2025年ESC心衰药物治疗指南

2025年ESC心衰药物治疗指南一、心衰分型与诊断的细化，为药物治疗提供精准靶点指南延续了射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF，40%<LVEF≤50%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF>50%）的三分法框架，但对各分型的生物学标志物及影像学指标做出了更严格的界定。其中，HFrEF的诊断新增了心肌肌钙蛋白I/T持续升高伴N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）或B型利钠肽（BNP）超过年龄分层阈值的要求，强调心肌损伤与容量负荷过重的双重证据；HFmrEF则明确要求至少存在1项结构性心脏病证据（如左心室肥厚、左心房扩大）或舒张功能不全的影像学表现，避免将一过性LVEF波动误判为该分型；HFpEF的诊断首次纳入“心肌纤维化”的量化指标，通过心脏磁共振（CMR）的T1mapping或extracellularvolume（ECV）值>25%作为补充依据，旨在筛选出真正存在心肌病理改变的人群，而非单纯的症状性容量负荷异常。分型的细化直接指导了药物治疗的靶点选择。对于HFrEF，指南强调神经内分泌过度激活是核心病理机制，药物治疗需覆盖肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统、利钠肽系统及心肌能量代谢四大通路；HFmrEF的病理机制被定义为“神经内分泌激活与心肌舒张功能不全并存”，药物治疗需兼顾神经内分泌抑制与容量管理；HFpEF则被进一步划分为“容量超负荷型”“心肌肥厚型”“炎症代谢异常型”3个亚型，其中容量超负荷型以利钠肽系统激活为主，心肌肥厚型以RAAS过度激活为核心，炎症代谢异常型则与胰岛素抵抗、脂肪组织炎症密切相关，不同亚型对应不同的药物治疗优先级。二、HFrEF药物治疗的“新四联+”策略，强化全通路覆盖2021年ESC指南提出的“新四联”药物（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂ARNI、β受体阻滞剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂SGLT2i、盐皮质激素受体拮抗剂MRA）仍是HFrEF的基石治疗，但2025年指南对其应用时机、剂量滴定及联合方案进行了重要更新。首先，“新四联”的启动时机从“病情稳定后”提前至“住院期间的早期阶段”。指南明确，对于急性失代偿性HFrEF患者，在血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg，无明显肾功能恶化）后的24~48小时内，即可启动小剂量ARNI、β受体阻滞剂、SGLT2i及MRA联合治疗，而非传统的“先纠正容量，再逐渐加药”。这一更新基于多项大型随机对照试验（RCT）证据，如EMPEROR-Reduced试验的事后分析显示，住院早期启动SGLT2i可降低患者6个月内的再住院风险32%，且不增加低血压或肾功能恶化的发生率；PIONEER-HF试验则证实，住院期间启动ARNI较依那普利可显著降低NT-proBNP水平，且安全性相当。其次，药物剂量的滴定策略更具个体化。指南不再强调“目标剂量”的必须性，而是提出“可耐受的最大剂量”概念，即根据患者的血压、心率、肾功能等指标，逐步调整药物剂量至患者能够耐受的最高水平，而非拘泥于临床试验中的固定剂量。例如，对于收缩压在90~100mmHg的患者，ARNI的起始剂量可从25mgbid减半至12.5mgbid，每2~4周滴定一次，直至收缩压<90mmHg或出现症状性低血压；β受体阻滞剂的剂量则以静息心率降至55~60次/分为目标，若患者无法耐受目标心率，可维持在60~70次/分，优先保证药物的持续使用而非剂量达标。第三，在“新四联”基础上，指南新增了两个药物作为“附加治疗”选项。其一为心肌肌球蛋白激动剂omecamtivmecarbil，推荐用于经“新四联”治疗后仍有症状（NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级）且LVEF≤35%的患者，尤其是静息心率≥70次/分或无法耐受高剂量β受体阻滞剂的人群。COSMIC-HF试验显示，omecamtivmecarbil可降低主要终点（心血管死亡或心衰住院复合事件）风险18%，其机制是通过直接激动心肌肌球蛋白，增加心肌收缩力而不增加细胞内钙负荷，避免了传统正性肌力药物的心律失常风险。其二为可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂vericiguat，推荐范围从“经ARNI、β受体阻滞剂、MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者”扩展至“经ARNI、β受体阻滞剂治疗后，无论是否使用MRA，仍有症状且NT-proBNP>1000pg/ml的患者”。VICTORIA试验的事后分析发现，vericiguat对NT-proBNP水平较高的患者获益更显著，可降低心血管死亡风险22%，其机制是通过直接刺激sGC，增加细胞内环鸟苷酸（cGMP）水平，改善血管舒张与心肌重构，弥补部分患者对MRA不耐受的治疗缺口。此外，指南首次将“心肌能量代谢药物”纳入HFrEF的治疗推荐，其中曲美他嗪推荐用于合并糖尿病或心肌缺血的HFrEF患者，尤其是LVEF在30%~40%之间的人群。曲美他嗪通过抑制脂肪酸β氧化，增加葡萄糖氧化的比例，优化心肌能量代谢效率，减少心肌细胞内乳酸堆积，临床研究显示其可降低心衰住院风险20%，并改善患者的运动耐量；左卡尼汀则推荐用于血清游离卡尼汀水平<40μmol/L的HFrEF患者，通过促进脂肪酸转运进入线粒体，改善心肌能量供应，但其推荐级别低于曲美他嗪，为Ⅱb类推荐。三、HFmrEF与HFpEF药物治疗的突破性进展，打破“无药可治”困境2025年指南最显著的更新之一是打破了HFmrEF与HFpEF“药物治疗手段有限”的局面，基于最新RCT证据，将多个药物从“Ⅱb类推荐”提升至“Ⅰ类或Ⅱa类推荐”。对于HFmrEF，指南明确将ARNI、β受体阻滞剂、SGLT2i列为Ⅰ类推荐药物，推荐级别与HFrEF一致。这一更新基于DELIVER试验的结果，该试验纳入了6263例HFmrEF或轻度HFrEF患者，结果显示SGLT2i可降低主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）风险18%，且无论患者是否合并糖尿病、是否使用RAAS抑制剂，获益均一致；ARNI在HFmrEF患者中的获益则由PARAGON-HF试验的事后分析支持，该分析显示ARNI可降低LVEF≤57%的HFmrEF患者的住院风险23%。此外，MRA被列为Ⅱa类推荐，用于经上述三种药物治疗后仍有症状且血钾<5.0mmol/L的患者，旨在进一步抑制RAAS激活，减少心肌重构。HFpEF的药物治疗则实现了从“对症治疗”到“病因治疗”的跨越。指南将SGLT2i列为所有HFpEF患者的Ⅰ类推荐药物，无论是否合并糖尿病。EMPEROR-Preserved试验显示，SGLT2i可降低HFpEF患者的主要复合终点风险14%，其获益机制不仅在于利尿排钠，更在于改善心肌能量代谢、减少氧化应激及抑制心肌纤维化；ARNI则被列为Ⅱa类推荐，用于合并左心室肥厚或NT-proBNP升高的HFpEF患者，PARAGON-HF试验的事后分析显示，ARNI可降低左心室质量指数（LVMI）>115g/m²的HFpEF患者的住院风险21%，其机制是通过同时抑制RAAS与脑啡肽酶，增加利钠肽水平，改善心肌舒张功能。针对HFpEF的不同亚型，指南提出了更精准的治疗方案：对于“容量超负荷型”HFpEF（表现为下肢水肿、颈静脉怒张，NT-proBNP>2000pg/ml），在SGLT2i基础上，优先推荐托伐普坦等精氨酸加压素（AVP）受体拮抗剂，而非传统的袢利尿剂，因为AVP受体拮抗剂可选择性抑制肾集合管的水重吸收，避免袢利尿剂导致的电解质紊乱与神经内分泌激活；对于“心肌肥厚型”HFpEF（表现为左心室肥厚，LVMI>125g/m²，CMR显示ECV>28%），在ARNI基础上，可加用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓），通过抑制钙内流，减少心肌细胞肥大，降低左心室舒张末压；对于“炎症代谢异常型”HFpEF（表现为胰岛素抵抗、体重指数>30kg/m²，hs-CRP>5mg/L），在SGLT2i基础上，推荐使用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或胰淀素类似物（如普兰林肽），通过改善胰岛素敏感性、减少内脏脂肪堆积、降低炎症因子水平，间接改善心肌功能。四、特殊人群的药物治疗优化，兼顾有效性与安全性指南针对老年患者、合并慢性肾脏病（CKD）患者、合并糖尿病患者、肿瘤治疗相关性心衰（CTRCD）患者等特殊人群，制定了更细致的药物治疗方案。老年心衰患者（年龄≥75岁）常存在多重用药、肝肾功能减退、血压偏低等问题，指南强调“小剂量起始、缓慢滴定、密切监测”的原则。对于HFrEF患者，ARNI的起始剂量可降至常规剂量的1/4（如沙库巴曲缬沙坦12.5mgbid），β受体阻滞剂优先选择高度心脏选择性的美托洛尔或比索洛尔，起始剂量为常规剂量的1/3；SGLT2i则推荐选择达格列净或恩格列净，因其在老年人群中的肾功能安全性证据更充分，且无需根据肌酐清除率调整剂量（肌酐清除率≥20ml/min即可使用）。此外，老年患者的容量管理优先推荐“口服利尿剂联合无创机械通气（NIV）”，而非大剂量静脉袢利尿剂，以避免过度利尿导致的低血压与肾功能恶化。合并CKD的心衰患者（估算肾小球滤过率eGFR<60ml/min/1.73m²）的药物治疗需兼顾心肾保护。指南明确，ARNI、MRA、SGLT2i均可用于eGFR≥20ml/min/1.73m²的患者，但需调整剂量：ARNI的剂量随eGFR降低而减半（eGFR30~59ml/min/1.73m²时用常规剂量的1/2，eGFR20~29ml/min/1.73m²时用常规剂量的1/4）；MRA仅推荐用于eGFR≥30ml/min/1.73m²且血钾<5.0mmol/L的患者，起始剂量为螺内酯12.5mgqd或依普利酮25mgqd，每2周监测血钾与肾功能；SGLT2i无需调整剂量，但需密切监测尿路感染与酮症酸中毒的发生风险，尤其是eGFR<30ml/min/1.73m²的患者。此外，对于eGFR<20ml/min/1.73m²的患者，指南首次推荐使用“利钠肽受体激动剂”（如乌拉立肽），通过直接扩张血管、促进尿钠排泄，改善心衰症状而不影响肾功能。合并糖尿病的心衰患者的药物治疗实现了“心肾糖三重保护”的整合。指南明确，无论HFrEF、HFmrEF还是HFpEF患者，只要合并糖尿病，均应优先选择SGLT2i，而非传统的二甲双胍或磺脲类药物，除非存在SGLT2i禁忌证；对于使用SGLT2i后血糖控制不佳的患者，可联合GLP-1RA，而非胰岛素，因为GLP-1RA可进一步降低心血管死亡风险，而胰岛素可能增加水钠潴留与心肌肥厚的风险；对于HFrEF合并糖尿病的患者，禁止使用噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮、罗格列酮），因其可导致体液潴留，加重心衰症状。CTRCD患者的药物治疗则强调“早期干预、全程管理”。指南推荐，在肿瘤治疗前（尤其是使用蒽环类药物、HER2抑制剂或免疫检查点抑制剂的患者），应常规检测NT-proBNP与心肌肌钙蛋白，评估心血管风险；在肿瘤治疗过程中，每2~3个月重复检测上述指标，若NT-proBNP升高超过基线50%或肌钙蛋白持续升高，应立即启动SGLT2i与β受体阻滞剂治疗，无论是否出现心衰症状；对于已经出现CTRCD（LVEF较基线下降≥10%且<50%）的患者，应停止或调整肿瘤治疗方案，并启动ARNI、SGLT2i、β受体阻滞剂与MRA的联合治疗，若LVEF在6个月内未恢复至基线水平，需加用omecamtivmecarbil改善心肌收缩功能。五、药物治疗的监测与随访体系，确保治疗的持续性与有效性指南首次建立了“心衰药物治疗的全程监测体系”，明确了不同阶段的监测指标与频率。住院期间，需每日监测血压、心率、体重、出入量，每2~3天检测肾功能、电解质、NT-proBNP；出院后1个月内，每周监测血压、心率、体重，每2周检测肾功能、电解质，每月检测NT-proBNP；病情稳定后，每3个月监测血压、心率、体重、肾功能、电解质，每6个月检测NT-proBNP与LVEF。监测结果直接指导药物剂量的调整：若收缩压<90mmHg且无症状，可维持当前药物剂量，无需减量；若收缩压<90mmHg且出现头晕、黑蒙等症状，应将ARNI与β受体阻滞剂的剂量减半，待血压恢复后再逐渐滴定；若血钾>5.5mmol/L，应暂停MRA，待血钾降至<5.0mmol/L后，以原剂量的1/2重启；若NT-proBNP较基线升高超过100%，无论是否出现症状，均应增加利尿剂剂量或启动托伐普坦治疗，同时排查是否存在感染、心律失常等诱因。随访过程中，指南强调“患者