2026年医保基金监管考试题(附答案)

2026年医保基金监管考试题(附答案)一、单项选择题（本大题共30小题，每小题1分，共30分。在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填在题后的括号内。）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用应当坚持以人民为中心，保障水平与（）相适应。A.经济发展水平B.医疗技术水平C.药品市场价格D.患者支付能力2.医疗保障行政部门在监督检查时，对涉嫌违法的案件，应当依法立案查处。立案时间通常自发现线索之日起（）日内。A.5B.10C.15D.303.定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。下列哪项行为不属于明确的违规行为？（）A.串换药品、医用耗材、诊疗项目B.为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品耗材接受返还现金C.提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务D.根据患者病情调整用药剂量4.DRG（疾病诊断相关分组）付费改革的核心在于（）。A.按项目付费B.按人头付费C.按病种打包付费D.按服务单元付费5.2026年医保监管强调“智能审核”与“人工审核”相结合。智能审核系统主要基于（）技术进行规则设定。A.区块链B.大数据与知识库C.虚拟现实D.量子计算6.参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出，且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以暂停其医疗费用联网结算（）个月。A.1B.3C.6D.127.医疗保障经办机构应当建立健全经办管理制度，完善（）机制，确保基金安全。A.内部控制B.外部审计C.市场竞争D.行政指令8.某定点医院通过分解住院方式套取医保基金，即在一次住院过程中，人为办理多次出院、入院手续。这种行为违反了医保监管的（）原则。A.合理诊疗B.分级诊疗C.协议管理D.总量控制9.全国统一的医保信息平台全面建成后，实现了医保数据的（）。A.局部分散B.省级统筹C.全国互联互通D.医院独立管理10.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。其预算、决算构成（）的组成部分。A.社会保险基金预算、决算B.政府性基金预算、决算C.国有资本经营预算、决算D.一般公共预算、决算11.下列哪种情况不属于应当由医疗保障经办机构追回违规费用的情形？（）A.定点医药机构违规收费B.参保人员违规享受待遇C.医药企业自愿降价D.医保经办机构审核失误12.医疗保障行政部门进行监督检查时，检查人员不得少于（），并应当出示执法证件。A.1人B.2人C.3人D.4人13.对于欺诈骗取医疗保障基金的行为，除依法追回资金外，还可处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下14.DIP（按病种分值付费）是基于（）的一种付费方式。A.疾病诊断B.大数据特征C.耗材成本D.医生职称15.医疗保障基金支付范围应符合国家规定的（）。A.基本医疗保险药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.以上三项都是16.定点医药机构如违反服务协议，医疗保障经办机构可以采取的措施不包括（）。A.暂停或不予拨付费用B.追回已拨付的费用C.吊销医疗机构执业许可证D.解除服务协议17.大病保险的资金来源通常是（）。A.职工基本医保基金划拨B.居民基本医保基金划拨C.财政专项补贴D.社会捐赠18.参保人员应当持本人（）就医购药，并主动出示接受查验。A.身份证B.医保电子凭证或社保卡C.驾驶证D.户口本19.医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。下列哪项费用医保基金不予支付？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.以上三项都不予支付20.2026年医保监管重点检查的“三假”行为是指（）。A.假病人、假病情、假票据B.假医生、假护士、假药剂师C.假药、假耗材、假设备D.假住院、假手术、假检查21.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立（），规范医疗服务行为。A.合作共赢关系B.利益分配关系C.集体谈判协商机制D.行政隶属关系22.飞行检查是指医疗保障基金监管组织对特定区域、特定机构进行的（）。A.常规巡查B.不预先通知的突击检查C.专项治理D.年终考核23.职工基本医疗保险个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点药店购买（）的费用。A.医疗器械B.医用耗材C.中药饮片D.以上均可24.医疗保障基金支付实行（）制度。A.按月预拨、按年清算B.按季预拨、按季清算C.按年预拨、按月清算D.一次性支付25.负责统筹地区医疗保障基金监督管理具体工作的部门是（）。A.财政部门B.审计部门C.卫生健康部门D.医疗保障行政部门26.某医院将不属于医保支付的“康复理疗项目”串换为“针灸项目”进行报销。这种违规行为属于（）。A.虚构医疗服务B.串换项目C.过度检查D.分解收费27.医疗保障行政部门发现医疗保障经办机构违反管理规定的，应当责令限期改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予（）。A.罚款B.行政处分C.拘役D.降职28.药品集中带量采购中选产品的医保基金预付比例通常不低于合同金额的（）。A.10%B.30%C.50%D.80%29.跨省异地就医直接结算的核心原则是（）。A.就医地目录，参保地政策B.参保地目录，就医地政策C.国家统一目录，统一政策D.就医地目录，就医地政策30.医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全关系到（）。A.社会稳定B.医保制度可持续性C.群众切身利益D.以上都是二、多项选择题（本大题共20小题，每小题2分，共40分。在每小题列出的五个备选项中至少有两个是符合题目要求的，请将其代码填在题后的括号内。多选、少选、错选均不得分。）1.医疗保障基金监管的对象主要包括（）。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.医疗保障经办机构D.参保人员E.医药企业2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构在提供医疗保障服务中，不得实施的诱导行为包括（）。A.授意、串通他人冒名就医B.伪造、变造有关医学文书C.免费赠送生活用品吸引住院D.串换药品、医用耗材、诊疗项目E.过度诊疗、过度检查3.医疗保障经办机构应当建立（）制度，定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。A.定点医药机构协议管理B.费用审核C.智能监控D.信用评价E.年度报告4.下列属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）。A.定点药店通过空刷医保凭证套取现金B.医生利用职务之便收受红包C.医疗机构虚假住院D.参保人员将医保凭证借给他人使用E.医院超标准收费5.医疗保障行政部门实施监督检查时，可以采取的措施有（）。A.进入现场检查B.查阅、复制相关资料C.询问被调查对象D.要求被检查对象提供相关文件资料E.查封、扣押相关财物6.医保智能监控系统的知识库主要包括（）。A.临床医学知识库B.医保政策知识库C.药品说明书知识库D.法律法规知识库E.财务会计知识库7.医疗保障经办机构对定点医药机构的考核指标通常包括（）。A.次均住院费用B.住院率C.自费费用占比D.药品和耗材占比E.患者满意度8.按病种分值付费（DIP）的分组依据包括（）。A.疾病诊断B.治疗方式C.医院等级D.医生经验E.患者年龄9.医疗保障基金财务管理应当遵循的原则有（）。A.统筹兼顾B.收支平衡C.略有结余D.专款专用E.保本微利10.定点医疗机构违反服务协议，医疗保障经办机构可以给予的处理包括（）。A.警告B.通报批评C.暂停医保服务协议D.终止医保服务协议E.追回已支付的医保资金11.参保人员享受医疗保障待遇应当符合的条件包括（）。A.按规定缴纳基本医疗保险费B.参加补充医疗保险C.符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准D.在定点医药机构就医购药E.办理了异地就医备案手续（针对异地就医）12.下列哪些情形下，医疗保障基金不予支付？（）A.在境外就医的B.应当由第三人负担的（第三人确定）C.应当从工伤保险基金中支付的D.因吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为发生的医疗费用E.健康体检13.医疗保障信用评价体系的建设内容包括（）。A.建立定点医药机构信用档案B.实施分级分类监管C.建立守信激励和失信惩戒机制D.定期披露信用评价结果E.取消所有违规机构的定点资格14.药品集中带量采购对医保基金监管的影响体现在（）。A.降低了药品虚高价格B.减少了回扣空间C.规范了流通秩序D.减轻了基金支付压力E.增加了监管难度15.大数据时代，医保基金监管面临的新挑战包括（）。A.违规行为更加隐蔽B.数据量巨大，处理困难C.跨部门数据壁垒D.信息化技术水平要求高E.法律法规滞后16.医疗保障基金“收支两条线”管理的含义是（）。A.收入全部纳入财政专户B.支出由财政专户拨付C.收支一本账核算D.医保部门可以随意挪用基金E.基金完全独立核算17.下列哪些属于“过度医疗”的表现形式？（）A.无指征的检查化验B.超适应症用药C.重复检查D.不必要的升级手术E.违规开展限制类医疗技术18.医疗保障基金监管中的社会监督力量包括（）。A.新闻媒体B.人大代表、政协委员C.聘请的社会监督员D.医保部门内部审计E.群众举报19.医保基金支付方式改革的主要目标包括（）。A.引导医疗资源合理配置B.控制医疗费用不合理增长C.规范医疗服务行为D.提高医保基金使用效率E.增加医院收入20.在进行医保基金结算清单填报时，必须准确填写的信息包括（）。A.患者基本信息B.诊断信息（主要诊断、其他诊断）C.手术及操作信息D.医疗费用信息E.医生个人业绩信息三、填空题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。请将答案填在题中的横线上。）1.国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金监督管理工作。_____、_____、审计等部门在各自职责范围内做好相关监督工作。2.医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受_____和社会监督。3.定点医药机构应当建立健全医疗保障基金使用管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系，配备_____管理人员。4.医疗保障基金支付范围应当符合国家规定的_____、_____和_____。5.参保人员应当持本人_____、_____就医购药，并主动出示接受查验。6.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍、谎报、_____。7.医疗保障经办机构发现定点医药机构存在违反服务协议行为的，应当按照服务协议给予_____、_____或者处理。8.飞行检查坚持_____、_____、_____相结合的原则。9.DRG付费模式下，疾病的诊断相关分组主要依据患者的_____、_____和_____等因素。10.医疗保障基金预付制度是为了缓解定点医药机构_____，确保其正常运营和服务供给。11.医疗保障基金财务制度规定，基金当年收不抵支时，应按下列顺序解决：动用历年滚存结余、向_____申请调剂、向同级财政申请补贴。12.医药机构有下列情形之一的，由医疗保障经办机构解除服务协议：被吊销《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》、因严重违反医保协议被解除协议未满_____年的、法定代表人或主要负责人因违法犯罪被追究刑事责任的。13.医疗保障信用管理遵循_____、公开、公正的原则。14.医保电子凭证是参保人办理医保业务的唯一电子身份凭证，由国家医保信息平台统一生成，标准全国统一，跨渠道_____。15.2026年，全国范围内将基本实现_____支付方式改革全覆盖，引导医疗机构合理诊疗。四、判断题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。请判断下列各题的正误，正确的打“√”，错误的打“×”。）1.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）2.参保人员享受的医疗保障待遇与其缴纳的医疗保险费金额无关。（）3.定点医疗机构可以根据患者要求随意更改医保药品目录内的用药。（）4.医疗保障经办机构可以委托第三方机构对定点医药机构进行稽核。（）5.只要是在住院期间发生的所有费用，医保基金都应当支付。（）6.医疗保障基金应当存入财政专户，实行收支两条线管理。（）7.定点零售药店不得串换药品，但可以将生活用品（如洗发水、毛巾）作为赠品送给购买药品的参保人员。（）8.医保智能审核系统发现违规疑点后，可以直接扣除相应费用，无需人工复核。（）9.对于欺诈骗保行为，不仅要追回资金，还应依法追究行政责任甚至刑事责任。（）10.医保支付方式改革的核心目标是降低医疗质量以节省基金。（）11.跨省异地就医直接结算实行“就医地目录，参保地政策，就医地管理”的模式。（）12.参保人员转诊转院，通常需要由定点医疗机构出具转诊证明，并报经办机构备案。（）13.医疗保障基金预算草案由医疗保障行政部门会同财政部门编制，报本级人民政府批准。（）14.医院为了提高收入，可以将不属于医保的诊疗项目分解成多个医保项目进行收费。（）15.医疗保障基金监管应当坚持“全覆盖、无禁区、零容忍”的原则。（）五、简答题（本大题共4小题，每小题10分，共40分。）1.请简述《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的定点医药机构在提供医疗保障服务中“不得”实施的五类具体欺诈骗保行为。2.简述DRG（按疾病诊断相关分组）付费方式对医保基金监管带来的挑战及应对策略。3.医疗保障经办机构在对定点医疗机构进行日常审核时，重点审核哪些内容？4.什么是“三假”欺诈骗保行为？请分别举例说明其具体表现形式。六、综合案例分析题（本大题共3小题，第1题15分，第2题15分，第3题30分，共60分。）案例一：某市医保局收到群众举报，称A医院存在诱导老年人住院、虚假治疗等违规行为。市医保局随即展开调查，调取了A医院近半年的住院结算数据和病历资料。调查发现：1.该院以“免费体检、赠送大米食用油”为噱头，吸引大量身体健康或仅需门诊治疗的老年人办理住院手续。2.部分住院病历中，记载的“物理治疗”项目（如红外线治疗、偏振光照射）在对应的时间段内，治疗设备处于未通电或闲置状态，且患者本人表示未接受过相关治疗。3.部分参保人员的住院费用中，出现了与其主要诊断（如高血压）完全无关的昂贵检查项目（如基因检测）。4.该院心内科医生李某，多次通过修改患者病历中的手术操作编码，将简单的“冠脉造影”虚记为“冠脉支架植入术”，以骗取高额医保支付。问题：1.请根据材料，分析A医院及其医生李某分别涉嫌哪些具体的医保违法违规行为。（6分）2.针对A医院的行为，医保行政部门和经办机构应当分别采取哪些处理措施？（5分）3.若该医院的行为最终被定性为骗取医保基金，且涉及金额较大，根据相关法律法规，可能面临怎样的法律后果？（4分）案例二：B市在实行DIP（按病种分值付费）付费改革后，医保智能监管系统发现C医院的数据出现异常。具体表现为：1.该院“阑尾炎切除术”的病例数量在改革后激增，且平均住院日由改革前的5天缩短至2.5天。2.系统监测发现，该院大部分“阑尾炎”病例都合并有“低蛋白血症”或“电解质紊乱”，使得该病种的分值显著高于平均水平。3.审核人员抽查病历发现，部分被诊断为“低蛋白血症”的患者，其血清白蛋白检查结果均在正常范围内，且病历中缺乏支持该诊断的临床症状描述和处理记录。问题：1.请运用DIP付费原理，分析C医院涉嫌的违规手法是什么？（6分）2.这种违规行为对医保基金和医疗质量分别有什么危害？（5分）3.作为医保监管人员，应如何利用大数据手段进一步核查此类违规？（4分）案例三（含计算分析）：D市职工基本医疗保险政策规定：三级医院住院起付线为800元，统筹基金支付比例为85%，年度最高支付限额为20万元。某三级医院在执行DRG付费改革中，“肺炎（不伴并发症）”组的权重为0.8，费率为12000元。2026年3月，参保职工老张因患肺炎（不伴并发症）在该医院住院治疗。医院实际发生的医疗费用明细如下：1.药品费：4000元（均为甲类药品）2.诊疗项目费：3000元（均为甲类项目，无自费）3.医用耗材费：1000元（均为乙类耗材，自付比例为10%）4.床位等服务设施费：1000元（均为甲类）医院在申报费用时，试图通过“高套编码”的方式，将老张的病历编码调整至“肺炎（伴严重并发症）”组，该组权重为1.5。假设经医保部门审核，该病例实际属于“肺炎（不伴并发症）”组。请根据上述情况回答以下问题：1.请按项目付费方式（老政策），计算老张本次住院个人需支付多少钱？医保统筹基金支付多少钱？（需列出详细计算过程，含乙类自付、起付线、按比例分担等步骤）。（10分）2.请按DRG付费方式（新政策），计算该病例在“不伴并发症”组和“伴严重并发症”组下，医保基金分别应支付给医院多少钱？（注：DRG支付标准=权重×费率，不考虑特殊病例调整系数，假设个人按DRG支付标准的一定比例缴纳，或个人支付部分与DRG支付无关，此处主要计算基金支付额。通常情况下，DRG为打包支付，医院结余留用，超支分担。本题仅计算医保基金应付给医院的金额）。（10分）3.结合计算结果，分析医院为何会有动力进行“高套编码”的违规操作？如果医保监管机构发现了这种“高套”行为，除了追回差额资金外，还应采取哪些监管措施来杜绝此类现象？（10分）（注：计算过程中保留两位小数）参考答案及评分标准一、单项选择题1.A2.C3.D4.C5.B6.C7.A8.A9.C10.A11.C12.B13.B14.B15.D16.C17.B18.B19.D20.A21.C22.B23.D24.A25.D26.B27.B28.B29.A30.D二、多项选择题1.ABCD2.ABCDE3.ABCE4.ACDE5.ABCDE6.ABCD7.ABCDE8.AB9.ABCD10.ABCDE11.ACD12.ABCDE13.ABCD14.ABCD15.ABCE16.AB17.ABCDE18.ABCE19.ABCD20.ABCD三、填空题1.财政；卫生健康（注：也可写税务、市场监管，但主要为财政与卫健）2.社会监督3.专门（或专职）4.基本医疗保险药品目录；诊疗项目；医疗服务设施标准5.医保电子凭证；社会保障卡（注：顺序不限）6.隐匿7.警告；暂停（或中止）服务协议（注：含追回费用）8.依法依规；公平公正；问题导向9.年龄；性别；诊断；手术/操作（注：填对三个即可）10.资金周转压力11.上级医疗保障基金12.313.客观14.通用互认15.DRG/DIP四、判断题1.√2.×3.×4.√5.×6.√7.×8.×9.√10.×11.√12.√13.√14.×15.√五、简答题1.定点医药机构不得实施的欺诈骗保行为：(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；(3)虚构医药服务项目；(4)其他骗取医疗保障基金支出的行为。(5)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（注：第5点为常见违规，虽条例第十五条列示为禁止行为，第十六条为骗保行为，实际操作中串换常被定性为骗保或严重违约。也可答：为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物等）2.DRG付费对医保监管的挑战及应对策略：挑战：(1)病案首页编码质量风险：医院可能通过高套编码（升级诊断、虚报并发症）来获得更高权重支付。(2)医疗服务不足风险：医院为了控制成本，可能减少必要的检查、治疗，推诿重症病人，降低医疗服务质量。(3)分解住院风险：将一次住院分解为两次，以获取双重支付。应对策略：(1)强化病案质量监管：利用智能审核系统检查编码与病历内容的一致性，开展病案抽检。(2)建立医疗服务质量评价体系：引入低风险组死亡率、再住院率等指标，监控医疗质量变化。(3)加强重点指标监测：监控住院率、分解住院指数、CMI（病例组合指数）异常波动情况。(4)实施多维度的智能审核，结合临床路径进行合理性审核。3.医保经办机构日常审核重点：(1)费用审核：审核申报的费用是否符合“三大目录”规定，计算是否准确。(2)诊疗合理性：审核是否存在过度诊疗、超适应症用药、重复检查等行为。(3)入院指征：审核是否符合住院标准，是否存在挂床住院、诱导住院。(4)票据与文书一致性：审核费用清单、医嘱、病程记录、发票是否一致，是否存在伪造、涂改。(5)药品耗材进销存：审核药品和耗材的出入库记录与使用量是否匹配。4.“三假”欺诈骗保行为：“三假”指：假病人、假病情、假票据。具体表现：(1)假病人：指冒名顶替就医、虚构医疗服务对象。例如：参保人员将自己的医保卡借给未参保亲友使用；医疗机构捏造不存在的病人名单进行虚假住院。(2)假病情：指伪造、变造病情诊断和医疗文书。例如：通过篡改病历、伪造检查报告，将不符合入院指征的轻症患者包装成重症患者，或将未开展的治疗项目记入病历。(3)假票据：指虚开、伪造医疗费用票据或结算凭证。例如：通过空刷医保卡（未实际购药）套取资金；伪造异地就医发票和明细骗取报销款。六、综合案例分析题案例一答案：1.涉嫌违法行为：(1)A医院：诱导住院（免费体检、赠送礼品）、虚构医疗服务（未做理疗却收费）、过度诊疗（无关检查）。(2)医生李某：伪造医学文书（修改手术编码）、虚构医疗服务（虚记支架植入）。2.处理措施：(1)医保经办机构：根据服务协议，约谈医院负责人，暂停医保拨付，拒付（追回）违规资金，视情节轻重给予暂停或解除服务协议处理。(2)医保行政部门：依法立案调查，责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；情节严重的，解除服务协议；吊销执业资格等。3.法律后果：若涉及金额较大（如达到6000元以上或多次欺诈），构成诈骗罪。除行政处罚外，相关责任人员可能被移送司法机关追究刑事责任。对于医生李某，应由卫生健康主管部门依法给予处分或吊销执业证书。案例二答案：1.违规手法：利用DIP付费规则，通过低码高编（或称“高套分值”）的方式套取医保基金。具体表现为：人为增加“低蛋白血症”、“电解质紊乱”等并发症诊断，提高病种分值，从而获得更高的医保支付额。同时，可能存在“分解住院”或“轻症住院”嫌疑（住院日异常缩短，且激增）。2.危害：(1)对医保基金：造成基金流失，支付了不符合实际病情的高额费用，侵蚀基金