KDIGO 慢性肾脏病评估与管理临床实践指南解读 课件

临床实践指南KDIGO2024慢性肾脏病评估与管理临床实践指南解读时隔12年重磅更新，面向临床医生的系统解读汇报人临床培训讲师日期2026年8月内容导览01指南概览更新背景、整体框架与核心变革02诊断革新CKD定义、诊断标准与病因评估更新03评估升级GFR评估、蛋白尿检测与风险预测04治疗转型以心肾结局为中心的治疗策略05药物管理新增药品管理与药物监管要点06综合管理生活方式、并发症与最佳护理模式指南概览12年一遇的里程碑更新，重塑CKD诊疗格局从2012到2024，CKD管理理念的全面进化从2012到2024，CKD管理理念的全面进化01全球CKD疾病负担与更新背景1.2亿中国CKD患者38%糖尿病肾病占比10.8%中国患病率6.8%医疗支出占比全球/亚洲/中国CKD患病率对比亚洲患者绝对数量居全球首位CKD已成为全球重大公共卫生挑战，中国患者基数庞大12年更新历程与核心驱动因素12年循证积累，五大驱动催生里程碑更新2012首部指南2012-2022研究积累治疗理念心肾保护技术革新精准评估2024.3.13新版发布2012：首部KDIGOCKD指南发布确立CGA分期系统与危险分层框架2012-2022：重磅研究相继公布DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY、CREDENCE等提供硬终点循证依据治疗理念转变SGLT2抑制剂展现心肾双重保护，推动向"心肾结局中心"转变技术革新基因诊断、胱抑素C检测普及、POCT进步，为精准评估提供工具支撑2024.3.13：KDIGO新版指南发布中国CKD患病率10.8%，临床需求迫切2024版指南整体框架与章节对比28项推荐总数3项延续核心章节2项新增章节2012版vs2024版

核心对比维度2012版2024版药品管理—药品管理与药物监管

新增章节血压目标常规方案目标

<120mmHg生病日规则—生病日规则

新增多学科协作单一模式多学科团队协作、患者中心护理儿童过渡—儿童至成人过渡管理指南制定方法与证据基础证据整合截至2024年8月，为药物治疗推荐提供高级别循证支持全球首部聚焦"精准分层-病因靶向-终身照护"的综合性CKD指南国际协作KDIGO主导，联合15个国家肾内科、心血管内科、内分泌科等多学科专家共同制定领衔主编加拿大不列颠哥伦比亚大学AdeeraLevin教授与英国东肯特医院大学PaulStevens教授共同主持多元参与肾病学家、全科医生及CKD患者代表共同参与，兼顾临床实践与患者需求127项随机对照试验96组Meta分析90409名纳入患者总数13项SGLT2i专项RCT诊断革新更早发现，更准判断从定义延续到诊断工具全面升级从定义延续到诊断工具全面升级02CKD定义延续与诊断标准更新核心定义延续，诊断标准三大升级：更早识别、更全标志、更主动干预2012版延续CKD定义肾脏结构或功能异常，持续超3个月，且对健康造成影响诊断阈值eGFR<60ml/min/1.73m²

作为CKD诊断临界值老年患者沿用上述阈值，低于此值不良结局相对风险持续升高2024版新增持续血尿纳入肾损伤标志物（2012版无此条目）联合检测强调尿白蛋白测量+GFR评估联合检测CKD风险人群早期启动治疗首次出现eGFR降低或ACR升高时即干预，无需等待慢性化确认重复检测偶然异常后须重复检测以确认CKD存在CGA分类系统与危险分层体系无论eGFR分期如何，UACR≥30mg/g的人群即需开始或维持治疗病因（Cause）区分原发性肾小球疾病、继发性肾病及遗传性肾病，IgA肾病为最常见原发性类型GFR分期（G1-G5）G1≥90|G260-89|G3a45-59|G3b30-44|G415-29|G5<15ml/min/1.73m²白蛋白尿分期（A1-A3）A1<30|A230-300|A3>300mg/gCKD危险分层矩阵eGFR\ACRA1（<30）A2（30-300）A3（>300）G1（≥90）低风险中风险高风险G2（60-89）低风险中风险高风险G3a（45-59）中风险高风险极高风险G3b（30-44）高风险极高风险极高风险G4（15-29）极高风险极高风险极高风险G5（<15）极高风险极高风险极高风险新增病因诊断工具：基因检测与肾活检临床背景个人/家族史社会环境因素药物与体格检查实验室检测影像学遗传和病理诊断辅助检查按需选择：自身免疫抗体、血清蛋白电泳、感染筛查等；区分原发性/继发性/遗传性肾病，为精准干预提供依据从临床推断到分子确诊，病因诊断进入精准时代基因检测2024版新增基因诊断确定CKD病因的推荐技术发展使更多CKD得以确诊病因拓展遗传性肾病识别，实现病因特异性管理肾活检推荐等级

2D：临床适当时进行，安全可接受评估病因、指导治疗决策的核心手段肾小球疾病不典型表现需活检全面评估，无禁忌症时积极推荐慢性化评估方法的更新要点不能仅凭单次eGFR和ACR异常就假设慢性化回顾记录过去GFR测量或估计记录尿液检查白蛋白尿/蛋白尿测量及尿显微镜检查影像学肾体积缩小、皮质厚度减少病理学纤维化、萎缩等肾脏病理表现病史已知导致或促成CKD的疾病重复测量3个月内及以后重复测量"早干预"理念—等待慢性化确认可能延误最佳治疗时机急性鉴别单次异常也可能是急性肾损伤或急性肾病的结果，需注意鉴别早期干预首次发现GFR降低或ACR升高时即应开始CKD治疗评估升级精准评估，分层管理GFR估算、蛋白尿检测与风险预测的全面革新GFR估算、蛋白尿检测与风险预测的全面革新03GFR评估方法革新：eGFRcr-cys推荐常规筛查：eGFRcr推荐

1.1.2.1（1B

级）CKD风险成年人首选基于肌酐的eGFRcr取消种族校正同一地理区域统一使用同一方程，消除既往种族偏差精准决策：eGFRcr-cys推荐

1.2.2.1（1C

级）eGFRcr不准确且GFR影响临床决策时启用特殊场景身体成分差异大、高炎症状态、需关键临床决策时，建议外源性标志物清除率测定推荐

1.2.4.1（1D

级）：使用经过验证的GFR估计方程，而非仅依赖单一血清过滤标记物蛋白尿检测规范与影响因素的更新ACR为蛋白尿检测首选方法，成人按优先级排序特殊人群与替代路径成人测定总蛋白尿采用

PCR

或自动/手动总蛋白试剂条儿童CKD初筛首选尿蛋白/肌酐比值（UPCR）ACR优先级1自动试剂条优先级2手动试剂条优先级3影响结果判读的两大因素样本与生理干扰血尿、经期、运动、感染→ACR/PCR假性升高尿肌酐浓度变异女性、低体重者→尿肌酐排泄低；AKI、低蛋白质摄入→尿肌酐排泄降低上述情况均可导致ACR和PCR假性升高，建议要求确认试验以准确判读新增POCT即时检测推荐POCT核心优势方便便捷无需将样本运送至中心实验室处理最少分析过程简单需求最低样本需求最低，可立即获得结果准确性提升技术革新后准确性显著提升适用场景基层医疗机构社区筛查资源有限地区门诊快速评估推荐1.4.1在实验室条件有限或具备即时检测设备时，推荐使用POCT检测肌酐和尿白蛋白，以促进临床路径POCT应用有助于提高CKD筛查覆盖率，尤其在高危人群中实现早发现、早干预；与中心实验室检测结果存在差异时，建议进行确认试验以确保诊断准确性CKD风险预测与监测频率更新风险评估与监测新增工具推荐支持使用经外部验证的预测模型进行风险评估0102高风险人群特征与核心风险数据>5eGFR快速下降ml/min/1.73m²/年>1000高水平蛋白尿UACRmg/g—合并心血管疾病ESRD风险增加

13.61倍40%2年内eGFR下降率进展为ESRD风险增加超4倍UACR1000mg/g患者UACR<30mg/g患者标准监测要求成人CKD患者每年至少1次评估白蛋白尿与GFR儿童CKD患者每年至少1次评估白蛋白尿/蛋白尿与GFR强化监测触发条件检测结果将影响治疗决策时CKD进展风险较高个体需更频繁评估VS重新评估触发条件超出上述阈值的eGFR变化需警惕合并急性肾损伤或其他可逆因素，重新评估应结合临床症状、药物使用史、容量状态等综合判断2024版指南新增三种需要重新评估的触发条件，帮助临床医生及时调整管理策略eGFR变化>20%超出预期变异性，提示肾功能可能发生显著改变血流动力学治疗后eGFR降低>30%启动RASi或SGLT2i后超出预期变异性，需评估是否为药物相关血流动力学效应ACR增加一倍超过实验室检测变异性，提示蛋白尿显著恶化启动RASi或SGLT2i后eGFR轻度下降（通常<30%）多为血流动力学效应，不代表肾损伤加重，不应轻易停药治疗转型从指标管理到心肾双护以心肾结局为中心的综合治疗策略以心肾结局为中心的综合治疗策略04管理理念重大转型：从指标管理到心肾结局从单一危险因素管理，到以心肾结局为中心的综合治疗CVD是CKD患者死亡首要原因，超越终末期肾病生活方式改变血压控制血糖管理心脏保护肾脏保护管理疾病共同危险因素使用心肾多重获益药物（如SGLT2i）以患者为中心：提高生活质量，维持身体机能、工作能力与社交能力SGLT2i跻身一线：三大核心研究数据对比SGLT2i首次升至1A级推荐，写入指南治疗路径一线位置，无论何种病因导致的CKD患者都应接受SGLT2i治疗适用人群T2DM合并CKD，eGFR≥20ml/min/1.73m²CKD合并心衰，或eGFR≥20且UACR≥200mg/g的成人全程管理可持续使用至透析或肾移植阶段三大核心研究：肾病进展风险降低历史上首次将肾脏保护药写入指南核心推荐，激素和免疫抑制剂不再是延缓肾病的唯一选择DAPA-CKD研究：奠定SGLT2i一线地位的里程碑全球多中心III期临床|21个国家·386个中心·4304例CKD患者|eGFR25-75ml/min/1.73m²，UACR200-5000mg/g39%肾功能恶化/死亡风险降低

HR0.6131%全因死亡风险降低

生存获益6.6年延缓进展至终末期肾病

肾脏保护30%UACR降低

蛋白尿改善适用人群扩展无论是否合并糖尿病，达格列净均可显著降低UACR安全性确认两组不良事件与严重不良事件发生率总体相似；非糖尿病患者未增加低血糖风险达格列净为广泛CKD患者提供显著心肾保护与生存获益，且安全性良好RASi与联合治疗策略RASi与SGLT2i并列一线，共同构成CKD治疗基石方案治疗策略要点01一线基石：RASi+SGLT2i02蛋白尿控制不佳加用ns-MRA03GLP-1RA正式纳入心肾共保护方案04SGLT2i+GLP-1RA成为黄金搭档0550岁以上建议联用他汀类药物治疗路径与个体化原则生活方式改变为起始综合管控血压、血糖、心肾保护个体化调整依据eGFR、蛋白尿水平、合并症及耐受性制定方案治疗全程需个体化调整，依据eGFR、蛋白尿水平、合并症及耐受性制定方案血压控制目标下调：从130到120mmHg120mmHg收缩压目标KDIGO2024版10mmHg血压管理核心要点降低尿蛋白与延缓肾功能衰退更严格血压管理显著降低尿蛋白、延缓肾功能衰退、保护心脏虚弱患者需个体化调整警惕体位性低血压，需个体化调整目标血压管理为综合治疗基础与药物、生活方式干预协同收缩压目标对比其他药物推荐与治疗布局从"单药序贯"转向"多靶点联合"，SGLT2i+RASi+GLP-1RA+他汀方案正在形成GLP-1受体激动剂2026年3月KDIGO公共评议版正式纳入eGFR≥20推荐用于合并糖尿病的CKD患者心肾共保护具有心肾共保护作用ns-MRA（非甾体盐皮质激素受体拮抗剂）联合基础用药在RASi和SGLT2i基础上加用蛋白尿控制不佳针对蛋白尿仍控制不佳的患者进一步降低蛋白尿进一步降低蛋白尿他汀类药物50岁以上CKD患者推荐联用CVD危险因素基于CKD是CVD重要危险因素心血管一级预防用于心血管一级预防各药物启动时机需结合eGFR水平、蛋白尿程度、合并症和患者意愿综合决策；治疗应贯穿CKD全程，药物方案随肾功能进展动态调整药物管理用药安全，全程守护新增药品管理与药物监管的核心要点新增药品管理与药物监管的核心要点05新增药品管理章节概述临床药师牵头，显著降低用药错误与不良事件风险首次单列药品管理章节，填补12年指南空白2012版无独立药品管理内容2024版首次单列药品管理与药物监管章节生病日规则特殊状况下的用药调整策略特殊状况剂量调整与肾毒性规避肾功能不全时药物管理肾功能结构化审查与药师参与每次就诊评估必要性与安全性药师参与VS生病日规则与药物暂停策略立即暂停脱水时即刻停用上述药物动态监测观察尿量变化，复查肾功能逐步恢复容量恢复、进食正常后循序渐进重启患者须知明确知晓生病日规则，识别脱水征兆，掌握暂停时机并及时就医医生强化每次随访主动重申，确保患者及家属掌握正确应对方法该规则已被多项研究证实可显著降低CKD患者住院期间AKI发生率暂停三类药物急性疾病导致脱水（剧烈呕吐、腹泻、发热伴摄入减少）时立即暂停药物类别代表药物RAS抑制剂ACEI/ARBSGLT2抑制剂达格列净、恩格列净等利尿剂袢利尿剂、噻嗪类药物监测与安全指标主动监测，预防为先—药物安全是CKD治疗的底线保障RASi与SGLT2i监测RASi启动后1-2周复查血钾、血肌酐；eGFR下降<30%且稳定可继续，超阈值需评估SGLT2i监测eGFR变化、血容量状态、酮症酸中毒风险，糖尿病者尤需警惕利尿剂与他汀监测利尿剂监测血容量、血压、电解质（血钾/血钠），防过度利尿致肾前性损伤他汀类定期复查肝功能，关注肌痛等不良反应肾毒性规避与用药重整规避清单避免长期使用NSAIDs、特定抗生素、造影剂等，必要时预防重整机制建立药物清单，每次就诊由药师或医生审核方案合理性临床药师主导的药物管理药师五大核心职责药物重整与审核系统梳理用药清单，识别潜在问题剂量调整建议基于eGFR动态调整经肾排泄药物剂量相互作用评估预判多重用药中的配伍风险患者用药教育解释作用、用法与不良反应，提升依从性不良反应监测全程追踪，及时预警毒性反应关键实践价值减少药物相关问题，用药错误率显著降低避免药物蓄积毒性—根据eGFR变化动态调整经肾排泄药物全流程协作管理—与肾内科、心血管、内分泌、营养师紧密配合综合管理全程管理，多科协作生活方式干预、并发症管理与最佳护理模式06生活方式干预：饮食管理更新从"限制"到"优选"：植物性饮食优先，超加工食品限控核心指标0.8g/kg/d蛋白质摄入量推荐等级2C<2克/日限钠目标减少加工食品0.3-0.4g/kg/d极低蛋白饮食+基础氨基酸或酮酸类似物肾衰风险成人·严密监测方向与人群饮食总体方向健康多样化，植物性食物高于动物性食物，减少超加工食品植物性饮食获益减少心脏代谢危险因素（高血压、CVD、糖尿病、肥胖），减缓CKD进展特殊人群警示儿童、虚弱老人、肌肉减少症患者不应过度限制蛋白质个体化评估肾脏营养师据患者需求、CKD严重度及合并症，评估钠、磷、钾、蛋白质摄入量运动处方与体重管理150分钟/周中等强度体育运动推荐等级1D戒烟为基本要求，吸烟会加重肾脏负担并增加CVD风险运动强度分级有氧运动抗阻运动二者兼有个体化调整要素患者年龄与种族背景合并症情况资源可及性特殊人群指引儿童患者每天≥60分钟，达到WHO建议运动水平肥胖患者减肥至最佳体重指数跌倒高风险患者降低运动强度，个体化类型选择避免久坐不动，即使是轻度活动也有益于健康并发症综合管理七大并发症协同管理，降低CKD全因风险心血管与代谢并发症血压管理目标收缩压

<120mmHg，首选

RASi，个