慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指南解读 课件

肾脏内科慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指南解读基于KDIGO及中国CKD-MBD诊治指南汇报日期2026年8月内容导览01疾病总览定义、流行病学与病理生理机制02诊断评估生化监测、骨评估与血管钙化诊断03综合治疗高磷血症、SHPT与骨质疏松管理04前沿展望2024-2026指南更新与未来方向01疾病总览认识疾病本质，是精准干预的起点CKD-MBD是CKD患者的系统性并发症，患病率高、危害大，需从定义、流行病学到病理生理建立完整认知CKD-MBD是CKD患者的系统性并发症，患病率高、危害大，需从定义、流行病学到病理生理建立完整认知CKD-MBD定义与核心临床表现CKD-MBD是由慢性肾脏病引起的矿物质与骨代谢异常综合征，涵盖生化紊乱、骨骼病变与血管钙化三个维度，需全面评估而非仅关注单一指标生化指标紊乱钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常生化紊乱骨骼病变异常骨转化、骨矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常骨异常血管软组织钙化血管或其他软组织钙化血管钙化三项临床表现可单独或同时存在，共同构成CKD-MBD的疾病谱流行病学：患病率高且随肾功能恶化递增CKD3期以上患者中，CKD-MBD患病率可高达50%以上；随病情进展，几乎全部患者均受累5%-10%全球患病率CKD人群占比20%-30%中国患病率老年人群更为常见~100%进展趋势终末期患者几乎全并发早期晚期早诊断、早治疗对改善患者长期预后和生存质量具有重要意义病理生理：钙磷-FGF23-维生素D轴紊乱CKD-MBD的核心病理生理机制围绕一条关键通路展开肾功能下降→磷潴留肾脏对磷清除减少，磷潴留增加→高磷→FGF23升高骨细胞分泌FGF23代偿性升高，促进尿磷排泄→FGF23↑→维D↓抑制肾脏1α-羟化酶，活性维生素D合成减少→维D缺乏→低钙血症肠道钙吸收减少，低钙血症→低钙高磷→SHPT刺激甲状旁腺，继发性甲旁亢（SHPT）最终形成

低钙-高FGF23-低钙

的恶性循环，驱动骨代谢异常与血管钙化肾性骨营养不良：TMV三维分类体系肾性骨营养不良特指与

CKD

相关的骨病理改变传统分型纤维性骨炎（高转运型）骨软化症（低转运型）无动力性骨病混合性骨病TMV精准分类系统维度核心评估内容T

骨转换骨吸收与骨形成速率M

骨矿化类骨质矿化程度V

骨容量单位体积骨组织量TMV分类以小梁骨为主要评估部位，已被纳入新版肾病专著作为肾性骨病的

标准分型依据FGF23与心血管风险：骨病与心脏的同一通路FGF23是独立于传统骨密度之外的心血管死亡预测因子，更是CKD-MBD骨-心共病的核心通路量化风险30%FGF23每升高

1倍心血管风险增加约

30%量化风险2–3倍CKD-MBD患者骨折风险较普通人群增加

2至3倍骨细胞受损机制尿毒症微环境与

PTH信号传导障碍共同导致骨细胞功能受损肾病患者骨的破坏与心脏的损伤，是同一通路上的两个结果——CKD-MBD管理必须兼顾骨骼与心血管双重保护02诊断评估精准诊断，是综合达标的前提从生化指标监测到骨活检评估，构建CKD-MBD的分层诊断体系从生化指标监测到骨活检评估，构建CKD-MBD的分层诊断体系生化指标监测：从CKD3a期开始筛查成人CKD患者从G3a期开始系统监测以下核心指标血清钙钙磷代谢平衡基础指标血清磷高磷血症防控核心靶点iPTHSHPT早期识别与评估ALP骨转换状态重要参考血清25(OH)D评估维生素D储备建议同步检测监测频率依据指标异常程度及CKD进展速度动态调整早期筛查可在骨病变和血管钙化发生前启动干预，把握治疗窗口各期CKD生化指标监测频率推荐肾功能下降时监测频率逐步加密，G5/G5D期需最密集监测以指导治疗调整KDIGO指南中国指南各期CKD生化指标监测频率推荐CKD分期血清钙、磷、ALPiPTH备注G3a～G3b每6～12个月根据基线和进展决定建议检测25(OH)DG4每3～6个月每6～12个月如iPTH升高可增加频率G5和G5D每1～3个月每3～6个月ALP每6～12个月检测基于KDIGO及中国指南推荐骨活检：诊断金标准与临床指征骨活检是诊断CKD-MBD的金标准，可精确判断骨转换、矿化与骨容量状态；但由于临床操作困难，对于CKD3～5期患者不要求常规进行建议行骨活检的五种情况不明原因的骨折持续性骨痛不明原因的高钙血症或低磷血症可能的铝中毒使用双膦酸盐治疗前精准分型要求组织形态计量学与免疫组织化学检测实现精准分型PTH与骨密度：两项常用指标的诊断局限PTH检测的六大核心缺陷存在大量无活性或干扰性PTH片段尿毒症环境下发生氨甲酰化、氧化等翻译后修饰骨组织对PTH产生抵抗不同检测试剂盒结果差异大间歇性与持续性PTH暴露作用不同与真实骨转换状态相关性差骨密度（DXA）的局限对于CKD3～5期患者骨密度不能预测骨折风险骨密度不能预测肾性骨营养不良的类型PTH正常≠骨正常——长期依赖单一指标极易造成误诊误治新标志物：FGF-23与骨代谢指标的价值除传统钙、磷、PTH外，新的血清标志物正在被临床重视FGF-23在CKD-MBD发病机制中起核心作用水平升高与心血管疾病、肾脏疾病进展等不良结局相关检测血清FGF-23有助于评估病情和预后骨代谢标志物标志物临床意义骨钙素反映骨形成活性P1NP（I型前胶原氨基端前肽）骨形成标志TRACP-5b（抗酒石酸酸性磷酸酶5b）骨吸收标志碱性磷酸酶评估骨病严重程度血清25(OH)D应常规检测，维持水平≥50nmol/L血管钙化评估：CKD-MBD的第三维度血管钙化是CKD-MBD第三项核心临床表现，显著增加心血管死亡率侧位腹部X线片评估腹主动脉钙化超声心动图评估心脏瓣膜钙化脉搏波速度（PWV）评估动脉僵硬度血管钙化评估应纳入CKD-MBD常规诊断流程，与生化指标和骨评估共同构成完整诊断体系03综合治疗综合达标，是改善预后的关键围绕降磷、控钙、抑PTH三大核心，实现CKD-MBD的个体化综合管理围绕降磷、控钙、抑PTH三大核心，实现CKD-MBD的个体化综合管理治疗总原则：综合达标优于单指标管理CKD-MBD治疗通过饮食调整、血液净化优化与药物干预，使血钙、血磷、血PTH三者维持在目标范围2017KDIGO指南及2019中国指南均强调：基于血清磷、钙及PTH综合评估，避免过分关注或放大单一指标——力求综合达标，是改善远期预后的关键优先保证血钙、血磷在正常范围三者统筹兼顾，不可偏废达标项数↑患者死亡风险↓中国管理现状：三项综合达标率不足15%我国CKD-MBD患者总体控制水平仍不理想，三项核心指标同时达标者寥寥14.4%三项同时达标24.3%血磷单项达标7.5%综合达标数据来源：2022年四川7053例/DOPPS中国1186例中国血透患者平均血磷水平高于其他国家，CKD-MBD管理任重道远高磷血症管理：饮食控制与食物选择CKD3～5期及5D期患者血磷超标时，优先限制饮食磷摄入，推荐800至1000mg/d推荐策略低磷/蛋白比选择磷/蛋白质比值低的食物优先天然蛋白优先天然植物蛋白与动物蛋白限制清单避免坚果（花生、腰果、核桃）、动物内脏、蛋黄、火腿、骨头汤、蘑菇、木耳限制含磷酸盐添加剂的加工食品、可乐及软性饮料过度限磷可能导致蛋白质摄入不足，须在保证营养的前提下控制磷摄入透析方案调整：增加磷清除的可行路径透析方案调整是降磷治疗的基础环节，但单独依赖透析往往不足以实现血磷达标透析液钙浓度建议使用钙离子浓度为1.25至1.50mmol/L的透析液透析强度优化可考虑增加透析频率或延长透析时间来增加血磷清除联合治疗必要性常规透析方式和时间通常无法充分去除磷，近90%透析患者需要联合磷结合剂治疗腹膜透析患者同样适用钙离子浓度1.25mmol/L的透析液磷结合剂（一）：含钙与非含钙制剂的抉择含钙磷结合剂代表药物碳酸钙、醋酸钙核心优势价格便宜，临床使用广泛主要风险增加钙负荷，可能导致高钙血症，加重血管钙化非含钙磷结合剂代表药物碳酸司维拉姆、盐酸司维拉姆核心优势不增加血钙，可延缓冠脉和主动脉钙化进展，改善骨形成与骨小梁结构优先选择场景高钙血症、血管钙化、持续低PTH、低动力性骨病含钙制剂使用时应控制每日钙摄入总量，警惕高钙血症风险磷结合剂（二）：含铁制剂与全新机制药物含铁磷结合剂与替那帕诺：从补铁降磷到全新机制，开启CKD-MBD管理新篇章含铁磷结合剂代表药物羟基氧化蔗糖铁（Velphoro）、柠檬酸铁钠（Auryxia）核心机制三价铁在胃肠道与磷酸根形成难溶FePO₄临床优势降磷效力与司维拉姆相当，兼具补铁效应，同步纠正肾性贫血替那帕诺（Tenapanor）全新机制减少肠道细胞旁途径磷酸盐吸收联合用药可与磷结合剂联合协同降磷1.17mg/dL较安慰剂多降血清磷44.6%患者血磷降至<5.5mg/dLSHPT管理（一）：活性维生素D的合理应用活性维生素D是SHPT治疗的基础手段，CKD时内源性合成不足需外源性补充应用原则01个体化调量根据血钙、血磷水平调整剂量02先纠高磷使用前须纠正高磷血症，避免钙磷乘积升高和转移性钙化03定期监测治疗期间监测血钙、血磷和iPTH水平注意：活性维生素D可能增加肠道钙磷吸收，使用时需严格控制血钙和血磷在目标范围内，避免高钙血症风险。SHPT管理（二）：新一代拟钙剂的突破依特卡肽（Etelcalcetide）静脉注射每周三次显著降低iPTH水平核心疗效指标新一代拟钙剂机制明确依伏卡塞（Evocalcet）口服制剂生物利用度更高胃肠道不良反应更少耐受性改善新一代拟钙剂机制明确新一代拟钙剂正推动SHPT管理向更精准和个体化的方向发展骨质疏松防治：CKD患者的抗骨松策略CKD-MBD患者骨质疏松治疗需基于肾功能水平个体化选择，常规补钙壮骨方案可能加重血管钙化双膦酸盐适用条件适用于eGFR≥35ml/min/1.73m²且确诊骨质疏松骨密度获益增加腰椎和髋部骨密度，降低椎体骨折风险肾损调整eGFR<30时需谨慎评估并调整剂量地舒单抗（Denosumab）代谢优势不经过肾脏代谢，肾功能损害患者可用使用前提使用前须纠正低钙并补充活性维生素D68%椎体骨折降低40%髋部骨折降低8%至18%重度CKD患者严重低钙血症发生率SGLT2i骨保护：跨界药物的新发现SGLT2i正在从降糖药转变为CKD治疗的基石药物三重机制间接骨保护改善磷代谢降低

FGF23

水平，纠正磷酸盐代谢紊乱延缓肾进展减缓肾功能下降，间接减轻CKD-MBD病理进展心血管获益心衰风险降幅可达

38%，减少心血管事件负荷临床意义优先人群合并糖尿病+CKD患者优先考虑SGLT2i指南升级KDIGO2024推荐级别升至

1A级启动标准无论是否合并糖尿病，蛋白尿即启动血管钙化预防：贯穿治疗始终的红线血管钙化是CKD-MBD患者心血管死亡的首要死因之一，预防必须贯穿治疗全程控磷达标严格控制血磷在目标范围避免高磷血症驱动钙盐沉积稳钙防过维持正常血钙水平避免含钙磷结合剂过度使用导致正钙平衡合理用药合理使用活性维生素D避免过度抑制PTH致低动力性骨病优选方案已存在血管钙化者优先选择非含钙磷结合剂综合治疗的核心目标不仅是生化指标达标，更是预防血管钙化、降低心血管死亡风险04前沿展望循证更新，引领临床实践升级新药物、新靶点、新理念正在重塑CKD-MBD的管理格局新药物、新靶点、新理念正在重塑CKD-MBD的管理格局KDIGO2024-2026指南更新：CKD管理大变革时隔12年首次重大修订，CKD评估与管理进入新纪元2024年核心更新01SGLT2抑制剂升至1A级适用eGFR≥20ml/min/1.73m²02诊断新增"持续血尿"作为肾损伤标志03推荐eGFRcr-cys肌酐+胱抑素C提高GFR评估准确性2026年3月连发两版更新糖尿病与CKD指南GLP-1RA纳入心肾共保护方案AKI/AKD指南完善早期识别与肾脏风险分层标准引入"心肾代谢综合征"整合管理理念，强调多学科协同心肾共治2026版中国CKD指南：CKD-MBD管理全面升级2026年6月，中国CKD筛查、诊断及治疗临床实践指南发布，CKD-MBD管理迎来系统性升级替那帕诺全新磷吸收抑制剂，首次纳入，可与磷结合剂联合协同降磷依特卡肽与依伏卡塞新一代拟钙剂获重点推荐，SHPT达标率更高血磷控制目标CKD3～5期患者，血磷降至接近正常范围治疗策略转型从单一降磷转向钙、磷、iPTH综合管理新药物与新策略的纳入，标志着CKD-MBD管理正迈向