难治性高血压诊断与治疗中国专家共识2023

难治性高血压诊断与治疗中国专家共识2023一、难治性高血压的定义与流行病学1.1核心定义2023版共识明确难治性高血压（ResistantHypertension,RH）诊断需同时满足以下4项标准：①在改善生活方式的基础上，规律服用3种不同作用机制的降压药物（其中1种为噻嗪类/噻嗪样利尿剂），且药物剂量达到每日最大耐受剂量；②连续4周以上规范服药，诊室血压仍≥140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾脏病（CKD）3-4期、冠心病的患者，血压仍≥130/80mmHg；≥65岁老年患者收缩压仍≥140mmHg，≥80岁高龄老年患者收缩压仍≥150mmHg；③排除间断服药、自行减药、换药等依从性问题；④排除白大衣高血压、继发性高血压等假性难治因素。若患者需服用≥4种不同作用机制降压药物血压方可达标，也属于难治性高血压范畴。1.2流行病学特征基于全国多中心高血压横断面研究数据，我国成人高血压患病率约27.9%，其中难治性高血压占高血压总人群的8%~12%；在三级医院高血压专科就诊的患者中，难治性高血压占比可达15%~20%。队列研究显示，与血压达标的普通高血压患者相比，难治性高血压患者的全因死亡风险升高42%，心血管不良事件（心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、心血管死亡）风险升高57%，慢性肾脏病进展风险升高63%。合并2型糖尿病、CKD、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的难治性高血压患者，不良事件风险进一步升高2~3倍。二、难治性高血压的诊断路径与鉴别要点2.1第一步：排查假性难治性高血压假性难治性高血压占初始疑似RH病例的30%~50%，需从以下4个维度逐一排查：（1）血压测量准确性验证诊室血压测量需严格遵循标准流程：患者安静休息5~10分钟，取坐位，上臂与心脏同高，使用经过校准的电子血压计，连续测量2~3次，每次间隔1~2分钟，取平均值。单次血压升高不能作为诊断依据，需非同日3次测量均达标。推荐所有疑似RH患者完善24小时动态血压监测（ABPM）：若24小时平均血压<130/80mmHg、白天平均血压<135/85mmHg、夜间平均血压<120/70mmHg，仅诊室血压升高，可诊断为白大衣高血压，不属于RH范畴，此类患者约占假性RH的20%~25%。鼓励患者开展家庭血压监测（HBPM），连续监测7天，排除第1天数据后，若剩余6天平均血压<135/85mmHg，也可排除真性RH。（2）用药依从性评估依从性差是假性RH的首要原因，占比可达40%。可通过以下方法评估：①询问患者近4周内是否存在漏服、忘服、自行减药/停药情况，漏服频率≥2次/周即可判定为依从性不佳；②查看患者取药记录、药品剩余量，计算实际服药量与处方量的比值，比值<80%提示依从性差；③有条件的中心可开展血药浓度检测，钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂的血药浓度低于参考范围下限的30%，可明确为依从性不足。（3）生活方式干预评估未达标的生活方式是血压难以控制的重要诱因，需重点核实：①钠盐摄入：我国RH患者平均钠盐摄入量可达10~12g/天，远超WHO推荐的5g/天标准，24小时尿钠排泄量>100mmol（约5.8g氯化钠）提示钠盐摄入过量；②体重控制：BMI≥28kg/m²或男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm的肥胖患者，体重每增加10kg，收缩压可升高2~3mmHg；③饮酒：每日酒精摄入量>30g（约白酒75ml）的患者，收缩压可升高5~8mmHg；④长期熬夜、精神压力过大：可导致交感神经持续兴奋，血压升高10~15mmHg。（4）药物相关拮抗因素排查明确患者是否长期服用以下升血压药物：①非甾体类抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、吲哚美辛等，可使收缩压升高3~5mmHg，老年、肾功能不全患者升幅更明显；②糖皮质激素：泼尼松每日剂量≥10mg时，收缩压可升高5~10mmHg；③免疫抑制剂：如环孢素、他克莫司，可导致水钠潴留、血管收缩，升高血压5~8mmHg；④抗抑郁药：如文拉法辛、度洛西汀，可升高收缩压2~4mmHg；⑤口服避孕药、促红细胞生成素、麻黄碱类感冒药也存在不同程度的升血压作用。若患者因基础疾病无法停用上述药物，需调整降压方案，不能直接诊断为RH。2.2第二步：继发性高血压病因筛查排除假性RH后，需开展继发性病因筛查，约15%~20%的真性RH存在明确可干预的继发性病因，常见病因及筛查要点如下：（1）原发性醛固酮增多症（PA）是RH最常见的继发性病因，占RH人群的10%~15%。筛查指征：①合并低钾血症（包括自发性低钾或利尿剂诱导的低钾）；②合并肾上腺意外瘤；③有PA家族史；④血压≥160/100mmHg的RH患者。筛查方法：优先选择立位血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR），立位2小时后采血，ARR>30（ng/dl)/(ng/(ml·h))或>60（pmol/L)/(μg/(L·h))高度提示PA，需进一步行盐水负荷试验、卡托普利试验、肾上腺CT、肾上腺静脉采血明确分型。（2）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）约30%~40%的RH患者合并中重度OSAHS（呼吸暂停低通气指数AHI≥15次/小时），夜间反复低氧可导致交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，使血压昼夜节律消失，表现为夜间高血压、清晨高血压。筛查方法：完善多导睡眠监测（PSG），AHI≥5次/小时即可诊断OSAHS，AHI≥15次/小时提示与高血压明确相关。（3）肾实质性高血压是青少年RH的常见病因，包括慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、多囊肾等。筛查方法：检测尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、血肌酐、肾脏超声，eGFR<60ml/(min·1.73m²)或UACR>30mg/g提示存在肾实质损伤。（4）肾动脉狭窄占RH人群的5%~8%，常见病因包括动脉粥样硬化（多见于老年患者）、纤维肌性发育不良（多见于青年女性）。筛查指征：①双侧肾脏大小差异>1.5cm；②近期肾功能不明原因下降；③服用ACEI/ARB后血肌酐升高>30%；④腹部闻及血管杂音。筛查方法：首选肾动脉超声，必要时行肾动脉CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）明确诊断。（5）其他少见病因包括嗜铬细胞瘤、库欣综合征、主动脉缩窄、甲状腺功能亢进、原发性甲状旁腺功能亢进等，可根据患者临床表现针对性选择血尿儿茶酚胺、皮质醇节律、主动脉CTA、甲状腺功能、甲状旁腺激素等检查。2.3第三步：靶器官损害评估确诊RH后需全面评估靶器官损害，明确疾病风险分层：1.心脏：完善心电图、超声心动图，排查左心室肥厚（左室质量指数男性≥115g/m²、女性≥95g/m²）、左心房增大、冠状动脉粥样硬化、心力衰竭；2.脑血管：完善头颅CT或磁共振成像（MRI），排查腔隙性脑梗死、脑白质病变、脑出血病史；3.肾脏：完善eGFR、24小时尿蛋白定量，排查CKD3-4期、大量蛋白尿（>3.5g/24h）；4.血管：完善颈动脉超声、脉搏波传导速度（PWV），排查颈动脉斑块、内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm、外周动脉粥样硬化。三、难治性高血压的基础干预策略3.1生活方式干预生活方式干预是RH治疗的基础，需贯穿全程，具体可落地措施如下：1.限盐：严格控制钠盐摄入量<5g/天，禁用腌制食品、加工肉制品、含钠调味品（酱油、蚝油、鸡精），推荐使用低钠盐（肾功能不全、高钾血症患者除外），目标24小时尿钠排泄量<100mmol。荟萃分析显示，严格限盐可使RH患者收缩压下降8~10mmHg，舒张压下降4~6mmHg。2.体重控制：BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm。体重每减轻5kg，收缩压可下降4~5mmHg，重度肥胖患者可在医生评估后行代谢手术辅助减重。3.饮食调整：采用DASH饮食模式，增加新鲜蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品摄入，减少饱和脂肪、胆固醇摄入，可使收缩压下降5~8mmHg。4.运动干预：每周开展≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车），每次30分钟，每周2次力量训练，运动时心率控制在（220-年龄）×60%~70%，避免晨起剧烈运动。规律运动可使收缩压下降5~7mmHg。5.限酒戒烟：男性每日酒精摄入量<25g（白酒<50ml）、女性<15g，最好完全戒酒；完全戒烟，避免二手烟暴露，戒烟后可使心血管事件风险下降30%。6.情绪管理：避免长期焦虑、紧张，规律作息，每日睡眠时间≥7小时，合并睡眠障碍的患者可短期服用助眠药物，夜间平均睡眠时间<6小时的患者，收缩压可升高3~5mmHg。3.2药物治疗原则RH的药物治疗需遵循“个体化、联合、足量、优先使用长效制剂”的原则，具体方案如下：（1）初始三药联合方案（无禁忌证时优先选择）推荐“A+C+D”三药联合，即ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB+噻嗪类/噻嗪样利尿剂，三种药物均需达到每日最大耐受剂量：1.ACEI/ARB：如依那普利10~20mg每日2次、贝那普利10~20mg每日1次、缬沙坦80~160mg每日1次、替米沙坦40~80mg每日1次，双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾>5.5mmol/L）、妊娠患者禁用。2.二氢吡啶类CCB：如氨氯地平5~10mg每日1次、硝苯地平控释片30~60mg每日1次、非洛地平缓释片5~10mg每日1次，优先选择长效制剂，避免使用短效硝苯地平片，常见不良反应为下肢水肿、心率增快。3.噻嗪类/噻嗪样利尿剂：优先选择噻嗪样利尿剂吲达帕胺缓释片1.5mg每日1次，或氢氯噻嗪12.5~25mg每日1次。eGFR<30ml/(min·1.73m²)的CKD患者，噻嗪类利尿剂效果不佳，需更换为袢利尿剂，如呋塞米20~40mg每日2次、托拉塞米20~40mg每日1次，需定期监测血钾、血钠、血尿酸水平。（2）三药联合血压不达标时的加药策略若上述三药联合足量使用4周后血压仍不达标，可根据患者临床特征加用第4种降压药物：1.合并心率增快（静息心率≥80次/分）、冠心病、快速性心律失常的患者，优先加用β受体阻滞剂，优先选择高选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔缓释片47.5~190mg每日1次、比索洛尔2.5~10mg每日1次；合并心力衰竭的患者可加用α/β受体阻滞剂，如卡维地洛12.5~25mg每日2次、阿罗洛尔5~10mg每日2次。2.合并OSAHS、肥胖、交感神经兴奋的患者，优先加用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）螺内酯20~40mg每日1次，是目前指南推荐的首选用药。PATHWAY-2研究显示，螺内酯可使RH患者收缩压额外下降8~10mmHg，疗效显著优于β受体阻滞剂、α受体阻滞剂。使用螺内酯需监测血钾，血钾>5.0mmol/L时需减量，>5.5mmol/L时停用；eGFR<30ml/(min·1.73m²)的患者需慎用，或选择新型MRA非奈利酮，20mg每日1次，高钾血症风险更低。3.合并前列腺增生、下肢水肿的患者，可加用α受体阻滞剂，如特拉唑嗪2~10mg每晚1次、多沙唑嗪缓释片4~8mg每日1次，首剂需睡前服用，避免体位性低血压。4.常规4药联合仍不达标时，可加用中枢性降压药，如可乐定0.075~0.15mg每日2~3次、甲基多巴0.25g每日3次，或外周交感神经抑制剂利血平0.05~0.25mg每日1次，需注意不良反应监测。5.新型降压药物的应用：合并CKD、糖尿病、心力衰竭的患者，可加用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），如达格列净10mg每日1次、恩格列净10mg每日1次，可使收缩压下降3~5mmHg，同时改善心肾预后；合并高尿酸血症的患者，可加用血管紧张素Ⅱ受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），如沙库巴曲缬沙坦200~400mg每日1次，替代原有ACEI/ARB，可使收缩压额外下降4~6mmHg。（3）特殊人群用药调整1.老年RH患者：≥65岁患者初始降压需缓慢，避免血压骤降，优先选择CCB、利尿剂，从小剂量开始，避免体位性低血压；≥80岁高龄患者收缩压控制目标可放宽至140~150mmHg，避免低于130mmHg。2.合并糖尿病的RH患者：优先选择ACEI/ARB、ARNI、SGLT2i，降压目标<130/80mmHg，慎用大剂量利尿剂、非选择性β受体阻滞剂，避免影响血糖代谢。3.合并CKD的RH患者：eGFR≥30ml/(min·1.73m²)时优先选择ACEI/ARB，eGFR<30ml/(min·1.73m²)时选择袢利尿剂、CCB，避免使用可能加重肾损伤的药物。3.3继发性高血压的病因治疗针对明确的继发性病因，需积极开展对因治疗：1.原发性醛固酮增多症：单侧醛固酮瘤首选腹腔镜肾上腺切除术，术后约60%~70%的患者血压可恢复正常或减少降压药物种类；双侧肾上腺增生患者首选螺内酯、非奈利酮治疗。2.OSAHS：中重度患者首选持续气道正压通气（CPAP）治疗，每晚佩戴时间≥4小时，可使收缩压下降5~7mmHg，舒张压下降2~3mmHg，夜间高血压改善更明显。3.肾动脉狭窄：动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者，若狭窄≥70%且存在明确的血压难以控制、肾功能下降，可行肾动脉支架植入术，术后约50%的患者降压药物剂量可减少；纤维肌性发育不良患者首选球囊扩张术，术后治愈率可达70%以上。4.嗜铬细胞瘤、库欣综合征、主动脉缩窄等患者，首选手术治疗去除病因，多数患者术后血压可显著改善。四、难治性高血压的器械治疗与随访管理4.1器械治疗的适应证与评估对于规范药物治疗、生活方式干预及病因治疗后血压仍持续升高，且心血管事件风险高的真性RH患者，可评估器械治疗的可行性：1.经皮肾动脉交感神经消融术（RDN）：2023版共识明确RDN的适应证为：①确诊真性RH，年龄18~75岁；②规范服用3种及以上足量降压药物（含利尿剂），动态血压监测24小时平均收缩压≥140mmHg；②排除继发性高血压、严重肾动脉狭窄、eGFR<45ml/(min·1.73m²、肾动脉解剖结构不适合手术等禁忌证。SPYRALHTN-ONMEDS研究3年随访数据显示，RDN可使RH患者24小时平均收缩压下降8~10mmHg，降压药物种类减少1~2种，心血管事件风险下降25%。术后需长期随访血压变化，调整降压方案，不能完全替代药物治疗。2.其他器械：颈动脉窦压力感受器刺激术、中枢性动静脉瘘术等目前仍处于临床研究阶段，暂不推荐常规临床应用，仅可在符合伦理的临床试验中开展。4.2长期随访管理难治性高血压患者需建立长期随访机制，确保血压达标：1.随访频率：初始治疗阶段每2~4周随访1次，评估用药依从性、不良反应、血压变化，调整治疗方案；血压达标后每3~6个月随访1次，每年至少完