压疮风险评估护理常规

压疮风险评估护理常规一、总则（一）目的规范。为系统化评估患者压疮风险，预防压疮发生，提高护理质量，特制定本常规。本常规适用于各级医疗机构对住院患者及门诊长期卧床患者的压疮风险评估与管理。（二）适用范围。本常规适用于所有参与患者护理工作的医护人员，包括医师、护士、护理员及康复师等。涵盖内科、外科、老年科、重症监护室等所有临床科室。二、风险评估（一）评估时机。新入院患者应在24小时内完成首次评估；长期卧床患者每周评估一次；病情变化时即时评估；使用辅助器具或体位改变时重新评估。（二）评估工具。采用Braden量表进行评估，总分13-23分，分值越低风险越高。具体评分标准如下：1.感觉0-4分：完全丧失（0分）至正常（4分）2.潮湿0-3分：持续潮湿（0分）至完全干燥（3分）3.移动0-4分：完全受限（0分）至自由移动（4分）4.营养0-6分：严重营养不良（0分）至营养充足（6分）5.活动力0-4分：完全卧床（0分）至行走自如（4分）6.潜在刺激0-3分：无（0分）至频繁刺激（3分）总分≤12分视为高风险，需立即制定预防措施。三、高风险患者管理（一）措施分级。高风险患者需实施三级防护措施：1.一级防护：普通患者使用气垫床，保持皮肤清洁干燥。2.二级防护：高风险患者使用减压床垫，每2小时翻身一次。3.三级防护：极高风险患者使用防压疮敷料，24小时专人监护。（二）翻身制度。制定标准化翻身计划：1.卧床患者每2小时翻身一次，使用减压枕保护骨突部位。2.使用翻身时钟记录表，由两名护士交叉核对。3.术后患者根据手术部位调整翻身间隔，骨科患者不超过1小时。四、皮肤护理（一）清洁标准。每日清洁受压部位，使用温水+中性清洁剂，避免用力擦洗：1.清洁顺序：骶尾部→足跟→臀部→肩胛部。2.清洁后用柔软毛巾拍干，禁止使用酒精或消毒液。（二）干燥措施。保持皮肤干燥的量化指标：1.湿度监测：使用皮肤湿度仪检测，湿度＞30%需立即处理。2.擦湿垫更换：保持床单清洁，湿损＞5cm×5cm立即更换。3.水分吸收测试：使用透明敷料贴监测，每周评估一次。五、营养支持（一）评估标准。营养不良风险评分标准：1.BMI＜18.5或近期体重下降＞5%。2.血清白蛋白＜35g/L。3.食欲不振持续＞3天。（二）干预措施：1.严重营养不良患者需转科会诊，制定肠内营养方案。2.轻中度患者增加蛋白质摄入，每日＞1.2g/kg体重。3.使用营养筛查工具（NRS2002）动态监测，每周评估。六、并发症处理（一）早期识别。压疮分期标准：1.I期：皮肤完整，红斑不褪色，压之不褪色。2.II期：表皮破损，真皮部分缺失，有血清渗出。3.III期：全层皮肤组织缺失，可见脂肪组织，无筋膜暴露。4.IV期：全层组织缺失，可见骨骼肌或肌腱，创面有感染。（二）处置流程：1.I期压疮：使用水胶体敷料，每日观察。2.II期压疮：使用泡沫敷料，保持创面干燥。3.III期以上：需专科会诊，清创后使用生物敷料。七、培训与监督（一）培训要求。新入职护士必须完成以下培训：1.压疮风险评估操作考核，合格率需达95%。2.肌肉骨骼解剖学培训，重点掌握骨突部位。3.敷料选择与使用规范，每月考核一次。（二）质量控制：1.护理部每周抽查10份评估记录，不合格率＞5%需全院通报。2.患者满意度调查中压疮相关投诉率＜3%。3.使用PDCA循环持续改进，每季度分析1例压疮案例。八、附则本常规自发布