管通路的过早失功，是影响透析患者长期生存和预后

的独立危险因素，也是临床护理管理的核心难点。严峻挑战与血净护士的关键作用识别预警识别通路异常信号，知晓何时上报、紧急处理。职业规范树立无菌操作意识，严格

遵循操作技术规范，落实

患者宣教，降低通路并发

症发生率。知识目标掌握血液净化血管通路分类、适用情况、护理

要点。技能目标掌握动静脉内瘘与透析

导管的标准化操作方法培训目标护士在血管通路管理中的核心作用血管通路自我护理宣教血液净化血管通路种类▲

血管通路维护的标准化操作主要内容血液净化血管通路的种类透析血管通路的分类架构血液净化血管通路长期通路

临时/过渡通路动静脉内瘘带隧道带涤纶套导管(TCC)

无隧道无涤纶套导管(NCC)自体动静脉内瘘

(AVF)

人工血管动静脉内瘘(AVG)指南推荐建立优先级：AVF(自体内瘘)>

AVG(

人工血管)>TCC(长期导管)NCC临时导管仅限急诊透析、急性肾损伤或短期过渡使用01.核心定义通过外科手术将患者自身的动脉与邻近的静脉进行吻合，使静脉动脉化，

形成能为血液透析提供充足血流量的血管通路。02.核心优势是血液透析的“首选通路”,感染率与血栓形成风险最低，使用寿命最长，

完全符合国际公认的“血管通路第一法则”(FistulaFirst)。血

透

机血透机自

体

动

静

脉

内

瘘静

脉动脉03.临床局限性术后通常需要4-8周的成熟期才能使用；且手术效果高度依赖患者自身的血

管条件，对血管纤细、硬化的患者存在一定挑战。首选：动静脉内瘘(AVF)01.

核心定义通过手术将人工合成材料(如PTFE聚四氟乙烯)埋置于皮下，建立动脉与

静脉之间的血液通道，适用于自身血管条件不佳的患者。02.

核心优势不受自身血管条件限制，适用范围广；成熟时间短，通常术后2-4周即可启用，能快速解决透析通路需求。03.临床局限性感染和血栓形成风险显著高于自体瘘

(AVF);穿刺难度较大，且使用寿命通常较短，长期维护成本更高。次选：移植物内瘘(AVG)长期导管：带隧道、带涤纶套透析导管(tunneled

cuffed

catheter,TCC),

适

用

于预计使用时长超过3个月。置管部位首选右

颈内静脉，其次可选右侧颈外静脉、左侧颈

内静脉、左侧颈外静脉、股静脉、锁骨下静

脉等。若患者未来可能建立动静脉瘘，为了

保护中心静脉，则不建议选择锁骨下静脉置

管。临床分类临时导管：无隧道、无涤纶套透析导管(non-cuffed

catheter,NCC),适用于紧

急情况下的短期过渡。置管部位首选右颈内

静脉，也可选择左侧颈内静脉、股静脉。预

计导管需留置3-4周的患者，建议颈内静脉；

股静脉原则不超过一周最后选择：血液净化用中心静脉导管

(CVC)核心定义是一种临时或长期的血管通路，通过将导管插入中心静脉(如颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉等)来建立。主要风险与局限感染风险最高，可导致导管相

关血流感染；长期留置易引发

中心静脉狭窄、血栓形成，可

能破坏中心静脉通路。核心优势建立迅速，可立即使用，无需

等待成熟；操作技术相对简单，

对手术条件要求较低，适合急

救场景。护士在血管通路中的核心作用精准评估监测实施全面的血管通路功能

评估，动态监测体征变化，

规避潜在风险。跨科协作衔接多学科团队，统

筹患者诊疗信息，保

障血管通路全生命周

期管理。专业通路维护严格执行标准化操作

流程，做好通路日常

维护与并发症的早期

干预处理。全程健康教育向患者及家属普及通

路自我护理知识，提

升其依从性与自我管

理能力。精准评估监测(通路建立前后)01.通路建立前：评估与宣教并重通路功能评估1.物理评估：触诊内瘘震颤、搏动；听诊血管杂音，快速筛查内瘘血

流异常。2.超声评估：首选肱动脉超声测量，采集血管内径、流速、血流量、

阻力指数，精准判断通路状况。3.透析机监测：透析时观察血流量、各项压力值，识别通路异常血管条件科学评估协助医生全面评估患者的血管弹性、走向及直径，为制定个体

化的手术方案提供关键依据，从源头降低手术风险。全流程术前患者教育详细讲解各类透析通路的优缺点、手术流程及术后护理要点，

有效缓解患者术前焦虑，提升其对治疗方案的理解与配合度。患者自我管理与保护指导教会内瘘患者每日自我检查内瘘搏动和杂音，避免瘘侧肢体受

压、负重或穿刺，建立良好的自我护理习惯。指导置管患者每日检查敷料、识别感染症状、保护导管。AVF/AVG成熟度、CVC整体动态监测定期听诊内瘘杂音、触诊震颤，密切观察局部有无红肿热痛，及

时发现并干预狭窄、血栓或感染等早期迹象。监测置管患者的局

部与全身状况，预防感染。◎

02.通路建立后：监测与维护同行密切观察并记录内瘘患者内瘘侧是否有渗血、肿胀、

疼痛或震颤减弱；置管患者导管出口及周围皮肤情况、导管是否移位、扭曲、缝线是否完好，管路是否通畅等，一旦发现异常及时报告医生，实现早干

预。内瘘患者下机后正确压迫止血，力度以能触及震颤

又不出血为宜，避免压迫过紧导致血栓形成或压迫

过松引起血肿。予以导管患者规范消毒换药。通路使用期的日常维护与监测严格执行手卫生与皮肤消毒流程，严格执行无菌技术操作规范是预防内瘘与导管感染最关键的环节。每次血液净化治疗前必须全面检查通路，通过视诊、触诊、听诊，及时发现通路异常。并发症早期识别无菌操作上机前评估下机后规范止血与换药密切关注患者因通路并发症或长期治疗产生的焦虑、抑郁情绪，提供

针对性的心理疏导与干预，增强其康复信心。制定并实施个性化计划，涵盖通路日常观察、居家自我护理要点、科

学饮食指导及用药依从性管理，夯实患者理论基础。传授内瘘“一看、二摸、三听”的自检技巧，让患者及家属能及时发现

异常；同时培训紧急情况的初步处理方式，提升应变能力。系统化宣教，构建全面认知体系全程健康教育全周期心理支持，缓解负性情绪实操技能培训，掌握自我监测方法出者姓者性别年龄住院号床号护理级别类

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)参加人员葱陋限附小芳障留蒸白喷孙真班张建中李冰酒高苗武旗旗会诊日的协助指导：器言移植中心：南修植术国的筑率理提(包招填、饮食要求)内分泌：该者的血槽管理日标皮肤整形科：双下技皮肤点呼眼科：血气造D何分解有无呼吸惜关可短血管外科密欢里母助脉博动木们及，哂白现状可乘取哪a煤旅血净中心：者听管烈管过7中黑抽血呵见血疑块，如愿行由婷CRRTI疗，每小时滤过量及抗旺

的票掌要病史里者主国：“胸痛、胸造3天”经门诊入院，音前涉断；急性心肌使苑.心功能1级、瞬修植状态、穗取房。熙生里：廪者20年前发现血褚高。2020年座续毒症，蝶律透析。2025年10月份译移殖，规病史里者近一个月出现金狮成肤发黑，双下顾废楼，双侧显皆动脉排动末打及，6.11日来我院显查通整府移植术后用邪，期间出现胸想痛，同涉话"蜿离，

网3天，门意高敏肌师置白-12531.6pg/ml.考成急性心肌喷死收油入CCU,入眺后急立血塔果示BNP:16646pg/mL,肌酸激酶同工醉：46.3ng/mL肌朽蛋自：7.76ng/mL航红置白1362.4ng/mL,原累：23.2mmel/L,肌断：218.1mmol/L血气：

PH:7.312,k+5.7mmol/L,Paco2:10.0mmHg.Na:129.3mmol/L.发挥血液净化专科护士桥梁纽带作用，对接多学科统筹血管通路全周期协同管理。

疑难、危重患者护理会诊记录科室：心血管内科病区：CCU跨科协作▲

血管通路维护的标准化操作中心静脉导管标准化操作·上机前评估与准备·导管的消毒·导管通畅性判断·导管的冲管、封管方法·敷料更换·导管的拔除动静脉内瘘标准化操作·穿刺前的评估与准备·绳梯式与扣眼式穿刺技术的标准化实操规范·穿刺并发症的预防及处理·穿刺针拔除的护理血管通路维护操作标准化流程D2D1环境准备：治疗环境应清洁明亮，适合操作皮肤准备：指导患者在透析前使用抗菌洗剂和清水

清洗内瘘侧手臂，保持手臂清洁干燥。体位准备：协助患者取舒适卧位，充分暴露内瘘

侧手臂，避免衣袖过紧压迫，必要时抬高手臂以促

进血管充盈物品准备：检查并准备好无菌穿刺针、止血带、无菌手套、消毒棉球及医用敷贴，确认在有效期内

且包装完好。整体评估：重点询问内瘘侧肢体有无疼痛、麻木或

肿胀；评估患者凝血功能及既往止血时间，排查出血倾向与感染风险。心理评估：评估患者心理状态，主动沟通缓解患者

紧张与焦虑情绪，简要讲解穿刺流程与配合要点，建立信任以确保操作顺利。内瘘评估：

“三诊”法、举臂试验、搏动增强试验内瘘穿刺前评估与准备每次穿刺前对患者的内瘘情况进行评估，发现异常时，及时汇报医师干预处理。02触诊：震颤感知用指腹感受血管走行，血管的弹性，触摸有无局部血管塌、变细或异常硬结。感知有无强烈、均匀、连续的震颤，以此判断血流是否通畅，及时发现血管狭窄或血栓形成的征兆。01视诊：外观筛查观察内瘘手臂皮肤有无红肿、破溃、硬结、渗血、皮疹、瘀斑、局部有无异常隆起或包块；血管走形、充盈情况，以及肢体远端的皮肤颜色，与对侧肢体进

行对比，观察有无发绀或水肿03听诊：杂音判断听诊瘘管区域应闻及清晰、响亮的吹风样连续性杂音。若杂音减弱、粗糙或消失，提示内瘘可能存在功能异常，需进一步检查

。内瘘穿刺前评估——“三诊”法评估项目搏

动

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图1.穿刺点位：远心端→近心端；距吻合口≥3-5cm,

同血

管动静脉穿刺点间距≥5cm,

避开吻合口、瘢痕区。2.

进针角度：针尖斜面朝上，进针角度20°-30°。3.穿刺针选择：新内瘘先用17G细针，透析通畅3-5次后更

换16G穿刺针。4.固定与敷料：可采用高举平台法/交叉法固定；创可贴覆

盖穿刺点。绳梯式穿刺是临床指南推荐的动静脉内瘘首选穿刺法。通过有计划地沿血管长轴轮换穿刺点，可均匀使用血管壁，避免局部反复损伤，从而有效预防动脉瘤、血管狭窄及血栓形成，延长内瘘使用寿命·AVF穿刺之绳梯穿刺法(首选)图D.1

高

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法图

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固

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法1.定位：内瘘血管平直、充盈好、距吻合口≥3cm

处，动脉点与静脉点相距至少5cm。规划至少3个

动脉点+3个静脉点，每个点间隔至少1cm,每周3次

透析轮换使用，每次1个动脉点+1个静脉点。2.操作：定点穿刺、角度可微调、用锐针，无需扣

眼“四同”;动脉点和静脉点每次仅使用1个穿刺

点，减少血管壁反复损伤。多单穿刺(Must)

是一种通过预设多个不同且固定的穿

刺

点

群

，按≥1周的时间间隔在血管不同位置科学轮换穿刺的技术。旨在以可控、标准化的方式，实现对血管通路的精细化保护，最大限度降低并发症，延长内瘘使用寿命。其本质是绳梯穿刺的一种改良和规范化方案。绳梯固定点位穿刺--多单穿刺隧道建立(锐针阶段)·核心是严格遵循“四同”原则，由专人完成：·同一人：固定同一名护士操作，避免手法差异·同一点：始终使用同一进针点，精准定位·同角度：保持进针角度完全一致·

同深度：确保每次进针深度恒定·需反复穿刺8-12次，直至形成稳定的皮下隧道。隧道建立后(钝针阶段)扣眼皮下隧道稳定后，采用钝针沿隧道进行穿刺，

避免损伤隧道。

(穿刺前无菌生理盐水棉球或碘

伏棉球湿敷软化扣眼痂皮，无菌镊子轻柔除痂，规范消毒局部皮肤，禁止暴力撕扯。)钝针针尖呈椭圆形，边缘无切割锋面，不会切伤隧道和血管。锐针和钝针非“替代关系”,是针对不同临床需求的“互补技术”。扣眼式穿刺主要适用于血管条件差或疼痛敏感的患者，可减轻疼痛、提升体验，但该方法的感染风险显著

高于绳式穿刺。临床应用中须严格掌握适应证，并规范每一步操作细节AVF穿刺之扣眼穿刺法1.应使用锐针进行穿刺2.采用绳梯穿刺法3.穿刺针与皮肤夹角宜为30°-40°4.避免区域穿刺及吻合口3CM内附近或血管袢及转

角处穿刺人工血管动、静脉端区分技巧用手指阻断人工血管袢顶的位置，如图“×”的位置，出现搏动增强的一端为

动脉端，减弱的一端为静脉端。AVG穿刺方法动脉静脉-移植血管接口移植血管-静脉针

动脉针动脉瘤/假性动脉瘤预防及处置1.

避免区域及静脉瓣处穿刺；2.

穿刺原则：宜避免在动脉

瘤上穿刺，若无穿刺部位，经充分评估后可在瘤体侧面、

基底部穿刺。严禁瘤顶穿刺；

透析时宜患肢制动，防止针

头移位。3.

分级管理·瘤体直径<3cm、无破裂

风险：严密观察，避免穿刺，佩戴护腕保护；·

瘤体>3cm或进行性增大、

伴感染、破裂风险：转诊血

管外科专科处置。血肿的预防及处理1.穿刺前充分评估，避开血

管分叉、静脉瓣膜，精准穿

刺，妥善固定，躁动者予以

约束，治疗过程加强巡视。2.

处置流程·立即停止穿刺，加压止

血，评估血肿范围及对内瘘

血流量的影响；·24小时内间断冷敷，严密监测内瘘震颤；·24h后无渗血，可行理

疗或外用消肿药物促进血肿

吸收。穿刺处渗血预防及处理1.避免同一位置反复穿刺；妥善固定穿刺针，防止透

析中针头移位。2.

处置流程●轻微渗血：无菌纱块加

压、纱线止血；·

明显/持续性渗血：拔除

穿刺针，人工按压止血；·再次穿刺：优先选择原

渗血伤口近心端穿刺。感染的预防及处理1.

穿刺前评估皮肤有无红

肿感染；指导患者用抗菌

洗剂清洁内瘘侧手臂。2.全程严格无菌操作；扣

眼隧道感染者禁止扣眼穿

刺。3.可疑感染立即停止穿刺，

患肢制动，进一步就诊处

理。穿刺并发症的预防及处理·1.拔针前评估：观察穿刺点渗血、皮下血肿、手臂肿胀，

确认吻合口震颤良好。·2.拔针与压迫止血：顺着穿刺角度轻柔退针，先动脉针

后静脉针，以血管穿刺点为中心沿血管走向按压；按压时

长15-30min,压力以止血同时可触及血管震颤为宜。·3.拔针后复核：再次检查穿刺点有无渗血、血肿，确认

震颤存在。·4.健康宣教：拔针止血后24h内穿刺处保持干燥，不要

沾水；内瘘侧手臂避免提重物、避免压迫；定期观察，每

天触摸内瘘震颤，出现异常及时就医。穿刺针拔出的护理核对：确认导管类型、留置时长及维

护周期。视诊：观察出口皮肤有无红、肿、热、

渗液，导管是否固定良好、无破损。触诊/问诊：轻压无压痛，溢液、皮

温升高。询问有无发热、寒战等全身

症状。操作台面严格划分无菌区与清洁区，将导管及无菌维护用品规范铺设于无菌治疗巾内，减少物品移动与跨越，维持操作环境的绝对无菌，防止医源性感染。中心静脉导管标准化操作——评估与准备颈置管患者需全程规范佩戴口罩，操

作期间减少不必要交谈，最大程度避

免口鼻分泌物及飞沫污染无菌操作区

域，从源头阻断外源性感染风险。

02导管综合评估

03无菌分区管理

01患者防护

接头消毒操作要点：分拆动、静脉端导管

帽，严禁同时取下，避免腔道暴

露引发污染。关键动作：酒精棉片需完全包裹

螺纹及横截面，用力摩擦≥15秒，

并充分待干后再进行连接操作。

皮肤消毒消毒范围：以导管出口为中心，

由内向外螺旋消毒，覆盖直径

≥10cm

,

确保无死角。全面覆盖：不仅限于穿刺点，对

外露的导管体外部分，也需进行

正反面的彻底擦拭消毒，杜绝病

原残留。消毒液选择首选制剂：2%葡萄糖酸氯己定

乙醇替代方案：若患者存在氯己定过

敏史，需更换为聚维酮碘溶液或

70%医用乙醇，确保消毒有效性与安全性。中心静脉导管标准化操作——消毒严格无菌技术操作，最大限度降低导管相关性血流感染风险。02通畅性分级判定●通畅：1秒内顺利抽出3~4mL混合液(封管液+血液),

无阻力。●功能不良：仅抽出少量回血或抽不出，提示导管可能存在

堵塞、打折或贴壁情况。01

规范回抽操作流程1.

铺无菌治疗巾分区放置导管消毒前：先将导管置于治疗巾1/4面

→消毒后：置于治疗巾1/2面2.使用5mL注射器轻柔回抽2mL血液，将回血推至无菌纱布上肉眼观察。若发现血凝块

或血栓，需持续回抽直至无新鲜血块，严禁

将血推回血管内，以防造成栓塞风险。中心静脉导管标准化操作——导管通畅性判断封管管理核心规范01封管液个体化常规患者使用1000-5000U/mL肝素盐水；高凝状态

者可选用高浓度肝素盐水或肝素原液封管；对于有出

血倾向或肝素过敏史的患者，应改用4%枸橼酸钠溶

液；导管感染选用敏感抗生素封管。02剂量精准匹配封管液量剂量为导管腔标注容量。01标准手法以大鱼际肌控针栓，执行“推

-停-推”的脉冲式推注。利用

水流形成的漩涡效应，全面冲

刷导管内壁，彻底清除药物残

留与纤维蛋白鞘。02绝对禁忌严禁使用拇指匀速直推。此方式仅形成直线水流，无

法产生涡流效应，易导致管壁附着物残留，大幅增加

导管堵塞及感染风险。中心静脉导管标准化操作——冲管、封管

脉冲式冲管技术●纱布及无纺布敷料：建议每48小

时(2天)更换一次，防止细菌滋

生。·透明敷料：至少7天更换一次，

若无松动、污染可适当延长。·立即更换：一旦发现敷料潮湿、

松动、卷边、破损或渗血渗液，

需即刻更换。·充分待干：消毒后必须等待消毒

液完全自然干燥，避免将液体封

入皮下引起化学性静脉炎。·平整粘贴：无张力粘贴敷料，抚

平边缘确保与皮肤紧密贴合，防

止卷边导致固定失效。01科学选型原则·无渗液：选用透明薄膜敷料，可

直接观察穿刺点状况，美观且固

定性好。·有渗液/多汗：优先使用无菌纱

布，高效吸收渗液，保持局部干

燥清洁。·高风险：必要时采用含氯己定的

抗菌敷料，降低感染发生率。中心静脉导管标准化操作——敷料更换

02严格更换周期

+03关键操作细节

核心操作原则·无菌屏障：操作全程严格执行

无菌技术，佩戴口罩、帽子及无

菌手套。·安全拔管：平稳匀速拔出导管，

拔管后立即按压置管口，密闭封

堵，防范出血，空气栓塞。

尽早拔管指征·治疗完成：患者肾功能恢复，无进一步透析治疗需求时应立即

拔管。·并发症/失功：出现导管失功、

反复血流感染或血栓形成且无法

纠正时。

留置必要性评估·住院患者：每日进行导管留置

必要性评估，避免不必要的长期

留置。·门诊患者：每次透析治疗前评

估，符合指征及时计划拔管。中心静脉导管标准化操作——导管拔除患者血管通路自我管理宣教内

瘘

生

命

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养

护

指

南肾

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略不穿紧袖口动静脉内焕(

演

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位置)不贴

膏药不针灸艾灸坚

持

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低血压容易诱发血栓

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降

压

药

。每

晚

一

走红

肿淤

青渗

血鼓

包

变

大皮肤破溃感

受持

续有

力

的

虞

颜震

颇

安

弱

、消

失立刻联系护士/急诊听连续

“

呼呼

”

血流声声

音

变

轻也

要

警

惕2

分

钟

排

查

危

险出

现

这

些

情

况

马

上

就

医别

拖延内

瘿

震

额

消

失

、听