2026病历书写基本规范培训试题及答案

2026病历书写基本规范培训试题及答案一、单项选择题（每题仅有一个最佳选项。共20题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.30答案：C2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.48答案：C3.下列哪项不属于首次病程记录必须包含的内容？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家属意见答案：D4.对病危患者，病程记录应根据病情变化随时书写，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A5.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C6.下列人员中，无权修改电子病历的是（）。A.病历书写者本人B.上级医师C.科室主任D.信息技术管理员答案：D7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.12D.24答案：B8.患者入院不足24小时出院的，应书写（）。A.24小时内入出院记录B.出院记录C.死亡记录D.转科记录答案：A9.下列医学术语中，书写规范的是（）。A.心慌B.拉肚子C.咳嗽D.流脓答案：C10.关于“主诉”的书写要求，错误的是（）。A.应简明扼要，一般不超过20个字B.能导出第一诊断C.原则上使用诊断名称D.主要症状或体征及持续时间答案：C11.“既往史”中不包括的内容是（）。A.传染病史B.手术外伤史C.过敏史D.个人婚育史答案：D12.患者对青霉素过敏，应在病历的（）部分重点突出记录。A.主诉B.现病史C.既往史D.体格检查答案：C13.修改纸质病历时，应使用（）色墨水笔，并在修改处签名并注明修改日期。A.红B.蓝黑或碳素C.蓝D.任意答案：B14.下列哪项是“现病史”的核心内容？A.患者的一般情况B.疾病发生、发展、演变和诊治的全过程C.既往的健康状况D.家族遗传病史答案：B15.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C16.关于“体格检查”，书写顺序正确的是（）。A.按照视、触、叩、听的顺序B.生命体征、一般情况、头颈、胸、腹、脊柱四肢、神经系统等C.先写阳性体征，再写阴性体征D.可只记录与诊断相关的体征答案：B17.日常病程记录由（）书写。A.必须是主治医师B.必须是主任医师C.经治医师或值班医师D.实习医师答案：C18.出院记录中，出院医嘱不应包括（）。A.出院带药的名称、剂量、用法、疗程B.出院后注意事项C.建议复诊的时间及科室D.详细的病理生理机制分析答案：D19.关于“知情同意书”，下列说法正确的是（）。A.必须由患者本人签署B.患者无行为能力时，可由任何家属签署C.紧急情况下，为抢救生命可先实施操作后补签D.医务人员代签即可答案：C20.电子病历锁定后，如需修改，应遵循（）。A.直接修改B.采用留痕修改，保留原记录和修改痕迹C.删除原记录，重新书写D.由信息科后台修改答案：B二、多项选择题（每题有两个或两个以上正确选项，多选、少选、错选均不得分。共10题，每题2分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应遵循以下哪些基本原则？（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和医学术语C.可以涂改，但需注明D.因抢救急危患者未能及时书写时，可在事后任何时间补记E.上级医师有审查、修改下级医师病历的责任答案：A,B,E2.完整的入院记录通常包括以下哪些部分？（）A.患者一般情况、主诉、现病史B.既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史C.体格检查、专科情况D.实验室及器械检查结果E.初步诊断、书写医师签名答案：A,B,C,D,E3.下列哪些情况属于“特殊情况下的知情同意”？（）A.患者为完全民事行为能力人，神志清楚，自行签署B.患者为未成年人，由其法定代理人签署C.患者因病无法签字时，由其授权的人员签署D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.患者拒绝签字时，医务人员可代为签字答案：B,C,D4.关于“医嘱”的书写，下列哪些说法是正确的？（）A.每项医嘱应只包含一个内容B.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写C.医嘱不得涂改，需取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱E.长期备用医嘱（PRN）有效时间在24小时以上答案：A,B,D,E5.下列哪些内容必须在“抢救记录”中详细记录？（）A.病情变化情况B.抢救时间及措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务D.患者家属的情绪状态E.抢救结果（如成功、死亡等）答案：A,B,C,E6.下列哪些属于病历书写中常见的缺陷？（）A.主诉与现病史不符B.现病史描述过于简单，缺乏必要的鉴别诊断资料C.体格检查记录不全面，遗漏重要阳性或阴性体征D.诊断依据不充分E.上级医师查房记录流于形式，缺乏分析指导意见答案：A,B,C,D,E7.关于“会诊记录”，以下描述正确的是？（）A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.会诊记录应另页书写C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成D.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场E.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名答案：A,B,C,D,E8.下列哪些是“出院记录”中“诊疗经过”部分应包含的内容？（）A.入院情况B.入院诊断C.住院期间病情演变及诊治情况D.出院时情况（症状、体征、辅助检查结果）E.出院诊断答案：A,B,C,D9.电子病历系统必须设置医务人员审查、修改的权限和时限，其目的是为了保证电子病历的（）。A.可读性B.真实性C.完整性D.安全性E.不可篡改性答案：B,C,D10.关于“死亡病例讨论记录”，以下说法正确的是？（）A.应在患者死亡一周内完成B.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持C.记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名D.讨论意见重点是对诊断、治疗、死亡原因的分析及经验教训总结E.所有死亡病例都必须进行讨论答案：A,B,C,D,E三、填空题（请在横线上填写正确的内容。共15空，每空1分）1.病历书写应当使用中文和通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用________划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.“主诉”是促使患者就诊的________（或体征）及________。答案：主要症状；持续时间4.“现病史”中，患者本次疾病相关的有意义的________病史及________病史应详细记录。答案：阴性；鉴别诊断5.日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少________天记录一次病程记录。答案：36.对病重患者，至少________天记录一次病程记录。答案：27.术前小结是指在患者手术前，由________对患者病情所作的总结。答案：经治医师8.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应由________书写。答案：麻醉医师9.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血前，需进行________检测。答案：感染性疾病（或输血前九项等具体项目，核心是相关检测）10.住院病案首页应当使用________规定的疾病和手术操作分类与代码。答案：卫生部（或国家卫生行政部门）11.医嘱分为________医嘱和________医嘱。答案：长期；临时12.手术安全核查记录需有________医师、________医师和________三方核对、确认并签字。答案：手术；麻醉；巡回护士13.患者住院期间，因病情需要转科时，由________科室医师书写转科记录。答案：转出14.出院记录中的“出院情况”应包括患者出院时的________、________、________及________。答案：症状；体征；辅助检查结果；治疗结果（或转归）（顺序可调整，内容需涵盖）15.医疗机构应当建立病历质量________管理制度，对病历书写质量进行常态化监控与管理。答案：全程监控（或定期检查）四、简答题（共5题，每题6分）1.简述“现病史”书写的主要内容与顺序。答案：现病史应围绕主诉进行书写，主要内容与顺序包括：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（3）伴随症状：记录与主要症状相关的伴随症状及其特点。（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。以及与鉴别诊断相关的阴性资料。2.简述“日常病程记录”应记录哪些内容。答案：日常病程记录应记录以下内容：（1）患者当前的主诉、症状、体征、情绪、心理状态及睡眠、饮食等一般情况。（2）对病情和诊疗过程的分析，包括对原诊断的修改或新诊断的确定及其依据。（3）重要的实验室及器械检查结果的分析、判断及其处理意见。（4）所采取的诊疗措施及理由，更改医嘱的原因。（5）向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是诊疗风险、替代方案等。（6）上级医师查房意见、会诊意见的执行情况。（7）其他需要记录的情况。3.简述“知情同意书”签署的基本规则。答案：知情同意书签署的基本规则包括：（1）主体合法：原则上应由患者本人签署。患者为完全民事行为能力人且意识清楚时，必须本人签署。（2）代理签署：患者不具备完全民事行为能力（如未成年人、精神障碍患者）时，由其法定代理人签署；患者因病无法签字时，可授权其近亲属或其他关系人签署，并需提供授权委托书。（3）紧急例外：为抢救患者生命，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字批准实施医疗措施。（4）拒绝签字：患者或代理人明确拒绝签署时，医务人员应在病程记录中如实、详细记录告知内容、拒绝理由，并由告知医师和患者或代理人签名。4.简述电子病历修改的规范要求。答案：电子病历的修改必须遵循以下规范要求：（1）权限控制：电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。（2）留痕管理：电子病历的修改必须采用留痕管理，系统应当记录修改人员、修改时间、修改内容以及修改原因。任何修改不得掩盖或删除原始记录信息，确保修改痕迹可追溯。（3）锁定机制：归档后的电子病历（如出院病历）原则上不得修改。特殊情况下确需修改的，需经医疗机构指定的部门或人员审核同意，并在严格监控下进行留痕修改。5.简述“死亡记录”的主要内容。答案：死亡记录的主要内容包括：（1）患者一般情况、入院日期、死亡日期及时间（具体到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）。（2）死亡原因：直接导致患者死亡的疾病或并发症的诊断。（3）死亡诊断：包括患者死亡的主要诊断和所有其他诊断。（4）记录医师签名。五、案例分析题/病案改错题（共2题，每题15分）1.病例摘要：患者张某，男，65岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气短5天”入院。以下是一段现病史记录，请找出其中至少5处不符合《病历书写基本规范》的地方并改正。“患者20年前开始出现咳嗽、咳痰，冬天重，曾诊断‘老慢支’。5天前受凉后咳痰增多，为黄脓痰，不好咳出，并感觉气短，上楼时明显。自己吃了点‘头孢’和‘甘草片’，效果不咋地。发病以来，精神、吃饭还行，睡觉一般，大小便正常，体重没明显变化。”答案：错误1：“老慢支”为不规范简称，应改为“慢性支气管炎”。错误2：“不好咳出”为口语化描述，应改为“咳痰困难”或“痰液粘稠不易咳出”。错误3：“自己吃了点‘头孢’和‘甘草片’”描述不专业、不准确。“头孢”是类别，应尽可能明确具体药物名称（如头孢克肟）或至少写明“口服头孢类抗生素”；“甘草片”应写通用名“复方甘草片”。错误4：“效果不咋地”为口语化、不客观描述，应改为“症状无明显缓解”或“效果不佳”。错误5：缺乏重要的阴性症状描述。对于“慢性支气管炎急性加重”的患者，现病史中应询问并记录有无发热、胸痛、咯血、下肢浮肿等伴随症状，即使没有也应记录“无发热、无胸痛、无咯血”等，以资鉴别。（注：答出任意5点并正确改正即可）2.情景分析：患者李某，女，42岁，因“发现右侧乳腺肿块1周”入院，初步诊断为“右侧乳腺肿物待查：乳腺癌？”。经治医师王医生计划为其安排“右侧乳腺肿块穿刺活检术”。请根据《病历书写基本规范》关于知情同意和特殊检查/治疗记录的要求，详细阐述王医生在此过程中需要完成哪些关键的文书工作？这些文书应包含哪些核心内容？答案：在此过程中，王医生需要完成以下关键文书工作：（1）术前讨论记录（如需）或术前