2025年医保DIP培训考试题及答案

2025年医保DIP培训考试题及答案一、单项选择题（共20题，每题3分，合计60分）1.2025年国家医保局印发的《按病种分值付费（DIP）深化运行实施方案》明确要求，2025年底前全国所有实现DIP实际付费的统筹区，辖区内符合条件的定点医疗机构DIP付费覆盖率不得低于（），未入组病例占比需严格控制在5%以内。A.90%B.95%C.98%D.100%2.依据2025年DIP国家统一技术规范，DIP分组体系的核心三类层级结构是（）A.西医病组、中医病组、罕见病组B.核心病组、综合病组、排除病组C.主干目录病组、分支细组、特需病例组D.综合医疗组、手术操作组、诊断相关组3.某统筹区2025年选定的基准病种为急性单纯性阑尾炎伴腹腔镜下阑尾切除术，该病组全样本连续3年历史平均住院费用为7800元，某三级定点医疗机构2025年结算周期内某病例分组为急性化脓性阑尾炎伴腹腔镜下阑尾切除术，该病组官方标定分值为128分，若该统筹区当年度医保DIP分值点值为62元/分，不考虑差异化支付、机构系数调整的情况下，医保基金对该病组的理论支付额度为（）A.7936元B.9984元C.8192元D.7680元4.按照2025年DIP医保结算规则，定点医疗机构年度DIP结算结余留用的核心判定前提是（）A.年度平均住院日低于统筹区同级别机构均值B.年度参保人个人负担比例不超过统筹区管控红线C.年度编码质控合格率达到90%以上、无重大医保违规行为D.年度低风险组病例死亡率为05.以下不属于2025年DIP付费体系明确的特殊豁免结算病例范畴的是（）A.超过该病组费用均值3倍的极重度并发症抢救病例B.纳入国家罕见病目录的罕见病诊疗病例C.个人全自费比例超过85%的特需服务病例D.急诊留观不满24小时仅做常规检查的非治疗性病例6.DIP付费体系中病例组合指数（CMI）的官方计算公式是（）A.统筹区总DIP分值/年度总出院人数B.定点医疗机构年度总有效DIP分值/年度有效结算出院病例数C.单病组总病例数/全机构出院总病例数D.机构单病例平均费用/统筹区同级别机构单病例平均费用7.依据2025年DIP智能监管细则，纳入自动预警的“分解住院”判定阈值为同一参保患者因同一主诊断、同类疾病诊疗需求，在距离上次出院不足（）天再次办理入院手续的病例。A.7B.15C.30D.458.中医DIP专项分组体系中，中医特色病组的分值核定需向纯中医治疗病例倾斜，规定纯中医治疗病例的标定分值可比同西医治疗路径病组分值上浮最高比例为（）A.15%B.20%C.25%D.30%9.统筹区DIP年度分值点值核算的法定计算依据是（）A.统筹区年度职工医保+居民医保住院总预算额度，除以年度经质控校准后的全辖区定点医疗机构有效总分值B.统筹区上年度住院总费用均值，除以基准病种标定分值C.统筹区年度人均住院费用，除以年度出院总人数D.统筹区上年度DIP总分值，除以当年度住院预算增量10.2025年国家医保局要求DIP统筹区建立年度分值动态调整机制，其中因医疗服务价格政策调整导致的病组费用波动幅度超过（）时，必须启动对应病组的分值校准重算。A.5%B.10%C.15%D.20%11.DIP付费下，“低风险病组”的官方定义是（）A.病种本身诊疗难度低、不存在死亡风险的普通常见病种B.病种权重低于全部病组25分位值的普通病种C.国家医保目录内全部耗材零自付的病种D.次均费用低于统筹区人均住院费用50%的病种12.针对DIP付费下定点医疗机构出现的低风险组病例死亡率异常升高的情况，统筹区医保部门第一优先级采取的管控措施是（）A.直接扣除该机构全部年度结余留用额度B.暂停该机构DIP付费资格3个月C.启动全病例回溯评审，排查诊断升级、推诿重症、不合理出院等违规行为D.直接下调该机构年度结算系数0.213.2025年新增的儿童DIP（CR-DIP）试点规则中，针对0-6岁新生儿住院病例的分值调整政策是，符合规范的新生儿诊疗病组可在原基础分值上最高上浮（）予以差异化支付。A.10%B.18%C.22%D.30%14.DIP编码匹配要求中，主诊断选择的第一优先级依据是（）A.患者本次住院花费最高的诊疗项目对应的疾病诊断B.导致患者本次住院就医的主要原因、消耗医疗资源最多的最终确诊疾病C.患者出院时所有合并症中病情最严重的疾病诊断D.医保目录内报销比例最高的疾病诊断15.某定点医疗机构2025年DIP结算周期内，全机构总分值为20万分，年度总出院病例数10000例，该机构的病例组合指数（CMI）为（）A.0.5B.2C.1.5D.2.516.依据DIP违规处置细则，定点医疗机构出现“高编高套、诊断升级、虚增操作”等欺诈骗保行为，涉及违规病例数占该机构年度总病例数比例超过（）的，取消该机构当年度全部结余留用资格。A.3%B.5%C.8%D.10%17.2025年DIP付费将日间手术全部纳入常规结算范围，明确合规开展的日间手术病例，对应病组分值可按（）的比例折算计入机构年度有效总分值。A.80%B.100%C.110%D.120%18.以下关于DIP付费下超支分担机制的表述，符合2025年国家规范要求的是（）A.所有病组超支全部由定点医疗机构自行承担B.权重低于全病组20分位值的低权重病组，机构超支部分最高可由医保基金分担30%C.权重排名前1%的极高权重病组，机构超支部分全部由医保基金承担D.年度总超支超过机构年度DIP应拨付总额20%的部分，医保基金全部不予支付19.DIP分组校验过程中，某病组内病例费用离散度超过（）时，系统自动判定为异常病组，需人工介入完成分组优化调整。A.100%B.150%C.200%D.300%20.2025年DIP医保绩效考核指标中，要求定点医疗机构参保人住院费用现金占比不得超过（），超出部分对应扣减机构年度结算额度。A.18%B.22%C.25%D.30%二、多项选择题（共15题，每题4分，合计60分，多选、少选、错选均不得分）1.2025年DIP深化运行要求中，统一纳入国家DIP核心分组目录的特殊病例类型包括（）A.日间手术病例B.安宁疗护病例C.门诊慢特病病例D.新生儿重症监护病例E.慢性精神类疾病长期住院病例2.DIP付费下，定点医疗机构编码员需重点掌握的分组匹配核心维度包括（）A.出院主诊断ICD-10编码亚目B.住院期间实施的核心手术操作ICD-9-CM-3编码C.患者住院天数D.病例涵盖的重要并发症与合并症层级E.患者医保参保类型3.以下属于2025年DIP智能监管明确的欺诈骗保违规行为的是（）A.将无需住院的门诊患者诱导办理住院纳入DIP结算B.为低诊断层级病例高套高编码、高权重病组C.将本次住院发生的非必要操作虚增到病例主页用于抬高分值D.推诿超出该病组常规诊疗难度的重症患者E.让未达到出院标准的患者提前出院再重新入院拆分病例4.统筹区DIP分值动态调整的法定触发条件包括（）A.国家和省级层面调整医疗服务价格、新增收费项目B.统筹区医保基金年度收支结余率超过15%C.医学技术进步出现新的诊疗方法，原有费用参考基线不复存在D.统筹区CPI年度涨幅超过3%，医疗服务人力成本大幅上升E.某病组连续2个年度费用偏差率超过25%，原有分值完全不符合实际5.2025年DIP付费下例外清单病例的结算规则包括（）A.全部不纳入DIP分值结算体系，按项目单独审核支付B.必须经过三级医保经办机构人工评审确认方可纳入例外清单C.例外清单病例数量占机构年度总结算病例的比例不得超过3%D.例外清单病例直接不计入定点医疗机构年度总分值核算E.罕见病病例纳入例外清单的，医保基金报销比例可上浮10%6.定点医疗机构适应DIP付费要求的内部运营优化方向包括（）A.建立临床医师-编码员-医保专员三方协同的病例首页质控机制B.细化临床路径管理，合理管控耗材和检查费用不必要增长C.严格规范出入院标准，杜绝分解住院、降低出院标准等违规行为D.优先收治高权重病组病例，完全拒绝低权重低分值普通病例E.定期开展DIP运行数据院内通报，动态调整科室绩效考核方案7.以下关于DIP结算中医保基金“结余留用”规则的表述，符合国家2025规范的有（）A.结余留用核算的基数为经年度绩效考评、违规费用扣除后机构实际产生的总分值对应医保支付额度，扣除机构实际发生合规可结算费用后的结余部分B.定点医疗机构年度编码质控合格率超过95%的，结余留用比例最高可上浮至70%C.结余留用资金可全部用于医疗机构内部绩效分配、医疗服务能力提升，无需额外抵扣下一年度医保预算D.存在重大医保违规行为的机构，直接取消当年度全部结余留用资格E.二级以下基层定点医疗机构结余留用比例可适当上浮，最高不超过85%8.DIP付费与传统按项目付费相比，核心优势体现在（）A.有效抑制过度医疗行为，减少医保基金不合理支出B.倒逼医疗机构提升病案首页质量和编码管理水平C.促进医疗机构主动优化成本管控，提升内部运营效率D.完全消除患者就医个人负担，实现免费医疗E.推动统筹区内不同级别医疗机构形成分工协作的诊疗格局9.2025年国家DIP技术规范要求，病案首页上传质控的核心必填校验指标包括（）A.主诊断编码完整性、填写准确率B.主操作编码与手术记录一致性C.患者实际住院天数、出入院时间准确性D.病例所有收费项目明细与实际诊疗行为匹配度E.患者家属联系电话真实性10.针对基层定点医疗机构，2025年DIP付费实施的差异化支持政策包括（）A.基层特色适宜技术对应病组分值上浮15%B.基层机构年度结余留用比例最高可放宽至80%C.基层机构未入组病例占比管控阈值提升至10%D.基层收治符合首诊指征的患者，对应病组支付比例上浮10%E.基层机构无需开展编码培训直接执行DIP结算11.儿童DIP（CR-DIP）专项分组体系的分组依据维度包括（）A.患儿月龄段B.新生儿出生体重C.新生儿Apgar评分D.对应诊断和操作层级E.患儿家属医保身份12.DIP付费下，定点医疗机构病案首页常见的填报错误类型包括（）A.主诊断选择为合并症而非本次住院治疗的主要疾病B.核心手术操作漏填、错填低层级编码C.并发症合并症未如实填报导致病组分值降低D.住院天数填报错误导致分组异常E.职业信息填报完整导致分组不准确13.2025年DIP智能监控平台可自动抓取的异常疑点数据包括（）A.某机构某单一病组的病例数占全统筹区该病组总病例数比例超过30%B.某机构连续3个季度低风险病组死亡率超过1%C.机构连续6个月病例CMI值环比增幅超过10%D.某机构出院患者平均住院日比统筹区同级别机构均值低40%E.机构年度参保人报销比例环比下降3%14.DIP付费下针对罕见病的专项保障政策包括（）A.罕见病全部纳入特病单议结算范围，不执行常规DIP分值封顶规则B.罕见病诊疗对应分值可在同普通病组分值基础上上浮30%C.罕见病病例不受未入组病例占比5%的管控限制D.罕见病患者个人负担部分可纳入医疗救助双重保障E.罕见病病例不纳入医保机构绩效考核15.DIP年度清算工作必须完成的核心环节包括（）A.全量病例的编码合规性人工抽检B.异常疑点病例的现场核查与违规费用剔除C.定点医疗机构年度DIP运行绩效指标考评打分D.特殊病例、极重度病例的单独评审与补付核算E.统筹区年度医保基金总收支账户对账确认三、判断题（共10题，每题2分，合计20分）1.2025年DIP运行规则中明确，个人全自费比例超过85%的特需服务病例，可直接纳入DIP付费除外范围，不计入机构分值核算总量。（）2.DIP付费下，定点医疗机构所有超支费用全部自行承担，医保基金任何情况都不予分担。（）3.中医DIP病组分组时，将中医传统非药物治疗、中医适宜技术的操作编码纳入分组核心维度，符合国家最新规范要求。（）4.同一患者因恶性肿瘤放化疗、血液透析等特殊诊疗需求，每15天一次的规律性入院治疗行为，不属于DIP监管规则中“分解住院”的判定范畴。（）5.定点医疗机构只要年度总分值上涨，就一定可以获得更高的DIP医保支付额度。（）6.DIP分值点值一旦核算公布，整个自然年度内不得进行任何调整。（）7.2025年明确要求统筹区DIP结算数据必须与全国统一医保信息平台实时对接，所有病案数据同步上传至国家医保局数据库。（）8.低风险病组死亡率为0是定点医疗机构DIP考核的一票否决指标，未达标直接取消全部结余留用资格。（）9.日间手术病例纳入DIP付费体系后，支付标准可比同普通住院病例下浮10%左右，兼顾医保和机构双方权益。（）10.DIP付费下，推诿重症患者是明确的欺诈骗保行为，一经核实将扣除对应定点医疗机构10%以内的年度结算额度。（）四、简答题（共4题，每题15分，合计60分）1.简述2025版DIP病种分值动态调整的核心流程。2.简述DIP付费下病案首页编码质量管控的核心要点。3.简述DIP“分组合理性偏差”三级预警处置机制的核心内容。4.简述定点医疗机构降低DIP运行违规风险的核心落地举措。五、案例分析题（共1题，合计50分）某省A统筹区2025年全面启动DIP实际付费，官方公布核心基础参数如下：年度DIP医保住院总预算为12.48亿元，经质控校准后的全辖区定点医疗机构年度总有效DIP分值为2000万分，该统筹区三级医疗机构结算系数为1.1，二级医疗机构结算系数为0.9，一级及以下基层医疗机构结算系数为0.7。辖区内某二级定点医院2025年全年核心运营数据如下：全年累计有效出院病例12000例，经初审总累计DIP分值为18万分，年度病例结构中低风险病组占比12%，统筹区平均低风险病组占比为15%；年度费用超过对应病组均值2.5倍的高值病例共42例，经医保专家委员会评审，38例符合合规诊疗要求，对应可追加折算分值合计1920分，剩余4例为不合理诊疗，对应违规费用合计12万元；另外该医院年度合规开展日间手术病例合计核定分值为1.2万分，按政策可享受120%分值折算倾斜；年度日常医保飞检共查实该机构其他违规费用合计8万元，编码合格率考评得分92分，符合结余留用全部要求。请计算该二级定点医疗机构2025年度DIP医保基金实际可获得的结算支付总额，并同步说明每一步计算的政策依据。参考答案一、单项选择题1.C依据《2025年DIP深化运行实施方案》全覆盖要求，符合条件机构覆盖率不低于98%2.D国家统一DIP分组体系为手术操作组、非手术诊断组、操作组三大类，对应核心层级为综合医疗、手术操作、诊断相关三类3.A分值对应支付额度直接用标定分值乘以点值，128*62=7936元4.C结余留用的前置判定条件为编码合规、无重大违规，其余选项为参考指标5.D急诊留观不满24小时的诊疗病例不属于豁免范畴，仍需纳入常规结算6.BCMI是机构总有效分值除以有效结算出院数，反映机构诊疗病例总体难度7.A7天内同一诊断重复入院自动纳入分解住院疑点预警8.B纯中医治疗病组分值最高可上浮20%倾斜支持9.A点值核算唯一法定依据为年度DIP住院总预算除以校准后总有效分值10.B医疗服务价格调整导致病组费用波动超10%必须启动分值校准11.A低风险病组指无死亡风险的普通常见病种，是衡量诊疗行为合理性的核心指标12.C低风险死亡率异常升高第一优先级为回溯评审，排查违规行为13.BCR-DIP新生儿病例分值最高可上浮18%差异化支付14.B主诊断第一选择优先级是导致住院的主要原因、消耗最多医疗资源的最终确诊疾病15.B20万总有效分值除以1万总病例，CMI为216.A违规病例占比超3%取消当年度全部结余留用资格17.D日间手术病例按120%折算分值，鼓励机构开展日间手术18.B低权重病组超支最高可由医保分担30%，避免基层机构出现大额亏损19.C病组费用离散度超200%自动判定异常需人工调整20.B参保人住院现金占比不得超过22%，遏制不合理自费项目转嫁患者负担二、多项选择题1.ABDE门诊慢特病暂未纳入全国DIP核心分组目录2.ABD分组匹配核心维度为诊断、操作、并发症合并症，住院天数和参保类型不影响分组匹配结果3.ABCDE全部选项均属于明确的DIP违规行为4.ACDE医保基金结余超过15%不属于分值调整触发条件5.ABCE例外清单病例需单独结算，不计入常规总分值，也可按规则折算对应分值6.ABC全部拒绝低分值病例属于违规行为，不可取7.ABDE结余留用资金需纳入下一年度医保预算核算，不能完全脱离预算约束8.ABCEDIP付费不可能实现完全免费医疗，D选项表述错误9.ABCD家属联系电话不属于病案首页质控必填校验指标10.ABCD基层机构必须完成规范编码培训方可开展DIP结算11.ABCD患儿家属医保身份不属于CR-DIP分组依据12.ABCD职业信息填报错误不属于分组异常的常见填报错误13.ABCD报销比例环比下降3%不属于异常疑点数据14.ABCD罕见病病例仍需纳入常规机构绩效考核15.ABCDE所有选项均为年度清算必须完成的核心环节三、判断题1.√符合2025年除外病例管控规则2.×极高权重、低权重病组超支可由医保按规则分担部分3.√符合中医DIP分组最新要求4.√规律性特殊诊疗入院不属于分解住院范畴5.×点值是根据年度总分值核算确定，如果全辖区总分值上涨超过预算增速，点值会同比下降，机构总分值上涨也不一定对应支付额度上涨6.×发生医疗服务价格重大调整等特殊情况，可按规则mid-year进行一次点值校准7.√符合国家医保信息平台全国统一对接要求8.×低风险死亡率过高要回溯核查，并非直接一票否决，排除不可抗力特殊病例后可正常核算9.√符合日间手术DIP差异化支付规则10.√推诿重症属于明确欺诈骗保行为，可按规则扣除10%以内年度结算额度四、简答题1.2025版DIP分值动态调整核心流程共分为五步：第一步是启动触发，满足分值调整触发条件后，由医保经办机构向医保行政部门提交调整申请，获批后启动校准工作；第二步是基线提取，提取统筹区最近连续24个月全样本病例数据作为校准基线；第三步是分组校验，对原有分组体系进行逐一核查，剔除异常数据，优化不合理分组设置；第四步是分值测算，按照“病组平均费用/基准病种平均费用”的公式重新测算每一个病组的标定分值，同步组织临床专家、编码专家进行合理性论证；第五步是公示发布，调整后的全部分值目录向社会公示7个工作日无异议后，正式印发执行，并同步上报国家医保局备案。2.DIP病案首页编码质量管控核心要点包括：一是建立三级质控机制，临床医师作为第一责任人准确填报诊断和手术操作信息，编码员同步完成编码匹配校验，医保专员出院前完成最终核查；二是严格落实主诊断、主操作填报规则，主诊断必须选择本次住院治疗的核心疾病，主操作必须选择技术难度最高、消耗医疗资源最多的核心手术；三是规范并发症合并症填报，所有确诊且对本次诊疗过程产生影响的合并症均需如实填报，不得漏报瞒报；四是定期开展编码培训，每季度组织临床医师、编码员学习最新ICD-10、ICD-9编码规则和DIP分组逻辑；五是建立编码错误溯源追责机制，每季度抽检病案首页，对错误率超标的责任人落实对应院内绩效扣罚。3.DIP分组合理性偏差三级预警机制核心内容：第一级为蓝色一般预警，单病组内费用离散度超过200%、单机构某病组病例占比超过统筹区该病组总病例数20%，系统自动发出预警，由机构内部开展自查并提交整改说明；第二级为黄色黄牌预警，单机构连续2个季度病例结构偏差率超过8%，费用均值偏离统筹区同病组均值150%，由医保经办机构开展入院核查，督促机