外科常用护理技术操作流程及评分标准（二）

1.眼科手术前常规准备。2.眼缘上药，治疗眼缘疾病。【用物准备】治疗盘内盛：钝头结膜剪刀、站灯、凡士林、无菌镊、无菌纱布、无菌棉签、胶布、弯盘。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求42核对查对医嘱23评估（1）工作护士洗手，核对，解释（2）评估患者病情、认知状况（3）评估环境、光线等状况6444准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：核对，检查并备齐用物，放置合理（3）环境：清洁、光线适宜（4）患者：知晓操作目的、方法、注意事项、配合要点44245操作（1）核对，解释（2）患者取仰卧位，头略后仰（3）用棉签擦净眼分泌物（4）结膜刀片上涂少许凡士林（5）操作者坐于患者头侧，将站灯光线对准患者眼部（6）左手拇指压下睑缘使之轻度外翻，有手持剪刀沿下睑缘将睫毛齐根剪除，同法剪上睑睫毛（7）用纱布擦净眼周，检查有无睫毛落入结膜囊内（8）根据病情，纱布覆盖眼部或滴入抗生素眼药水及涂眼膏（9）安置好患者，整理用物444244446指导正确指导患者67处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手9评价（1）患者：舒适满意，无不良反应（2）操作：动作熟练、轻巧、准确，睫毛剪除干净无遗漏（3）符合消毒隔离及标准预防原则（4）沟通指导到位，体现人文关怀2244【指导内容】1.告知患者操作目的及操作方法，缓解患者紧张情绪，取得配合。2.操作时嘱患者头部禁止活动，以免造成损伤。3.嘱患者保持眼部清洁。【注意事项】1.操作时动作轻巧，严禁戳伤眼球及剪破睑缘皮肤。2.剪上睫毛时嘱患者向下看，剪下睫毛时嘱患者向上看。3.尽量一次剪除，如遗留或残留部分睫毛，再剪则较困难。4.尽量翻卷睑板，使睫毛朝外剪除，避免误伤结膜或角膜。1.防止患者发生胆道逆行感染。2.通过日常护理保证引流的有效性。3.观察胆汁的量、颜色、性质。【用物准备】治疗盘内放无菌引流袋、量杯、0.5%碘伏或安尔碘、胶布、别针或S挂钩、无菌纱布、无菌棉签、弯盘、垫巾、止血钳、一次性手套、凡士林纱布，屏风。必要时备氧化锌软膏。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）工作护士洗手，核对，解释（2）患者疾病状况、手术及治疗情况（3）患者“T”管引流状况3323准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：检查并备齐用物，放置合理（3）环境：整洁、安全（4）患者：理解并配合操作22224操作（1）携用物至患者床前（2）核对，解释（3）遮挡围帘，协助患者摆好体位，暴露“T”管及周围皮肤（4）将固定于腹壁外的“T”管消毒后连接引流袋，保证引流袋低于“T”管引流口平面，防止引流液逆流（5）保持有效引流，查看引流管有无受压、打折、弯曲及引流袋位置（6）定期更换引流袋，方法：①戴手套，铺垫巾于“T”型引流管口下方②用止血钳夹住“T”型引流管近端③将新引流袋检查后挂于床边，出口处拧紧24668④断开“T”型引流管连接处⑤消毒“T”型引流管口周围，将新的引流袋与“T”型引流管连接牢固⑥打开止血钳，观察有无引流液引出，标识更换时间并妥善固定（7）观察引流液的量、颜色、性质等（8）“T”管拔除后，局部伤口以凡士林纱布堵塞，观察伤口渗出情况，体温变化、皮肤巩膜黄染、呕吐、腹痛、腹胀等情况（9）协助患者取舒适位，整理床单位245指导正确指导患者46处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28记录记录引流液的量、颜色、性质29评价（1）操作规范、熟练、节力（2）符合无菌技术操作原则，管道位置正确，固定稳妥（3）体现人文关怀（4）患者/家属知晓告知事项，对服务满意2422【指导内容】1.告知患者放置或者更换引流袋的注意事项。2.指导患者在身体活动过程中保护“T”管脱落。3.维持有效引流，引流管勿折、勿弯曲，知道病人保持有效体位，即平卧时引流管应低于腋中线，站立或活动时不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。【注意事项】1.严格执行无菌操作，保持胆道引流管畅通。2.妥善固定好管路，操作时防止牵拉，以防“T”管脱落。3.有胆瘘时，局部涂氧化锌软膏，防止胆汁浸渍引起局部皮肤破溃和感染。【相关知识】1.“T”管引流：是指胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开处放置“T”管引流，一端通向肝管，一端通向十二脂肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋。其目的是引流胆汁和残余结石及支撑胆道。2.“T”管拔管的护理要点：“T”管引流时间一般为12~14天，若“T”管引流出的胆汁色泽正常，引流量逐渐减少，可在拔管前试行夹管1~2天。夹管期应注意观察病情，患者若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经“T”管做胆道造影；如造影无异常发现，在持续开放“T”管24小时充分引流造影剂后，再次夹管2~3天，患者仍无不适即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，1~2天内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留“T”管6周以上，待做取石或其它处理。3.正常成人胆汁分泌量及性状：正常成人每日分泌胆汁的量为800~1200ml，呈黄绿色，清亮无沉渣，有一定黏性。4.“T”管引流患者胆汁突然减少或增多的护理：胆汁突然减少或无胆汁引出则提示引流管受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理。若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。5.胆汁的生理功能：胆汁呈中性或弱碱性，主要功能包括：①乳化脂肪。②促进脂溶性维生素吸收。③抑制肠内致病菌生长和内毒素生成。④刺激肠蠕动。⑤中和胃酸。1.保持造口周围皮肤的清洁干燥。2.帮助患者掌握造口护理的方法。3.观察造口血供及造口周围皮肤情况，预防、处理并发症。4.观察造口功能及排泄情况，并及时清理排泄物。【用物准备】换药车上放造口袋护理包、外用生理盐水250ml/500ml、棉签、一次性防水中单、一次性手套、笔、剪刀、弯盘。必要时备防漏膏、保护膜、造口护肤粉。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合职业操作规范22评估（1）护士洗手，核对，解释（2）评估患者病情、意识、自理能力、合作程度、心理状态、家庭支持程度、经济状况（3）评估患者或家属对造口接受程度及造口护理知识了解程度和自理程度（4）评估患者造口的功能状况、造口类型、有无造口并发症33323准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：检查并备齐用物，合理放置（3）环境：整洁、安全（4）患者：理解并配合操作22224操作（3）携用物至患者床前（4）核对，解释（4）拉围帘，协助患者取舒适卧位（4）治疗巾铺于造口下方，置弯盘，戴手套（5）由上向下撕离已用造口袋，并观察内容物（6）温水清洁造口及周围皮肤，使用造口工具进行DET评分并记录（7）用造口测量尺测量造口的大小、形状（8)用笔在造口袋背面绘线，做记号（9）沿记号用剪刀修剪造口底盘，必要时可涂防漏膏、保护膜（10）撕去粘贴面上的纸，按照造口位置由下而上将造口袋贴上，确认平整牢固后，夹好便袋夹（11）观察造口及功能情况（12）撤去弯盘及治疗巾，脱手套（13）协助患者取舒适卧位24444864564445指导正确指导患者46处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28记录记录造口周围皮肤及引流情况29评价（1）操作规范、熟练，造口袋安放正确、稳妥（3）人文关怀（3）患者/家属知晓告知事项，对服务满意222【指导内容】1.向患者解释利用造口袋进行造口管理的重要性，强调患者学会操作的必要性。2.向其介绍造口特点以减轻恐惧感，引导其尽快接受造口的现实而主动参与造口自我管理。3.介绍造口护理方法和护理用品的使用方法，指导患者及家属更换造口袋的详细步骤，尿路造口者选择清晨饮水之前，小肠造口者选择空腹时更换，告知患者和家属造口周围并发症的预防及处理方法4.告知病人定期观察造口及周围皮肤的方法。5.告知病人合理饮食，建立良好排便习惯，防止便秘和腹泻。6.指导患者及家属，在站立时将造口袋方向与身体纵轴平行，卧位时与身体纵轴垂直。【注意事项】1.护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤。2.更换造口袋时应当防止内容物排出污染伤口。3.撕离造口袋时注意保护皮肤，防止皮肤损伤。4.注意造口与伤口距离，保护伤口，防止污染伤口，术后24小时内开放造口。5.贴造口袋前一定保证造口周围皮肤清洁、干燥。6.造口底盘与造口粘膜之间保持适当空隙（1-2毫米缝隙过大排泄物刺激皮肤引起皮炎，破损、溃烂，过小底盘边缘与粘膜摩擦将会导致不适甚至出血或肉芽组织增生。7.如使用造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品说明书，如使用防漏膏应当按压底盘15~20分钟。8.教会患者观察造口周围皮肤的血运情况，定期手指扩张造口，防止造口狭窄。9.泌尿造口者睡觉时最好接床边袋，防止尿液过满而逆流影响造口袋黏贴的固定性。10.泌尿造口者换袋时间最好选择清晨未进食之前，避免换袋过程中尿液流出影响造口袋的黏贴及稳固性。结肠造口在饮食前或饮食后2小时换袋，或根据患者自身排便习惯而定。11.避免做增加腹压的运动，以免造成造口弯疝。12.更换下来的造口袋用污物袋装好放入垃圾桶，不可丢在厕所冲走，以免堵塞厕所下水道。【相关知识】1.造口患者的饮食护理：①进易消化的食物：防止因饮食不洁导致食物中毒或细菌性肠炎等引起腹泻。②调节饮食结构：少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等可产生刺激性气味或胀气的食物，以免大便干燥成形。③避免使用可致腹泻、便秘的食物。2.使用人工肛门袋：①人工肛门袋选择与安放：根据病人情况及造口大小选择。②人工肛门袋的清洁：当其内充满1/3~1/2的排泄物时需及时排放或更换。③人工肛门袋的替换：除一次性造口外，肛门袋取下后可打开尾端外夹，倒出排泄物，用中性洗涤剂和清水洗净，或用1:1000洗必泰溶液浸泡30分钟，擦干、晾干以备下次更换。保持引流通畅。2.防止逆行感染。3.便于观察脑室引流液性状、颜色、量、【用物准备】治疗盘内放一次性无菌引流袋、无菌棉签、0.5%碘伏或安尔碘、无菌治疗巾（或一次性垫巾）、无菌手套、无菌纱布、无菌治疗碗（内放0.5%碘伏棉球数个、无菌止血钳、无菌镊子）、弯盘、量杯、胶布、别针或S挂钩、笔。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值扣分1职业规范符合职业操作规范22评估（1）护士洗手，核对，解释（2）患者意识、瞳孔、生命体征（3）患者有无头痛呕吐等主观感受（4）患者心理状态及合作程度（5）观察伤口敷料有无渗出（6）观察引流管内页面有无波动，引流液的颜色、性状、量。3322223准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：检查并备齐用物，放置合理（3）环境：整洁、安全（4）患者：理解并配合操作22224操作（1）携用物至患者床前（2）核对，解释（3）协助患者取舒适卧位，患者头部垫无菌治疗巾（4）用止血钳夹闭近头端引流管（5）打开接头处敷料，戴无菌手套（6）打开新引流袋（7）常规消毒引流管接头，更换引流袋（8)无菌纱布包裹接头（9）妥善固定引流管以及引流瓶（袋引流瓶（袋）开口应高于侧脑室平面10~15cm，以维持正常颅内压；硬膜外或硬膜下引流管根据颅内压置于床面或遵医嘱调整（10）打开止血钳，观察引流是否通畅（11）观察患者反应及引流液性状。注明更换时间（12）协助患者取舒适卧位，整理床单位244446644445指导正确指导患者46处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28记录记录患者反应、引流液性状及更换时间29评价（1）操作规范、熟练，管路安放正确、固定稳妥（2）符合无菌技术、标准预防原则（3）体现人文关怀（4）患者/家属知晓告知事项2222【指导内容】1.患者按要求保持平卧位。2.引流袋位置不能随意移动。3.保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口。【注意事项】1.患者头枕无菌治疗巾。伤口敷料有渗出时，告知医师。2.搬动患者时先夹闭引流管，待患者安置稳定后再打开引流管。如需抬高患者床头，需遵医嘱对应调整引流管高度。3.翻身时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。4.精神症状、意识障碍者应适当约束。5.引流不畅时，告知医师。【相关知识】1.脑室引流：是经颅骨钻孔或锥孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液脚引流至体外。2.正常脑脊液量：成人每日分泌400~500ml。3.无脑脊液流出的原因：①颅内压低于1.18~1.47kpa；②引流管放入脑室过长；③管口吸附于脑室壁；④有脑组织阻塞。4.脑室引流的时间：一般不超过5~7天。5.颅内感染：脑脊液浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物。6.脑疝：有小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝。①小脑幕裂孔疝：是指一侧幕上压力增高，使位于该侧小脑幕切迹边缘的颞叶的海马回、钩回疝疝入小脑幕裂孔下方，故又称颞叶钩回疝。②枕骨大孔疝：是指小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管中，又称小脑扁桃体疝。1.保持引流通畅，维持胸腔内压力。2.防止逆行感染。3.便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量。【用物准备】治疗盘内放无菌水封瓶、无菌生理盐水1000ml或一次性无菌胸腔闭式引流瓶、无菌棉签、0.5%碘伏或安儿碘、垫巾、清洁手套、止血钳2把、弯盘、胶布、别针或S挂钩、笔。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值扣分1职业规范符合职业操作规范22评估（1）护士洗手，核对，解释（2）患者病情、呼吸状态（3）患者胸腔引流情况（4）患者心理状态及合作程度33223准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：检查并备齐用物，放置合理（3）环境：整洁、安全（4）患者：理解并配合操作42224操作（1）携用物至患者床前（2）核对，解释（3）协助患者取舒适卧位，引流管侧靠近床边（4）打开无菌胸腔引流瓶，倒入生理盐水，使长玻璃管埋于水下3~4cm，在水平线上注明日期和水量（如有负压吸引管，松开；若为2瓶、3瓶引流瓶按引流瓶装置图连接）（5）铺垫巾，用两把止血钳双重夹闭胸腔闭式引流管，戴清洁手套（6）松开引流管连接处，消毒、连接更换水封瓶，将引流瓶放于安全处，保持引流瓶低于胸腔60~100cm（如有负压吸引，连接负压吸引管）（7）松开止血钳，观察引流瓶中长玻璃管水柱波动情况，检查引流管是否通畅，妥善固定（8)密切观察患者的反应及引流液性状（9）协助患者取舒适卧位，整理床单位2448345指导正确指导患者46处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28记录记录患者反应、引流液性状及更换时间29评价（1）操作规范、熟练，管路安放正确、固定稳妥（2）符合无菌技术、标准预防原则（3）体现人文关怀（4）患者/家属知晓告知事项4422【指导内容】1.嘱患者不要拔出引流管及保持密闭状态，引流瓶低于胸腔。2.每隔2~3小时做深呼吸锻炼8~10次，促进肺膨胀，将多余的气体、液体排出。【注意事项】1.术后患者若血压平稳，应取半卧位以利引流。2.水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固稳定。3.保持引流管长度适宜，翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱出。4.保持引流管通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，并作好记录。如引流液量增多，及时通知医5.更换引流瓶时，应用于止血钳夹闭引流管防止空气进入。注意保持引流管与引流瓶连接的牢固紧密，切勿漏气。操作时严格无菌操作。6.搬动患者时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔。7.如接负压吸引时，注意压力不得过高。8.拔出引流管后24小时内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等。观察局部有无渗血、渗液，如有变化，要及时报告医师处理。【相关知识】1.胸腔闭式引流的目的：①引流胸腔内积气、积血和积液。②重建胸腔负压，保持纵隔的正常位置。③促进患侧肺膨胀，防止感染。2.气胸的分类：①闭合性气胸。②开放性气胸。③张力性气胸。3.胸腔闭式引流置管位置：①积气：在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间置管引流。②引流积液：腋中线6~8肋间插管。③脓胸：常选择脓液聚积的最低位置置管。4.适应症：①胸部开放伤的创口经处理后，应常规放置胸腔闭式引流，以引流胸膜腔可能产生的积血、积液，观察有否持续出血，预防感染。②创伤性或自发性张力性气胸、部分闭合性气胸应做胸腔闭式引流。5.禁忌症：①凝血功能差，有出血倾向的患者。②穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染者。③不合作或有精神病的患者。【目的】冲洗、引流骨与关节感染病灶局部的渗液，使病人感染得到控制。【用物准备】治疗盘内盛：皮肤消毒液、无菌棉签、一次性治疗巾、输血器、20~50ml注射器、冲洗【操作流程及评分标准】流程操作要求分值扣分1职业规范仪表、着装符合规范要求42评估（1）洗手，核对，解释（2）评估病人的病情及伤口、引流情况443准备（1）护士准备洗手，戴口罩（2）冲洗液准备根据医嘱配置冲洗液（3）用物准备核对、检查并按需备齐用物，放置合理（4）患者：知晓操作的目的、方法、注意事项、配合要点24444操作（1）核对，解释（2）协助患者取适宜体位（3）将一次性垫巾置于患者引流管连接处（4）遵循无菌原则连接引流袋，并妥善固定；做好标识（5）观察引流情况：引流液的量、颜色、性质（6）冲洗液连接输血器，核对后挂于输液架上并排气422969（7）消毒冲洗管末端，连接冲洗液。（8)打开调节器（9）调节冲洗液滴速，观察患者的反应及引流是否通畅（10）冲洗后撤去一次性垫巾，妥善固定冲洗液进入管（11）安置好患者，整理用物646245指导正确指导患者46处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28记录记录引流液的量、颜色、性质29评价（1）患者舒适满意，无不良反应（2）操作动作熟练、轻巧、准确（3）符合标准预防及无菌操作原则，指导沟通到位，体现人文关怀224【指导内容】1.告知患者操作目的及操作方法，以取得配合。2.告知相关注意事项。3.保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口。【注意事项】1.妥善固定冲洗液进入管和引流管，避免松动、脱出、扭曲、折叠；2.开始冲洗引流24~48小时以内，定时巡视，记录冲洗液量和引流液量，如引流液量＜冲洗量提示引流不畅；如引流液颜色鲜红，量多，提示有活动性出血。3.固定患肢与功能位，固定期间坚持功能锻炼。4.更换冲洗液、引流液时注意无菌操作。5.指导病人和家属勿随意调节冲洗速度。【相关知识点】1.预防引流管堵塞引流管堵塞多系血块、脓栓所致。可用20~50ml注射器在无菌条件下从引流管处进行抽吸，严禁加压逆行冲洗；严禁挤压引流管。预防引流管堵塞措施：（1）冲洗液进入罐可采用输血管，以保证液体进入速度；引流管内经＞1cm，以利引流。（2）术后24小时冲入速度要快，每隔1小时使冲入液似流水样冲入5分钟；充入量要足，可达25L/天以后逐日递减10L。三日后维持量为5L，且每2小时快速灌入2分钟。7日后维持量为3L，每4小时快速灌入约2分钟。骨髓腔灌洗量稍小于关节腔灌洗量。2.灌洗液的配置和使用灌洗液的配置：快速灌洗使用生理盐水；维持灌洗则用500ML生理盐水加入庆大霉素8万单位、呋喃西林、外用甲硝唑。3.持续灌洗7~14日至引流液已清亮，引流液连续3次培养阴性停止灌洗，但引流管仍持续引流数日至无液体引出，局部症状和体征消退，可考虑拔管。【目的】预防外固定（骨牵引）针眼处感染。【用物准备】治疗盘内盛：2%碘伏或75%的酒精、无菌棉球、无菌棉签、10ml或20ml注射器。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值扣分1职业规范仪表、着装符合规范要求62评估（1）护士洗手，核对，解释（2）评估病人的病情及伤口情况763准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：核对、检查并按需备齐用物，放置合理（3）患者：知晓操作的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：整洁、安全42424操作（1）核对，解释（2）协助患者取适宜体位（3）将75%酒精吸入10ml或20ml注射器内（4）用注射器将75%酒精缓慢滴入外固定（骨牵引）针穿皮肤出口处，致周围敷料渗湿或用2%碘伏消毒针眼处2~4次（5）安置好患者，整理用物66545指导正确指导患者6处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手48评价（3）患者舒适满意，无不良反应（4）操作动作熟练、准确，符合标准预防及无菌操作原则（3）指导沟通到位，体现人文关怀484【指导内容】1.告知患者操作目的及操作方法，以取得配合。2.告知相关注意事项。3.保持伤口敷料清洁，不可抓挠。【注意事项】1.如针眼周围有结痂，指导病人或家属勿自行清除；2.针眼周围避免污染；3.外固定或骨牵引期间坚持功能锻炼。1.使尿液引流通畅。2.治疗某些膀胱疾病3.清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防感染。4.前列腺及膀胱手术后预防血块形成。【用物准备】治疗盘内盛：皮肤消毒液、无菌棉签、弯盘、一次性治疗巾、输血器、冲洗液（3000~6000【操作流程及评分标准】流程操作要求分值扣分1职业规范仪表、着装符合规范要求42核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，核对，解释（2）评估病人的病情及会阴皮肤情况、清洁程度（3）评估留置尿管是否通畅，引流液的量、颜色、性质4334准备（1）护士准备洗手，戴口罩（2）用物准备核对、检查并按需备齐用物，放置合理（3）患者：知晓操作的目的、方法、注意事项、配合要点（4