外科常用护理技术操作流程及评分标准（一）

1.外科手术的术前准备。2.预防切口感染。【用物准备】治疗盘内盛：一次性备皮包（备皮刀、肥皂水、纱布2块、毛刷、手套1双、弯盘一次性治疗巾、必要时备毛巾、温水、剃毛器、剃头刀或推头器。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求42核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，核对，解释（2）评估患者病情、手术区皮肤状况、心理、合作程度、认知状况（3）评估环境清洁状况、安静程度、光线等8624准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：核对、检查并备齐用物，放置合理（3）患者:知晓皮肤准备的目的、方法、配合要点（4）环境：环境清洁安全，光线适宜43435操作（1）核对，解释（2）围帘/屏风遮挡患者，根据患者手术部位采取适宜体位，暴露备皮范围并放置治疗巾（3）海面刷蘸取肥皂水，湿润备手术区皮肤（4）一手绷紧皮肤，另一手持备皮刀将备手术区皮肤毛发剃刮干净（5）温水擦净备皮区（能自理患者嘱其洗澡）（6）检查毛发是否剃除干净46652（7）安置好患者，整理床单位26指导正确指导患者57处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录记录患者皮肤及备皮情况2评价（1）患者舒适满意，无不良反应；皮肤无划伤（2）操作动作熟练、轻巧，水温适宜；备皮区无毛发，无划伤；符合标准预防原则（3）指导沟通到位，体现人文关怀466【指导内容】1.告知患者操作目的及操作方法。2.指导患者备皮后洗澡、更衣，保持皮肤清洁，避免划伤，修剪指/趾甲。【注意事项】1.剃毛刀片应锋利，动作要轻、稳、准，为患者选择舒适体位。2.剃毛前应用温肥皂水浸润毛发再剃出。3.剃毛时应消除患者紧张心理，加强与患者沟通。毛发细软的应逆着毛发生长的方向剃毛，毛发粗硬的应顺着毛发生长的方向剃毛，皮肤松软的地方应将皮肤绷紧，骨隆突处、凹陷处应将皮肤拉紧到平坦处再剃，以免损伤毛囊。4.腹部备皮时，先用棉签清除脐部污垢后，用酒精清洁，再行备皮。其他有污垢的皮肤也可用汽油或乙醇清洁，然后用清水洗净后备皮。5.备皮后向患者交代注意事项，洗澡、更衣、修剪指/趾甲，预防感冒。6.擦洗水温适宜，保持在40~45℃.1.清除伤口周围皮肤的污物或坏死组织。2.更换敷料，以增进病人的舒适及促进伤口的愈合。3.评估伤口的愈合程度及有无感染。【用物准备】无菌换药包（一个换药碗内盛无菌纱布、各种敷料、镊子3把、另一个换药碗盛浸有消毒液的棉球无菌棉签、胶布、绷带、弯盘、一次性垫巾、无菌生理盐水，必要时备酒精、引流条或纱条。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求42核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，核对，解释（2）患者身体状况，伤口局部情况42（3）环境清洁、无尘、宽敞；无人员走动44准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：根据伤口局部情况，选择敷料，核对、检查并备齐用物，放置合理（3）患者:知晓操作的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：环境清洁安全，光线适宜24425操作（1）核对医嘱，告知目的（2）协助患者取舒适体位（3）遮挡患者，暴露伤口，铺垫巾于伤口下。弯盘置于伤口旁（4）揭开绷带或外层敷料（5）用镊子取下内层敷料（方向与伤口纵轴平行若敷料粘连则以生理盐水沾湿后取下（6）取另外两把镊子，用浸有消毒液的棉球擦拭伤口周围皮肤，再用生理盐水棉球由内向外清洗。若为污染伤口，则由外向内清洗，再取浸有消毒液的棉球消毒伤口周围皮肤（7）用无菌纱布覆盖伤口，并妥善固定（8）协助病人取舒适位，整理衣物及床单位4464446指导正确指导患者47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录记录患者伤口及换药情况2评价（1）操作规范、流程正确（2）注重人文关怀，正确指导患者，减轻不适44【指导患者】1.告知患者换药的目的及配合事项。2.告知患者注意保持伤口敷料清洁干燥，敷料潮湿时应当及时更换。【注意事项】1.严格执行无菌操作原则。2.有多处伤口需要换药，清洁的伤口要先换，再换污染的伤口。3.包扎伤口时要保持良好的血液循环，不可固定太紧，位于骨突出或不易固定的伤口，可使用固定网或弹性绷带固定；包扎肢体时应从身体远端到近端，促进静脉回流。4.如怀疑伤口有感染，应及时做细菌培养。同时不能选用密闭性湿性愈合敷料。【相关知识】1.伤口按污染程度分类：清洁伤口、清洁污染伤口、污染伤口、感染伤口。2.伤口根据病原情况分类：整洁伤口、不整洁伤口、挤压伤口。3.清创的要求：清除坏死组织和异物、骨折固定、修补主要血管、合适皮肤覆盖。1.用于外耳道炎的治疗。2.软化耵聍。3.清除已润化是耵聍或某些外耳道异物。【用物准备】治疗盘内盛：滴耳剂、3%双氧水、生理盐水、20ml注射器、棉签、弯盘、治疗巾、滤镜、光源。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求42核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，核对，解释（2）评估患者病情、心理、合作程度、认知状况（3）评估环境清洁状况、安静程度、光源等8744准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：核对、检查并按需备齐用物，放置合理，冲洗液温度适宜（3）患者：知晓操作的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：环境清洁，光源处于备用状态，光线适宜44425操作（1）核对，解释（2）根据患者病情选择适宜体位（3）用蘸有3%双氧水棉签清洗外耳道分泌物（4）滴药（13分）一手将耳廓拉向后上方，另一手将药液沿外耳道后壁滴入3~5滴，鼓膜穿孔者可用手指轻压耳屏数次，促使药液进入中耳腔。保持体位3~4分钟，外耳道填塞干棉球，以免药液流出（5）冲洗（13分）弯盘置于患耳耳垂下紧贴皮肤（必要时肩上铺治疗巾左手轻轻向后上方牵拉耳廓（小儿向后下方额镜调光至最佳，右手持吸有冲洗液的注射器向外耳道后上壁的方向慢慢冲洗，将耵聍或异物冲出，直至冲洗干净（6）擦干耳周皮肤（7）安置好患者，整理用物444246指导正确指导患者87处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手49评价（1）患者舒适满意，无不良反应，外耳道清洁（2）操作熟练、轻巧、准确，冲洗水温适宜，冲洗干净（3）指导沟通到位，体现人文关怀464【指导内容】1.告知患者操作目的及操作方法，消除患者紧张心理。2.保持外耳道干燥、清洁，避免损伤外耳道皮肤。3.外耳道分泌物流出时可用3%双氧水擦净。4.外耳道炎症急性期、恢复期均应禁止游泳。5.做好病情解释工作，如合并糖尿病，应积极治疗糖尿病。6.教会患者家属滴药方法，指导患者遵医嘱合理使用抗生素及止痛剂。【注意事项】1.急性外耳道炎、急性化脓性中耳炎、尖锐异物及鼓膜穿孔者禁忌冲洗。2.药液/冲洗液温度应接近体温，以免过冷过热滴入/冲入后发生眩晕。3.滴药时应沿外耳道后壁缓慢滴入药液，冲洗时不可直对鼓膜，也不可直对耵聍或异物，以免将其冲入深部。4.若冲洗过程中，病人出现头晕、恶心、呕吐或突然耳部疼痛，应立即停止冲洗并检查外耳道，必要时请医生共同处理。【目的】清洁术野，预防感染。用于鼻腔手术术前准备。【用物准备】治疗盘内盛：眼科弯剪、凡士林油、棉签、弯盘、纱布、额镜、光源。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求42核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，核对，解释（2）评估患者病情、鼻腔局部情况、心理、合作程度、认知状况（3）评估环境、光源8944准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：检查并备齐用物，放置合理（3）患者：知晓操作的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：环境清洁，光源处于备用状态，光线适宜46425操作（1）核对，解释（2）患者取坐位，头稍后仰，护士坐于患者对面，调节额镜光源。（3）棉签取凡士林油涂于眼科弯剪刀刃上，避免鼻毛吸入鼻腔；左手拇指将患者鼻尖轻轻抬起，右手持弯剪，凸面贴近鼻前庭，沿鼻毛根部剪除鼻毛（4）用棉签擦净弯剪及落在鼻前庭的鼻毛（5）检查鼻毛有无残留（6）安置好患者，整理用物462246指导正确指导患者47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手49评价（1）患者舒适满意，鼻前庭腔无毛发（2）操作熟练、轻巧、准确，鼻腔无鼻毛及损伤（3）指导沟通到位，体现人文关怀664【指导内容】1.告知操作目的及操作方法。2.指导患者在操作过程中头部应保持静止，以免损伤皮肤。3.保持鼻前庭皮肤清洁完整，避免手指抠挖。【注意事项】操作动作轻巧，避免损伤鼻粘膜引起出血。1.鼻腔、鼻窦手术的术前准备。2.用于萎缩性鼻炎、鼻腔癌放疗术后。3.冲洗出鼻腔内粉尘性异物。4.鼻内镜术后减少术腔内的痂皮，促进鼻腔、鼻窦分泌物的排除。5.消炎，消肿。6.清洁鼻腔，湿润粘膜，减轻臭味。【用物准备】治疗盘内盛：鼻腔冲洗器、温生理盐水（38~40℃)、受水器。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求42核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，核对，解释（2）评估患者病情、鼻腔局部情况、心理、合作程度、认知状况494准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：核对、检查并备齐用物，放置合理，盐水温度适宜（3）患者：知晓操作的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：环境清洁，光源处于备用状态，光线适宜45445操作（1）核对，解释（2）患者取坐位，头前倾位，颏下接受水器，保持张口呼吸（3）将鼻腔冲洗器橄榄头紧塞于前鼻孔，挤压皮球冲洗，同法冲洗另一鼻孔（4）嘱患者将鼻腔积水轻轻擤出，协助患者擦干口鼻颜面（5）安置好患者，整理用物4646指导正确指导患者67处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录记录患者鼻腔情况2评价（1）患者舒适满意，无不良反应（2）操作动作熟练、轻巧、准确，水温适宜，冲洗干净（3）指导沟通到位，体现人文关怀464【指导内容】1.告知操作目的及操作方法。2.指导患者冲洗时保持张口呼吸，不能做吞咽动作。3.教会患者自行冲洗，并交代注意事项。【注意事项】1.挤压皮球力度适中，如感到压力大，应先滴复方薄荷油，在进行冲洗。勿强行冲洗，以免压力过大，导致中耳感染。2.冲洗时先冲洗鼻塞重的一侧。3.冲洗完毕，清洗鼻腔冲洗器，将鼻腔冲洗器内积水甩干。4.鼻腔有急性炎症及出血时禁止冲洗，以免炎症扩散及出血。5.水温以接近体温为宜，不能过冷或过热。6.冲洗时发生鼻腔出血，应立即停止冲洗，量多时应及时就医。1.消炎消肿，改善引流通气。2.收缩血管止血。3.抗过敏。4.保持鼻腔湿润。【用物准备】治疗盘内盛：滴鼻剂。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求42核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，核对，解释（2）评估患者病情、鼻腔局部情况、认知状况；需滴入药液的性质、剂量计医嘱要求。（3）评估环境清洁程度、光线等8724准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：核对、检查并备齐用物，放置合理（3）患者：知晓操作的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：环境清洁，光线适宜44425操作（1）核对，解释（2）仰卧位滴鼻法（18分患者仰卧，肩下垫枕，头后仰前鼻孔向上，使鼻道与地面垂直，将药液滴入鼻腔（每侧2~3滴示指、拇指轻按鼻翼。5分钟后可做起（3）侧卧位滴鼻法（18分嘱患者侧卧患侧向下，将药液滴入患侧鼻腔2~3滴，拇指轻按鼻翼。平卧5分钟后可坐起（4）必要时清洁患者口鼻颜面（5）安置好患者，整理用物4446指导正确指导患者97处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手49评价（1）患者舒适满意，无不良反应（2）操作动作熟练、轻巧、准确，药液无外滴（3）指导沟通到位，体现人文关怀484【指导内容】1.告知患者操作的目的及操作方法。2.滴药前嘱患者轻擤出鼻腔分泌物，滴药5~10分钟后恢复正常体位，以利药液吸收。3.教会患者及家属鼻腔滴药方法，并交代注意事项。【注意事项】1.高血压、老年患者应取侧卧位滴药。2.滴药时，滴管口或瓶口勿触及鼻孔，以免污染药液。滴药后示指、拇指轻按鼻翼。3.体位要正确，滴药时勿吞咽，以免药液进入咽部引起不适。4.呋麻滴鼻液有收缩血管、止血的作用，不能长期使用。5.滴入的药液应遵医嘱。1.眼部术前术后抗感染。2.治疗眼部疾患。3.眼部检查、表面麻醉。【用物准备】治疗盘内盛：眼药水、消毒棉签、消毒干棉球、必要时备生理盐水。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求42核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，核对，解释（2）评估患者病情、认知状况（3）评估环境、光线8644准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：核对、检查并备齐用物，放置合理（3）患者：知晓操作的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：环境清洁，光线适宜44425操作（1）核对，解释（2）患者取坐位或仰卧位，头略后仰，微倾向患眼（3）用棉签或生理盐水棉签清洁患眼（4）分开患眼下眼睑，嘱患者向上看，轻牵下眼睑暴露下结膜囊，将药液滴入下穹窿部，嘱患者闭眼3~5分钟，同时转动眼珠（5）用干棉签擦干流出的药液，必要时遮盖纱布（6）安置好患者，整理用物4448446指导正确指导患者67处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29观察观察用药反应4记录记录患者滴眼药水的时间和患者的反应2评价（1）患者舒适满意，无不良反应（2）操作动作熟练、轻巧、准确，药液无外滴（3）符合消毒隔离、标准预防原则（4）指导沟通到位，体现人文关怀4444【指导内容】1.告知患者操作的目的及操作方法。2.滴药后指导患者闭眼3~5分钟并转动眼珠，以利药液吸收。3.教会患者及家属滴眼药的方法，说明用药方法。【注意事项】1.眼药水应专人专用，防止交叉感染。2.滴药时擦净患眼分泌物，传染病患者的用物应单独消毒处理。3.滴药过程中勿倒放置眼药瓶，以免药液倒流污染。4.角膜感觉灵敏，滴药时不要滴在角膜表面。5.滴药时眼药瓶口至少距眼睑1~2厘米，勿使瓶口末端触及睫毛或眼睑缘部，以防污染。6.滴入可产生全身反应的药物，如阿托品、毒扁豆碱眼液后，应用干棉球立刻压泪囊部2~3分钟，以免药物经泪道流入泪囊和鼻腔后，经粘膜吸收而引起全身中毒反应。7.易沉淀的混悬液在滴用前应充分摇匀。8.同时滴数种眼药水时，先滴刺激性弱的药物，后滴刺激性强的药物；先滴消炎眼药，后滴散瞳类眼药；眼药水和眼药膏同时使用时，先滴眼药水再涂眼药膏。两药间隔应在5分钟以上。9.注意观察患者用药后的反应。10.角膜溃疡、眼球穿透伤、手术后患者滴眼药时动作要轻，勿对眼球施加压力。1.清除结膜囊内大量分泌物、异物、烧伤后紧急冲洗。2.眼科手术前、特殊检查前常规护理准备。【用物准备】治疗盘内盛：玻璃洗眼壶或冲洗用吊瓶、受水器、消毒干棉球及冲洗液（生理盐水、3%硼酸液、2%碳酸氢钠）治疗巾。眼药水、消毒棉球。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求42核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，核对，解释（2）评估患者病情、认知状况（3）评估环境清洁状况、光线状况8644准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：核对、检查并备齐用物，放置合理（3）环境：环境清洁安全，光线适宜（4）患者：知晓操作的目的、方法、注意事项、配合要点44245操作（1）核对，解释（2）患者取坐位或仰卧位，头略后仰，微倾向患眼，治疗巾铺于患者颌下，受氺器紧贴患者颊部46（3）清洁患眼（4）嘱患者轻闭双眼，手持洗眼壶距眼球2~3厘米，先冲洗眼睑及周围皮肤（5）充分暴露结膜囊，冲洗结膜囊，由近至远增大水的冲力（6）用干棉球擦干眼睑及面部（7）安置好患者，整理用物46246指导正确指导患者47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手49评价（1）患者舒适满意，无不良反应（2）操作动作熟练、轻巧、准确，冲洗方法正确（3）符合标准预防原则（4）指导沟通到位，体现人文关怀4424【指导内容】1.告知患者操作目的及操作方法。2.冲洗时指导患者眼球向各个方向转动，以便冲洗干净。3.冲洗时应及时询问患者有无不适，以调整冲洗方法。【注意事项】1.冲洗前应先擦净眼部药膏或分泌物后再冲洗。2.洗眼时，要防止洗眼壶触及眼睑、睫毛，以免污染洗眼壶。3.洗眼壶冲洗高度适宜，不可过高或过低。4.深层角膜溃疡及眼球穿孔者，严禁冲洗结膜囊。5.角膜的感觉极为敏感，勿直接冲洗。6.传染性眼病的用具用后应彻底消毒处理。7.冲洗液温度一般以32~37℃为宜。8.化学烧伤患者，应翻转眼睑进行彻底冲洗。9.操作中注意保护健眼。1.泪道疾病诊断。2.内眼或泪道手术前常规准备。3.治疗泪道炎及泪囊炎。【用物准备】治疗盘内盛：一次性泪道冲洗针、泪点扩张器、受水器、2~5ml注射器、生理盐水、消毒棉签、消