压疮风险评估预防护理规范

压疮风险评估预防护理规范一、总则（一）目的规范。为系统化评估与预防压疮风险，提升护理质量，保障患者安全，特制定本规范。1.压疮定义压疮是指因局部组织长期受压，导致血液循环障碍，皮肤完整性受损的损伤。本规范适用于各级医疗机构，涵盖住院及门诊长期卧床患者。2.适用范围本规范适用于所有涉及压疮风险评估、预防、护理的临床科室及辅助部门，包括但不限于病房、手术室、康复科、重症监护室等。3.基本原则（1）预防为主：将压疮风险评估纳入常规护理流程，实施早期干预。（2）个体化原则：根据患者病情、体质、卧位等差异，制定差异化预防方案。（3）全员参与：明确各岗位职责，形成护理团队协作机制。二、风险评估（一）评估时机。患者入院24小时内首次评估，thereafter每日评估高危患者，病情变化时动态调整。1.评估工具（1）纽芬兰压疮风险量表（NNST）：适用于综合评估，包含活动能力、感官、营养、摩擦力、湿度、活动能力、体位等7维度。（2）Braden量表：侧重于床褥压疮风险，共6维度，总分13-23分。2.评估标准（1）NNST≥4分或Braden≤18分判定为高风险。（2）需记录评估结果，高风险患者需标注黄色警示标识。3.评估记录（1）首次评估需由主管护师以上职称人员完成，并签字确认。（2）评估结果录入电子病历系统，建立动态跟踪档案。三、预防措施（一）体位管理。根据患者病情选择适宜卧位，避免局部组织持续受压。1.卧位选择（1）仰卧位：适用于昏迷、瘫痪患者，每2小时翻身一次。（2）侧卧位：适用于气管切开、鼻饲患者，两膝间垫软枕。（3）俯卧位：严格限制时间，≤30分钟/次，需加强骨突处保护。2.保护用具（1）减压床垫：高风险患者必须使用，根据压力分布选择。（2）减压垫：足跟、骶尾部垫硅胶软枕，厚度≥5cm。（3）防滑床栏：长期卧床患者需安装，防止坠床二次损伤。（二）皮肤护理。保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激。1.清洁频率（1）每日清洁会阴部、臀部，使用温水+中性清洁剂。（2）大小便后立即清洁，擦干后涂抹氧化锌软膏。2.湿性损伤预防（1）尿失禁患者使用防渗漏裤，每2小时检查尿垫干湿度。（2）潮湿区域铺设吸水垫，及时更换污染衣物。（三）营养支持。改善营养状况，增强皮肤抵抗力。1.营养评估（1）每日监测体重，BMI<18.5需制定营养支持方案。（2）记录24小时出入量，评估脱水风险。2.营养干预（1）遵医嘱补充蛋白质，每日≥1.2g/kg。（2）提供高蛋白、高维生素饮食，必要时肠内营养。四、护理监测（一）监测频率。低风险患者每周监测一次，高风险患者每日监测，发现异常立即上报。1.监测内容（1）皮肤颜色：重点检查骨突处、受压部位。（2）皮肤温度：用温度计测量，异常时记录并分析原因。（3）皮肤完整性：记录有无红肿、破溃、硬结。2.异常处置（1）Ⅰ期压疮：局部减压，使用泡沫敷料保护。（2）Ⅱ期以上：暂停减压区域按摩，遵医嘱使用无菌盐水冲洗。（二）记录规范。所有监测数据需在护理记录单上签字，电子病历同步更新。1.记录要素（1）监测时间、部位、数值、皮肤状况。（2）采取的措施及患者反应。2.报告流程（1）发现压疮趋势恶化，需在30分钟内上报护士长。（2）压疮发生时，需在4小时内完成根本原因分析。五、培训与质控（一）培训要求。新入职护士必须考核合格后方可独立评估，每年复训。1.培训内容（1）压疮风险评估方法，重点讲解NNST量表应用。（2）减压用具使用规范，演示正确翻身技巧。（3）压疮上报流程，强调记录完整性。2.考核标准（1）评估操作得分≥85分，方可参与临床工作。（2）考核不合格者需参加强化培训，直至达标。（二）质控机制。护理部每月抽查压疮预防执行情况，形成闭环管理。1.检查要点（1）评估记录的规范性，高危患者覆盖率。（2）减压用具使用率，皮肤护理依从性。2.问题整改（1）发现3处以上未执行规范，取消科室当月评优资格。（2）压疮发生率连续2月超标，需组织专项改进。六、附则（一）责任界定。护士长对本科室压疮预防负总责，主管护师负责高风险患者个案管理。（二）应急预案。发生压疮时需立即启动三级响应，护理部协调资源。