脑淀粉样血管病规范化诊疗 课件

脑淀粉样血管病（CAA）规范化诊疗定义·诊断·影像·治疗·共识·前沿汇报人神经科教学组日期2026年08月课程内容导览01疾病认知基础定义、流行病学、发病机制与病理特征02诊断标准体系Boston标准演进、临床表现与影像学特征03影像与生物标志物SWI、PET-MRI、CSF及血浆标志物应用04治疗管理策略对症治疗、抗凝管理、CAA-ri处理与共识解读05前沿研究展望2025-2026年最新进展与未来方向疾病认知基础认识疾病，是规范诊疗的第一步系统掌握CAA的定义、流行病学、发病机制与病理特征系统掌握CAA的定义、流行病学、发病机制与病理特征01CAA定义与核心概念脑淀粉样血管病（CerebralAmyloidAngiopathy,CAA）是一类由β-淀粉样蛋白（Aβ）沉积于大脑皮质和软脑膜小血管壁所致的年龄相关脑小血管病病理本质Aβ沉积引发血管壁完整性破坏，病变主要累及皮质及软脑膜中小动脉、微动脉与毛细血管临床后果复发性脑叶出血年龄相关认知功能障碍步态障碍疾病分型散发性CAA（最常见）家族遗传性CAA医源性CAACAA-ri（炎症亚型，少见）CAA是老年人脑叶出血的首位病因，也是与阿尔茨海默病共病率最高的脑小血管病流行病学：年龄相关患病率5.3倍85岁以上人群患病率是65-74岁的50-60%痴呆人群CAA患病率>80%AD患者存在CAA病理证据CAA是一种增龄相关疾病，患病率随年龄增长急剧上升痴呆人群CAA患病率高达50%-60%，非痴呆人群为20%-40%；散发性CAA发病年龄晚，较少累及50岁及以下患者，无明显性别差异CAA相关脑出血占比趋势25.8%CAA归因脑出血比例持续攀升2020-2022年达峰值·EAN2026远瞻研究（n=1044）CAA归因脑出血比例变化趋势77.0%→69.4%高血压相关脑出血↓下降趋势7.1%→13.0%抗凝相关脑出血↑上升趋势DOAC相关脑出血中

30.6%

合并CAA，提示抗凝前CAA筛查的重要性发病机制：Aβ失衡为核心"Aβ产生与清除失衡是CAA致病核心机制，继发血管壁完整性破坏"遗传因素APOEε4等位基因CAA危险因素，出血风险提升3倍APOEε2等位基因与血肿扩大显著相关年龄因素Aβ清除能力下降小血管Aβ积累→血管壁破坏→脑小血管病变炎性反应炎症相关病理亚型炎性细胞浸润血管壁，常伴肉芽肿形成共病因素AD共享通路Aβ清除障碍+血脑屏障破坏，共病率高病理特征与分布特点染色特征光学表现刚果红染色偏振光下呈黄绿色双折光，又称嗜刚果红性血管病分布与伴随病变分布规律最常受累：枕叶、颞顶叶；罕受影响：丘脑、基底节、脑干、白质伴随病变微血管瘤形成、纤维素样坏死，血管平滑肌细胞（SMA）丢失集中于脑浅表段CAA-ri两种亚型亚型炎性细胞位置血管壁状态炎性CAA（ICAA）血管壁周围保持完整Aβ相关血管炎（AβrA）浸润血管壁全层伴肉芽肿形成CAA与AD的共病关系31.3%CAA病理检出率64.9%CAA患者合并AD55.7%AD患者合并CAA基于

483例

尸检研究的中国人群数据CAA主要亚型：Aβ40沉积部位：血管壁核心后果：血管破裂、出血AD主要亚型：Aβ42沉积部位：脑实质（老年斑）核心后果：神经退变、痴呆抗Aβ单克隆抗体治疗前，须识别CAA共病：出血和水肿等副作用风险显著增高→共同通路Aβ清除障碍+血脑屏障破坏诊断标准体系精准诊断，源于对标准的深刻理解从Boston1.0到2.0，掌握CAA诊断标准的演进与临床应用从Boston1.0到2.0，掌握CAA诊断标准的演进与临床应用02Boston标准演进：三版对比2.0版验证：与既往标准相比，新标准增加诊断敏感性且不降低特异性，尚需进一步临床验证从病理金标准到多模态影像标志物2001·Boston1.0首次建立CAA临床-影像学诊断框架以脑叶出血为核心，病理确诊为金标准2010·Boston1.5临床推荐应用版本纳入脑微出血和cSS作为影像学标志物进一步细化分级标准2022·Boston2.0最新标准临床症状扩展至TFNEs、cSAH和认知障碍/痴呆•新增2项脑白质影像标志物：半卵圆中心重度血管周围间隙、多发点状脑白质高信号•明确小脑病灶不计入脑叶也不计入脑深部灶很可能CAA：Boston2.0标准很可能CAA为Boston2.0最高临床诊断等级01年龄与临床年龄≥50岁自发性脑出血、TFNEs、cSAH认知障碍/痴呆02影像学核心T2*MRI显示至少2个严格局限于脑叶的出血灶或1个出血灶+1个脑白质特征半卵圆中心重度血管周围间隙或多发点状脑白质高信号03排除深部出血T2*MRI上无任何脑深部出血或微出血灶基底节、丘脑、内囊、脑干04排除其他病因排除脑外伤、脑梗死出血转化动静脉畸形、瘤卒中中枢神经系统血管炎等小脑病灶处理：小脑病灶不计入脑叶病灶也不计入脑深部病灶，允许存在但不参与诊断可能CAA与病理确诊标准可能CAA（Boston2.0）临床诊断年龄要求≥50

岁影像学要求T2*MRI显示至少

1个

严格局限于脑叶出血灶，或1个脑白质特征排除条件无深部出血灶，排除其他病因病理支持很可能CAA病理支持临床基础临床表现同很可能CAA，血肿抽吸或皮层活检组织病理证实淀粉样变程度一定程度排除条件排除其他疾病确诊CAA金标准确诊基础全脑尸检证实淀粉样变程度重度排除条件排除其他疾病脑叶出血：典型临床表现后脑叶高发70%CAA相关脑出血发生于枕叶、顶叶等后循环区域，与淀粉样蛋白在枕叶血管沉积密度最高相关多灶性出血影像学常见同期或异期多发脑叶出血灶，反映全脑小血管广泛受累，是区别于高血压性脑出血的重要特征蛛网膜下腔扩展40%病例出血可破入邻近蛛网膜下腔，形成"凸面蛛血"特征，与柔脑膜血管淀粉样变性直接相关年龄相关复发7%-8%首次出血后年复发率，高龄（>75岁）、APOEε4携带者风险增加2-3倍CAA占比上升19.8%→25.8%CAA归因脑出血比例从2014-2016年升至2020-2022年TFNEs与淀粉样发作14%TFNEs在CAA中发生率特征性表现反复、短暂（通常<30分钟）、刻板发作；从手指向上肢近端蔓延的播散性感觉异常最具特征cSS预警价值约30%cSS患者出现局灶性癫痫，铁离子沉积致神经元超兴奋性是核心病理基础TFNEs与其他神经科急症的鉴别要点TFNEs鉴别诊断鉴别要点TFNEsTIA偏头痛先兆癫痫发作持续时间2-10分钟数分钟-1小时5-60分钟1-2分钟传播模式感觉播散性蔓延突发固定视觉→感觉强直-阵挛影像学cSS/微出血梗死/DWI高信号正常可能正常鉴别诊断要点鉴别要点CAA高血压性脑出血CNS血管炎AVM/瘤卒中出血部位严格脑叶（后部为主）基底节/丘脑/脑干多灶性单发/病灶区微出血分布脑叶皮质-皮质下深部+脑叶混合多灶性病灶周围深部出血无有可有可有年龄特征>50岁，增龄相关中老年，高血压史各年龄段各年龄段关键影像SWI示cSS/脑叶微出血深部微出血+腔梗MRI增强+血管造影血管流空+增强核心排除条件：无深部（基底节、丘脑、内囊、脑干）出血或微出血灶，是CAA诊断的必备前提小脑病灶允许存在，但不计入诊断标准——既不算脑叶，也不算深部影像与生物标志物技术赋能，让隐匿的病变无处遁形掌握SWI、PET-MRI、CSF及血浆标志物等诊断工具的应用掌握SWI、PET-MRI、CSF及血浆标志物等诊断工具的应用03SWI序列：微出血检出利器95%微出血检出灵敏度

<5mm病灶1.5个/年微出血年增长率

SWI量化监测35%未来5年脑出血风险

负荷≥6个调整抗凝成像原理与特征磁敏感率差异对含铁血黄素沉积具有极高对比度T2*GRE优势显著优于常规序列典型表现皮层-皮层下区低信号"黑洞"，后部脑叶优势模式临床诊断价值脑叶局限严格局限于脑叶，排除深部微出血动态负荷监测系列扫描指导抗凝决策调整诊断工具CAA诊断中最重要的影像学工具cSS分级系统与预警价值局灶型cSS：1-2个脑沟年风险：1%-2%年脑出血风险约1%-2%微出血共存：少量通常与少量微出血共存策略：定期影像学随访定期影像学随访为主要策略弥漫型cSS：≥3个脑沟年复发率：高达10%年脑出血复发率高达10%预测因子：独立预测因子未来脑叶出血的独立预测因子干预指标：预防性干预关键指标预防性干预的关键指标抗凝策略：需积极评估调整需积极评估抗凝策略调整cSS分级是CAA出血风险分层的核心影像学指标PET-MRI融合与Aβ成像局限性：设备昂贵、可及性有限，目前主要用于研究及疑难病例PET-MRI融合技术为CAA提供活体分子影像学证据，突破MRI仅显示出血性标志物的局限¹¹C-PiBPET联合7TMRI皮层SUVR>1.5

时，诊断准确率提升至

94%94%准确率Aβ示踪剂应用¹⁸F-Florbetapir等实现淀粉样蛋白可视化，颞顶叶沉积呈

后部优势分布PET-MRI融合优势PET提供

分子信息，7TMRI提供

超高分辨率结构信息，双模态精准定位与定量为非出血型CAA提供活体分子影像学证据，弥补MRI仅显示出血性标志物的不足CSF生物标志物诊断价值89%特异度CSFAβ42/40比值临界值<0.6，与PET-CTPiB摄取率高度一致，适用于无法获取MRI的疑似病例Aβ40/42水平降低CAA患者脑脊液中显著降低，反映Aβ在血管壁沉积导致可溶性Aβ减少血管壁沉积可溶性Aβ减少临床诊断关键指标血清NfL升高神经轴索损伤标志物，与疾病严重程度和进展相关轴索损伤严重程度相关临床诊断关键指标核心应用场景MRI禁忌患者微出血阴性但临床高度怀疑CAA与AD鉴别诊断临床诊断关键指标局限性：腰椎穿刺为有创操作，患者接受度有限；各项研究结论尚不完全一致，诊断截断值有待标准化血浆GFAP与新型标志物血浆标志物组合有望实现CAA早期筛查

与

动态监测，减少对MRI和腰穿的依赖GFAP：无创筛查核心工具0.82AUC血浆GFAP>280pg/ml提示血脑屏障破坏，急性脑叶出血CAA病因鉴别SEMA3G/HTRA1血管表达新靶点2025年3月

HumanBrain

研究：SEMA3G和HTRA1在CAA血管中高表达，具潜在诊断价值6种核心蛋白2025年蛋白质组学研究筛选出

6种

核心血浆蛋白标志物组合，开辟CAA无创诊断新方向APOE基因：Boston2.03倍风险提升ε4携带者脑叶出血风险提升，基因检测纳入参考体系助力精准分层未来方向血浆标志物动态监测有望

替代

部分MRI随访与腰椎穿刺，推动诊疗模式革新，减少有创检查依赖诊断工具整合与路径推荐分层递进，精准定位——从影像筛查到病理确诊的完整诊断路径第一层基础影像筛查首选T2*GRE/SWI序列检出脑叶微出血和cSS判断要点是否存在严格脑叶出血灶排除深部出血第二层临床-影像综合判断应用Boston2.0标准分级（很可能/可能CAA）必要条件年龄

≥50岁脑叶出血灶排除深部出血排除其他病因第三层生物标志物补充疑难病例CSFAβ42/40比值

<0.6特异性

89%血浆GFAP>280pg/mlAUC0.82PET-PiBSUVR>1.5准确率

94%第四层病理确诊（金标准）脑活检/尸检刚果红染色阳性改良Vonsattel分级≥2级治疗管理策略权衡风险，个体化决策是治疗的精髓基于2025共识与指南，掌握CAA规范化治疗与全程管理基于2025共识与指南，掌握CAA规范化治疗与全程管理04治疗总则与对症管理目前尚无针对CAA的疾病修饰治疗，以对症支持与预防复发为核心策略脑出血急性期管理按自发性脑出血指南处理，涵盖血压管理、颅内压控制及并发症防治；CAA患者再出血风险高，外科干预需谨慎评估认知障碍管理无特异性治疗，参考血管性认知障碍策略，重点控制血管危险因素TFNEs处理以对症治疗为主，需与TIA、癫痫鉴别，避免不必要的抗血小板/抗凝治疗；弥漫型cSS患者警惕出血转化抗Aβ免疫治疗警告2025共识明确不建议使用抗Aβ免疫治疗（如单克隆抗体），出血和水肿等严重副作用风险显著增高抗凝管理：出血与血栓权衡7.1%抗凝相关脑出血2014-2016年

基线13.0%抗凝相关脑出血2020-2022年

↑83%P=0.0281.6%DOAC相关脑出血2014-2016年

基线8.8%DOAC相关脑出血2020-2022年

↑450%出血高风险：建议避免抗凝弥漫型cSS（≥3脑沟）年出血风险

10%微出血负荷≥6个5年出血风险

35%近期脑叶出血史中风险：个体化评估局灶型cSS（1-2脑沟）年出血风险

1-2%微出血2-5个综合评估血栓风险CHA₂DS₂-VASc评分替代策略左心耳封堵术房颤患者严格血压控制目标

<130/80mmHg避免长期使用抗血小板药物出血风险分层模型APOEε4纯合子+弥漫型cSS+收缩压>160mmHg的组合风险最高，需最积极干预22.3%高危组合年出血率APOEε4/ε4+弥漫cSS+收缩压>160mmHg各危险因素年出血率对比CAA-ri诊治要点治疗后影像学白质高信号可显著消退可治疗的CAA少见类型——早期识别是关键临床特征快速进展认知减退、头痛、行为改变、癫痫发作；局灶性神经功能障碍MRI表现T2/FLAIR单发或多发片状/融合白质高信号治疗策略急性期甲泼尼龙

1g/d×3-5天

冲击维持期口服泼尼松缓慢减量，疗程

6-12个月重症/难治加用环磷酰胺或利妥昔单抗炎性CAA（ICAA）炎性细胞位于血管壁周围，血管壁保持完整Aβ相关血管炎（AβrA）炎性细胞浸润全层，伴肉芽肿形成2025ICAAA/WSO指南要点0102030405诊断预测SWI为微出血/cSS检测首选微出血负荷≥6个为高风险阈值弥漫型cSS为高风险阈值抗栓与介入CAA合并房颤个体化权衡抗凝弥漫型cSS建议避免抗凝考虑左心耳封堵危险因素控制血压目标<130/80mmHg避免长期抗血小板他汀需谨慎评估CAA表现治疗脑出血急性期按卒中指南CAA-ri推荐免疫抑制TFNEs对症处理综合管理认知障碍管理康复治疗多学科协作中国诊治共识2023版推荐中华医学会神经病学分会发布，刊于《中华神经科杂志》2024年57卷10期，采用GRADE分级系统，回答14个临床问题诊断推荐推荐临床使用Boston1.5版标准2.0版有待验证SWI序列为微出血检测首选Grade:1B抗栓治疗CAA相关脑叶出血后应避免长期抗血小板治疗合并房颤需个体化评估抗凝Grade:2C血压管理严格控制血压，目标<130/80mmHg以降低脑出血复发风险Grade:1ACAA-ri治疗糖皮质激素作为一线治疗重症患者可考虑环磷酰胺Grade:2C早期识别和及时诊断对预防抗栓相关脑出血至关重要；开始抗Aβ免疫治疗前，必须评估CAA共病风险血压控制与临床实践趋势60%脑出血前存在血压控制问题时间段未控制高血压比例2014-2016年67.3%2017-2019年63.0%2020-2022年62.2%血压管理是CAA患者可干预的最重要危险因素，严格血压控制可降低脑出血复发风险目标推荐控制目标<130/80mmHg优选药物ACEI/ARB类前沿研究展望探索未知，引领CAA诊疗的未来方向了解Aβ三维空间沉积模式、新型生物标志物等前沿进展了解Aβ三维空间沉积模式、新型生物标志物等前沿进展05Aβ三维空间沉积模式突破2026年ScienceAdvances：组织透明化+光片荧光显微镜首次实现CAA患者脑血管Aβ沉积高分辨率三维成像，突破传统二维切片局限三维成像CAA连续延伸模式从软脑膜动脉向皮质深部连续延伸D0段（最表浅皮质段）沉积率达

99.5%D1段起急剧降至约一半SMA丢失血管平滑肌丢失主要位于脑浅表段分布模式与Aβ沉积的解剖连续性高度一致枕叶优势枕叶Aβ阳性血管单位比例高于额叶与CAA脑叶出血后部优势分布一