按病种分值付费（DIP）特例单议线上评审规范编制说明

江苏省标准化协会团体标准

《按病种分值付费（DIP）特例单议线上评审规范》（征求意见稿）

编制说明标准起草组二〇二六年一月一、目的意义按病种分值付费（DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。近年来，国家持续推进DIP支付方式改革。2020年起，医保局相继出台《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）、《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号）、《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障管理经办规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）、《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《国家医疗保障局办公室关于印发〈按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）〉的通知》（医保办发〔2025〕2号）等系列政策，通过建立科学付费机制，促进医疗机构提升医疗服务质量，引导医疗卫生资源合理配置，推进医保基金平稳高效运行。特例单议是针对医疗诊治过程中，临床上出现的少部分（5‰以内）住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DIP标准支付的例外病例，由专家针对性地单独商议赋予病例分值的处理方式。特例单议是深化医保支付方式改革、破解疑难重症诊疗瓶颈的核心抓手。构建多级专家协同评审、跨部门数据联动筛查的创新特例单议模式，能实现医保基金精准补偿与诊疗行为规范“双轮驱动”，并以公开反馈、案例教学推动医疗机构能力提升。传统的特例单议工作模式存在显著弊端：医疗机构需从海量单据中人工筛选病例申报，经医保中心初审后，还需组织专家开展集中现场复审。该模式存在环节冗杂、周期漫长、成本高昂等问题，不仅加重医疗机构和医保中心的工作负担，专家评审效率也受到制约。市级统筹实施后，县区执行成本进一步增加。特别是在疫情防控期间，线下评审工作被迫停滞，严重影响了医保结算清算进度。近年来，淮安精准把脉医保结算清算的堵点、难点、痛点，创新搭建医保中心、医疗机构便捷高效的沟通反馈平台，变“事后现场评议协商”为“实时线上信息交互”，实现医保中心与医疗机构结算全流程“线上直通”，促进医保结算清算的协同高效。特别是特例单议全流程线上评审模式，通过全流程数字化改造，实现三大突破：一是优化了流程，取消实地纸质病案抽调、专家现场集中评审等环节，降低病历流转风险；二是节约了成本，免除场地租赁、差旅往返等费用，解决专家时间协调难题；三是提升了效能，系统自动留痕确保评审可追溯，不需要医疗机构携带病历至现场，免除了病历出院的麻烦和风险，突破时空限制。线上评审全程无纸质材料、无费用开支、不耽搁时间，大幅提升了办事效率，还规避了主观影响，全程系统留痕、可追溯，方便调阅和使用。总结特例单议工作经验，制定《按病种分值付费（DIP）特例单议线上评审规范》，从评审范围、评审材料、评审周期、评审专家库、评审流程、结果运用等方面作出要求，既能使审核标准更加规范、审核方式更加公平、审核过程更加顺畅，又能提高评审效率、加快医保结算清算进度，进一步促进医保基金合理高效使用。二、任务来源2024年11月29日，淮安市市场监督管理局发布《关于下达2024年度第二批淮安市地方标准项目计划的通知》（淮市监标〔2024〕69号），本标准获批立项，立项编号为1号，立项名称为《按病种分值付费（DIP）特例单议线上评审规范》。2025年7月，江苏省市场监督管理局根据国家标准委对于地方标准管理要求，发布了《关于取消设区市本行政区域的地方标准制定权的通知》（苏市监标〔2025〕119号），淮安市地方标准制定工作暂停。经与有关方商定后，向江苏省标准化协会申报团体标准。2025年12月15日，江苏省标准化协会发布《关于批准〈低空航空器导航基础设施应用规范〉等5项团体标准立项的公告》（苏标协函〔2025〕37号）本标准获批立项，立项编号为4号，立项名称为《按病种分值付费（DIP）特例单议线上评审规范》，本项目由淮安市社会医疗保险基金管理中心提出，江苏省标准化协会归口并组织实施，起草单位为淮安市社会医疗保险基金管理中心、淮安市医疗保障局。三、编制过程预研阶段（2023.9~2024.10）2023年9月，淮安市医保局启动DIP特例单议线上评审规范的预研工作，成立项目组，开展相关调研和资料收集工作。项目组对淮安市DIP特例单议线上评审的现状进行深入分析，梳理现有服务流程和存在的问题，同时借鉴其他地区的先进经验和做法，为标准制定提供实践基础。以国家和省有关DIP特例单议的政策文件、法律法规为指导，结合淮安市实际情况，制定标准草案框架，并申报制定淮安市地方标准。起草阶段（2024.11~2025.2）淮安市社会医疗保险基金管理中心成立标准起草小组，明确责任分工，制定起草工作方案。起草小组广泛调研，走访淮安市各级医保经办机构、定点医疗机构等，了解各方对DIP特例单议线上评审的需求和意见建议。在调研基础上，结合国家和省相关政策要求，对标准草案框架进行细化和完善，形成标准征求意见稿初稿。征求意见阶段（2025.3~2026.1）起草组通过多种方式向标准相关方征求意见：召开征求意见会议：邀请淮阴区医保中心、清江浦区社会医疗保险基金管理中心、淮安区社会医疗保险基金管理中心、淮安市第一人民医院、淮安市第二人民医院、淮安市第五人民医院等单位等相关部门，以及医保专家、参保人员代表等参加研讨会议，对标准进行论证和修改。发函征求意见：面向淮安市医疗保障局相关业务科室、医保经办机构、定点医药机构等，征求对标准的修改意见建议。在淮安市市场监督管理局门户网站向社会公开征求意见。在全国团体标准信息平台网站向社会公开征求意见。最终标准起草组共征集了*家单位意见，收到*家单位*条意见建议，其中采纳*条，部分采纳*条，不采纳*条。意见汇总处理情况详见《征求意见汇总处理表》。起草组根据收集到的意见对标准进一步修改完善。审查阶段2026年*月，起草组按照团体标准研制相关要求修改完善标准内容，形成标准送审稿，报江苏省标准化协会审查。主要技术内容及技术指标确定的依据（一）标准编制原则1.规范性原则：依据GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的要求，对标准内容进行规范性阐述，确保标准的格式和语言符合标准化文件的要求。2.适用性原则：充分考虑淮安市DIP特例单议线上评审的实际情况，结合不同医保经办机构、定点医药机构特例单议的需求，制定具有可操作性和适用性的标准条款。3.协调性原则：在标准结构、条款和要求等方面，与国家和省相关法律法规、政策文件以及现有标准相协调，保证标准的系统性和一致性。4.前瞻性原则：在满足当前DIP特例单议线上评审需求的基础上，适当考虑未来发展趋势和政策变化，使标准具有一定的先进性和引导性。（二）主要内容的确定依据本文件分为10章。范围本文件规定了按病种分值付费（DIP）特例单议线上评审的评审范围、评审材料、评审周期、评审专家库、评审流程及要求、结果运用等。本文件适用于特例单议线上评审工作。规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。术语和定义对按病种分值付费、特例单议给出了定义。将“按病种分值付费”定义为“医疗保障部门依据辖区内各定点医疗机构的总分值和区域医保基金总额预算，结合病种分值、每分值费用、系数、考核结果等综合指标，确定各个定点医疗机构的年度实际医保结算金额，对各定点医疗机构进行支付的付费方式”。确定依据主要为《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。将“特例单议”定义为“在实际医疗诊治过程中，临床上出现的少部分（5‰以内）住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DIP标准支付的例外病例，采用专家针对性地单独商议赋予病例分值的处理方式”。确定依据主要为《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》《国家医疗保障局办公室关于印发〈按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）〉的通知》。基本要求规定了对特例单议全流程进行线上评审，多方参与的评价与争议处理机制，医保、医疗、医药改革协同高效，统一的工作原则和审核流程。确定依据主要为《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》及特例单议线上评审实际。评审范围规定了纳入特例单议的病例范围：联合治疗、指标变化极端、重症及多学科、创新医疗技术、罕见病、费用超过病种组合支付标准一定比例等。确定依据主要为《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》《国家医疗保障局办公室关于印发〈按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）〉的通知》及特例单议线上评审实际。评审材料规定了特例单议的评审材料：出入院记录或死亡记录、麻醉记录、各项检查报告单，病案首页、病程记录，化验单、输血单、医嘱单，特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用记录，收费明细清单等。确定依据主要为特例单议线上评审实际。评审周期规定了医疗机构上传清单、DIP系统特例单议模块筛选、医疗机构上报、经办机构开展初审与推送，医疗机构反馈和材料上传、专家完成评审确认、单据梳理补漏的时限要求。确定依据主要为《国家医疗保障局办公室关于印发〈按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）〉的通知》及特例单议线上评审实际。评审专家库规定了建立和维护特例单议评审专家库、专家库成员选择、专家库成员资质条件的具体要求。确定依据主要为特例单议线上评审实际。评审流程及要求规定了特例单议评审流程，并对病例推送、病案资料接收、专家分配、专家评审、复核反馈等步骤作出具体要求。确定依据主要为特例单议线上评审实际。结果运用规定了特例单议结果应用于病例的费用结算、经办机构应定期对特例单议数据进行统计分析作出了具体要求。确定依据主要为《国家医疗保障局办公室关于印发〈按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）〉的通知》及特例单议线上评审实际。参考文献给出了本标准起草时参考的政策文件。五、重大分歧意见的处理过程和依据无重大分歧意见。六、与相关法律法规和标准的关系本标准符合国家法律法规及强制性标准的规定，与现行有关的国家标准、行业标准相关规定相协调。标准内容符合《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》《国家医疗保障局办公室关于印发〈按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）〉的通知》等文件的要求。七、推广实施建议由江苏省标准化协会、淮安市医疗保障局牵头，联合相关起草单位，多渠道（如政府网站、