中医病历书写规范

中医病历书写规范一、病历书写的基本原则中医病历书写，首重“客观、真实、准确、完整、及时、规范”十二字箴言。此非空洞口号，实乃临床实践之圭臬。*客观真实：所见所闻所问所切，皆如实记录，不掺主观臆断，不饰虚假信息。患者的主诉、病史、症状、体征，均应源于患者或其家属的真实陈述与医者的客观观察。*准确完整：遣词造句务求精准，避免模棱两可之语。病史采集要全面，四诊信息要详尽，不可遗漏关键环节。对疾病的发生、发展、演变过程，以及诊疗措施的反应，均应清晰记录。*及时规范：病历应在规定时间内完成，住院病历、门诊病历均有其时限要求。书写格式、术语运用、签名盖章等，需严格遵循相关规定，做到条理清晰，项目齐全。二、中医病历的基本结构与内容中医病历的结构，需兼顾中医特色与现代医疗文书要求。通常包括以下几个主要部分：（一）一般项目患者姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯或现住址、入院日期（或就诊日期）、记录日期、病史陈述者及其可靠性。此部分为病历之“脸面”，信息务求准确无误，为后续诊疗提供基本背景。（二）四诊资料此为中医病历之核心，是辨证论治的基石。1.主诉：患者就诊时最主要的痛苦或最明显的症状、体征及其持续时间。要求简明扼要，高度概括，一般不超过20字。如“咳嗽咳痰三月，加重伴胸闷一周”。2.现病史：围绕主诉，详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及现在情况。应包括发病时间、原因或诱因、主要症状的特点（部位、性质、程度、出现时间、持续时间、缓解或加剧因素）、伴随症状、诊治经过（何时何地就诊，作过何种检查，诊断为何病何证，用过何种方药、剂量、用法、疗效如何，有无不良反应）、目前症状（结合“十问歌”内容，系统记录）。3.既往史：平素健康状况，曾患何种疾病（尤其是与本病相关的疾病），预防接种史，手术、外伤史，输血史，过敏史（药物、食物及其它物品）。4.个人史：出生地及长期居住地，生活习惯（饮食偏嗜、烟酒茶癖好等），职业及工作条件，有无粉尘、毒物接触史，婚姻生育史（女性患者需记录月经、带下、胎产史，包括初潮年龄、周期、经期、经量、经色、经质、有无痛经，末次月经日期，带下量色质气味，妊娠胎产次数等）。5.家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史。（望、闻、问、切）*望诊：*全身望诊：神（有神、无神、假神）、色（面色、肤色，如青、赤、黄、白、黑及其兼色的荣枯）、形（形体胖瘦、强弱、体型特点）、态（姿态、动作、体位）。*局部望诊：头面、五官、颈项、躯体、四肢、皮肤、毛发、指（趾）甲。重点观察与疾病相关的部位，如咽喉、舌苔等。*舌诊：舌质（颜色、形态、动态）、舌苔（颜色、厚薄、干湿、腐腻、有无剥脱等），必要时注明舌体是否偏歪、有无齿痕、裂纹、瘀斑瘀点等。*小儿指纹：对三岁以下小儿，需观察指纹的浮沉、色泽、形态、部位。*闻诊：*听声音：语声（强弱、清浊、有无嘶哑、狂言、谵语、郑声、独语、错语），呼吸（气息粗细、快慢、有无喘促、哮鸣、短气、少气），咳嗽（咳声强弱、清浊、有无痰声），呕吐（声势、有无酸腐气味），呃逆、嗳气、太息等。*嗅气味：病室气味、患者口气、分泌物（痰、涕、汗、二便、经带、恶露等）的气味。*问诊：已于“现病史”中涵盖，此处强调系统性与细致性，遵循“十问歌”的精神，但需结合病情灵活掌握，避免机械罗列。*切诊：*脉诊：寸关尺三部九候，脉象的浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、洪、细、濡、弱、紧、缓、弦、扎、牢、动、促、结、代等二十八脉或更多具体脉象的特征，需准确描述。*按诊：按胸胁、脘腹、腰背、四肢等部位，了解其寒热、软硬、压痛、痞块、肿胀等情况。（三）病情分析1.病位病性分析：根据四诊资料，运用中医理论进行分析，判断疾病的病因、病位（脏腑、经络、气血津液等）、病性（寒热、虚实、阴阳盛衰等）、病机转化及发展趋势。2.诊断：*中医诊断：包括病名诊断和证型诊断。病名应规范，如“咳嗽病”、“胃脘痛病”等；证型应明确，如“风热犯肺证”、“脾胃虚寒证”等。若有多个诊断，应按主次顺序排列。*西医诊断：如有条件或必要，可列出西医诊断，作为参考。（四）治法与方药1.治法：根据辨证结果确立的治疗法则，如解表、清热、温里、补虚、泻实、理气、活血、化痰、祛湿等。治法应与证型相对应。2.方药：*处方：中药处方应写明药名、剂量（g为单位，一般不省略）、炮制（如未注明则为常用炮制规格）、用法（如先煎、后下、包煎、烊化、冲服等）。处方应君臣佐使分明，配伍严谨。*煎服法：写明每日一剂，水煎几次，共取药液多少毫升，分几次温服，饭前或饭后服，以及有无特殊要求（如热服、冷服、空腹服等）。*医嘱：包括饮食宜忌、生活调摄、精神调护等。（五）病程记录根据病情需要及时记录。首次病程记录应在患者入院后及时完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。日常病程记录应记录患者的病情变化、症状体征的改变、舌脉变化、各项检查结果分析、治疗方案的调整、方药的加减变化及理由、上级医师查房意见、患者及家属的反映等。（六）医嘱包括长期医嘱（如中药汤剂每日一剂，水煎服；针灸治疗每日一次等）和临时医嘱（如血常规、尿常规、肝功能、B超等检查，或临时对症处理措施）。（七）其它如辅助检查结果（实验室检查、影像学检查、心电图等）、护理记录、出院小结（入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院时情况、出院医嘱——包括带药、用法、注意事项、复诊时间等）、转科记录、死亡记录等，根据实际情况书写。（八）签名病历书写完毕后，医师需在指定位置签名，并注明日期。实习医师、进修医师书写的病历，需经上级医师审阅、修改并签名。三、书写要求与注意事项*文字工整，字迹清晰：不得潦草涂改，如需修改，应在错字上划双横线，然后在其上方或旁边书写正确文字，并注明修改日期，修改人签名。*术语规范，文理通顺：使用规范的中医术语，避免口语化、方言化。语句通顺，逻辑严谨。*内容精炼，重点突出：避免不必要的重复和冗余，围绕疾病本质和诊疗关键进行记录。*及时完成，不得拖延：门诊病历应当时完成，住院病历应在规定时间内完成。*尊重隐私，注意保密：不得泄露患者的个人隐私信息。*与时俱进，兼收并蓄：在坚持中医特色的同时，也应客观记录必要的现代医学检查与诊断，以利于全面把握病情。结语中医病历书写是一门艺术，更是一门学问。它不仅是